Este documento resume la epidemiología, clasificación, biomarcadores y técnicas de reemplazo renal para el fracaso renal agudo. Describe las escalas RIFLE y AKIN para clasificar la gravedad del fracaso renal y discute las ventajas de las técnicas de reemplazo renal continuas sobre las discontinuas. Finalmente, resume las guías KDIGO de 2012 sobre indicaciones, dosis y modalidades de tratamiento con reemplazo renal.

1. ACTUALIZACIÓN EN
FRACASO RENAL AGUDO Y
TECNICAS DE REEMPLAZO RENAL
Cristina Martín Dal Gesso
MIR Medicina Intensiva

2. EPIDEMIOLOGIA FRA
Problema clínico cada vez más
frecuente
Asocia mayor mortalidad, estancia
hospitalaria y costes médicos
Mortalidad inaceptablemente elevada
FR: sepsis, hipovolemia
Cambio en paradigma de prescripción
de TRR

3. CLASIFICACIÓN FRA
 S. XVIII Galeno: ausencia de orina en vejiga
“iscuria” (griego ischein y ouron)
 1796 Morgagni: iscuria + afección orgánica
 S. XX: “enfermedad de Bright”
 1941 Bywaters y Bell: aplastamiento
 1950: “insuficiencia renal aguda”
 2004: 25 nombres y al menos 35 definiciones
Ronco: clasificación RIFLE
 2007: criterios AKIN

4. ESCALA RIFLE

5. CRITERIOS AKIN

6. RIFLE vs AKIN

7. Cr COMO MARCADOR DE AKI
Elevación tardía (48-72h posterior al
inicio de la lesión)
Se modifica por edad, sexo, masa
muscular, estado nutricional
Marcador inespecífico de lesión renal
aguda
Se precisan nuevos biomarcadores

8. BIOMARCADORES EN LESIÓN RENAL

9. EPIDEMIOLOGIA FRA Y TRR
FRA pacientes críticos (6%): 72% TRR
- 80% TCRR
- 17% HDI
- 3% DP
FRA pacientes no críticos: HDI

10. TÉCNICAS REEMPLAZO RENAL (TRR)
HDI : HemoDiálisis Intermitente
DP : Diálisis Peritoneal
TCRR : Técnicas Continuas Reemplazo
Renal
- HFVVC : Hemofiltración Continua
- HDFVVC : Hemodiafiltración Continua
Otras: fallo hepático (MARS), sepsis

11. PRINCIPIOS FISICOS
TRANSPORTE POR DIFUSIÓN
→ hemodiálisis
TRANSPORTE POR CONVECCIÓN
→ hemofiltración

12. PRINCIPIOS FISICOS

13. TÉCNICAS CONTINUAS
DE REEMPLAZO RENAL (TCRR)
Técnica extracorpórea que intenta suplir
función renal durante un periodo de
tiempo, y que serían implementadas las
24h del día y los 7 días de la semana
Descripción década 70s
Avance manejo de FRA en paciente
crítico
Uso generalizado en UCI

15. VENTAJAS TÉCNICAS CONTINUAS
 No precisa unidad de tratamiento de aguas
 Mejor tolerancia hemodinámica
 Mayor eliminación de sal y agua
 Mejor control metabólico  eliminación de urea
progresiva
 Bajo volumen sanguíneo extracorpóreo y menor
activación del complemento
 Aclaramiento de mediadores inflamatorios (útil en
sepsis, SDRA)
 Mejor preservación del flujo cerebral (útil en daño
cerebral o fallo hepático fulminante)

16. GUIAS SEN: ACTUACIÓN EN EL FRA
Volumen 27, Suplemento 3, 2007

17. INDICACIONES TCRR
FRA
ICC y Cirugía cardiaca
Fallo hepático
Intoxicaciones
Acidosis láctica
Alteraciones electrolíticas
Hiper/Hipotermia
Rabdomiolisis y Sd. de aplastamiento
Grandes quemados
SDMO
Guias SEN 2007

18. INDICACIONES Y NIVELES DE
EVIDENCIA CON TCRR
Guias SEN 2007

19. INDICACIONES Y NIVELES DE
EVIDENCIA CON TCRR
Guías SEN 2007

20. INDICACIONES TRR EN UCI
Guias SEN 2007

21. NATURE REVIEWS NEPHROLOGY 2010

22. NATURE REVIEWS NEPHROLOGY 2010
 ESTUDIO ATN 2008:
dosis 20 vs 35 ml/kg/h
 ESTUDIO RENAL 2009:
dosis 25 vs 40 ml/kg/h
 NO beneficios en aumentar dosis de 20-25
ml/kg/h en HDFVVC

23. NATURE REVIEWS NEPHROLOGY 2010

24. NATURE REVIEWS NEPHROLOGY 2010

25. NATURE REVIEWS NEPHROLOGY 2010

26. KDIGO 2012
Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury

27. 5.1. CUANDO EMPEZAR
5.1.1: Iniciar TRR urgentemente cuando
existan alteraciones hidroelectrolíticas, y
del equilibrio ácido-base de riesgo vital.
(No clasificado)
5.1.2: Al tomar la decisión de iniciar TRR
se deben tener en cuenta criterios más
amplios que los niveles séricos de Urea
y Cr. (No clasificado)
Guias KDIGO 2012

29. 5.2. CUANDO PARAR
5.2.1: Parar cuando se haya recuperado la
función renal hasta el punto que
pensamos que el paciente necesita ó
cuando la TRR ya no responde a los
objetivos de cuidado. (No clasificado)
5.2.2: Sugerimos no utilizar diuréticos para
mejorar la recuperación de la función
renal o reducir la duración/frecuencia
de la TRR. (Grado 2B)
Guias KDIGO 2012

30. 5.4. ACCESO VASCULAR
5.4.1: Sugieren uso de catéter NO tunelizado vs
tunelizado para inicio de TRR. (Grado 2D)
5.4.2: Vía de acceso venoso (No clasificado):
Yugular derecha>Femoral>Yugular
izquierda>Subclavia
5.4.3: Guiada por eco. (Grado 1A)
5.4.4: Rx tórax tras Yugular/Subclavia. (Grado 1B)
5.4.5: No usar AB tópico. (Grado 2C)
5.4.6: No cebar de forma px con AB la vía.
(Grado 2C)
Guias KDIGO 2012

31. 5.5. MEMBRANAS
5.5.1: Sugieren usar dializadores con
membranas biocompatibles en HD y
TCRR con AKI. (Grado 2C)
Guias KDIGO 2012

32. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE TRR

33. 5.6. MODALIDAD DE TRR
5.6.1: Usar técnicas continuas y
discontinuas como terapia complementaria
en AKI. (No clasificada)
5.6.2: Técnicas continuas mejor que
discontinuas en inestabilidad
hemodinámica. (Grado 2B)
5.6.3: Continuas mejor discontinuas en
pacientes con HTIC o edema cerebral.
(Grado 2B)
Guias KDIGO 2012

34. 5.8. DOSIS
5.8.1: Definir dosis antes de iniciar (No
clasificado) y reevaluar constantemente.
(Grado 1B)
5.8.2: Dosis que alcance objetivos de
electrolitos, solutos, volumen y equilibrio
ácido-base. (No clasificado)
5.8.3: Recomiendan indice Kt/V de 3.9 por
semana en TRR. (Grado 1A)
5.8.4: Recomiendan dosis de 20-25 ml/kg/h en
HDFVVC. (Grado 1A)
Guias KDIGO 2012

35. Intensive Care Medicine 2013

36. ¿Se está haciendo bien en UCI?
Usan técnicas continuas y discontinuas
TCRR son las preferidas
Dosis de TRR: 35 ml/kg/h
Dosis más altas en sepsis
Inicio precoz

37. FIN