Proceso atención enfermería

PROCESO DE ATENCIÓN
DE ENFERMERÍA

LIC. Edda Ortiz Córdova

PROCESO DE ATENCIÓN
DE ENFERMERÍA

P.A.E

MÉTODO
CIENTÍFICO

SISTEMA DE
TEORÍAS

IMPLEMENTA
MODELOS

PRÁCTICA
PROFESIONAL

HISTORIA
EL PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

 (1995) Hall lo describió por primera vez
como un proceso distinto.
 (1959) Orlando (1961) y,
 (1963) Wiedenbach 3 fases.

HISTORIA
ENFERMERÍA

 En 1967 Mura y Walsh

1.Valoración
2.Planificación
3.Ejecución y,
4.Evaluación

HISTORIA
ENFERMERÍA

 A mediados de los años 70, Bloch
(1974)

 Roy (1975), Murdigan y Jauron (1975) y
Aspinal (1976) añadieron la fase
diagnóstico, dando lugar a un proceso
de cinco fases.

Ley del trabajo de la Enfermera
(o)
Ley No 27669
 En el capitulo II de la responsabilidad y
funciones de la enfermera(o), en el articulo
7mo dice: “corresponde a la enfermera el
ejercicio de las siguientes funciones: Brindar
cuidado integral de enfermería basada en el
proceso de Atención de Enfermería, el cual
será registrado obligatoriamente en la historia
clínica del paciente o en la ficha familiar”.

IMPORTANCIA DEL PROCESO
DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Interacción enfermera-
paciente

Impulsa la investigación Garantiza la calidad del
cuidado

P.A.E

Incrementa la
acreditación profesional

Facilita el proceso de
Permite el ejercicio
control evaluación
independencia

Facilita la coordinación y comunicación entre los
miembros del equipo de enfermeras y otros profesionales

FASES DEL PROCESO DE
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Valoración Diagnóstico de
Enfermería

Evaluación Planificación

Ejecución

LA VALORACIÓN COMO
PROCESO ORGANIZADO Y
SISTEMÁTICO

 “Existen en nuestro medio muchos
modelos, muchas tendencias, de
metodología asistencial de Enfermería.
 Todas sin buenas, son provechosas,
enriquecedoras.... Pero siempre es
bueno crear, resulta saludable, sin
pretensión de creador, siempre
debemos seguir adelante...”

Primera fase del PAE

 Primera fase del proceso de enfermería.

 Proceso organizado y sistémico de
recogida y recopilación de datos sobre
el estado de salud del paciente a través
de diversas fuentes.

Objetivos
 Permite adquirir la información específica
necesaria para el diagnóstico y la
planificación.
 Facilita su relación con el paciente creando
una oportunidad para el diálogo.
 Permite al paciente información y participar
en la identificación de problemas y
establecimiento de objetivos.
 Ayuda a determinar áreas de investigación
concretas.

Primera fase del PAE
DIRECTO
Primaria OBSERVACIÓN
A Entrevista
F
U Exploración física
T Documentación
E R
N A
VALORACIÓN
T V
Recolección y INDIRECTO
E É
selección de datos (Secundaria)
S S
Familia
Equipo de trabajo
Enfermero
Identificar
TIPOS DE DATOS problemas de salud
Subjetivos
Objetivos
Históricos
Actuales

FASES DE VALORACIÓN

 Elección del caso.
 Recolección de datos.
 Organización de datos.
 Confrontación con la literatura.
 Análisis e interpretación.

ORGANIZACIÓN DE DATOS

MODELOS DE VALORACIÓN

 Por modelo conceptual. (Virginia Henderson,
Wanda Horta, Calixta Roy)
 Por modelo de patrones funcionales.
 Por modelo de respuestas humanas.
 Por modelos de sistemas corporales.
 Por modelo de dominios y clases.
 Por modelo de desarrollo.

MODELO CONCEPTUAL DE VIRGINIA
HENDERSON
 Respiración normal.
 Comida y bebida adecuada.
 Eliminación de desechos orgánicos.
 Movimiento y mantenimiento de postura
adecuada.
 Descanso y sueño.
 Selección de vestimenta cómoda y adecuada
al tiempo.
 Mantenimiento de la temperatura corporal.

MODELO CONCEPTUAL DE VIRGINIA
HENDERSON
 Mantenimiento de la higiene y cuidados del
cuerpo.
 Evitar peligros en el ambiente así como daños
a otros.
 Comunicación con otras personas, expresión
de emociones, medios u opiniones.
 Culto de acuerdo a la fe.
 Autorrealización laboral y personal.
 Recreación.
 Aprendizaje.

PATRONES FUNCIONALES

1. Patrón de percepción – control de la
salud.
2. Patrón nutricional metabólico.
3. Patrón de eliminación.
4. Patrón de actividad y ejercicio.
5. Patrón perceptivo y cognitivo.
6. Patrón de auto percepción – auto
concepto.

PATRONES FUNCIONALES

7. Patrón de función y relación.
8. Patrón de sexualidad – reproducción.
9. Patrón de afrontamiento y tolerancia al
estrés.
10. Patrón de valores y creencias.
11. Patrón de descanso y sueño

RESPUESTAS HUMANAS

1. De intercambio.
2. De comunicación.
3. De relación.
4. De valoración.
5. De elección.
6. De monitoreo.
7. De percepción.
8. De conocimiento.
9. De sentimientos.

SISTEMAS CORPORALES

1. Sistema respiratorio.
2. Sistema cardiovascular.
3. Sistema nervioso.
4. Sistema reproductor.
5. Sistema músculo esquelético.
6. Sistema digestivo.
7. Sistema genitourinario.

DOMINIOS Y CLASES
1. Dominio promoción de la salud.
2. Dominio nutrición.
3. Dominio eliminación.
4. Dominio actividad reposo.
5. Dominio percepción – cognición.
6. Dominio auto percepción.
7. Dominio rol – relación.

DOMINIOS Y CLASES
8. Dominio sexualidad.
9. Dominio afrontamiento – tolerancia al
estrés.
10. Dominio principios vitales.
11. Dominio seguridad – protección.
12. Dominio confort.
13. Dominio crecimiento – desarrollo.

RESPUESTAS HUMANAS

DOMINIO
“Es una esfera de actividad, estudio e
interés”.

CLASE
Es una subdivisión de un grupo mayor.

DOMINIOS Y CLASES
Promoción Actividad Percepción Auto
de la salud Nutrición Eliminación / / percepción
reposo Cognición

Ingestió Sistema Atenció
Reposo y n
Observancia n urinario Autoconcept
sueño
de la salud o
Orientació
Digestión Sistema génito n
Conservación urinario Actividad y Autoestima
de la salud equilibrio
Percepció
Trastornos n
urinarios Equilibrio
Absorción Sexualidad
de la
energía
Sudoración Cognició
profusa n
Metabolism Respuesta
o cardiovascular y
respiratoria
Comunicación
Hidratación

DOMINIOS Y CLASES
Rol Afrontamien Seguridad Crecimiento
/ Sexualidad to/ tolerancia Principios / Confort /
relaciones al estres vitales Protección desarrollo

Relacione Respuesta Crecimient
postraumátic Infecció
s o
a n
familiares Identida Valores Confor
d sexual t fisico
Respuesta de Lesión
Desempeñ física Desarroll
o del rol afrontamient o
o Creencia
Función s Confort
sexual Violenci ambienta
a l
Congruencia de
las personas con
Reproduc los valores
ción Confor
Peligros t Social
ambientale
s

Procesos
defensivos

Termo
regulación

VALORACIÓN
ELECCIÓN DEL CASO

Nombre : JAR
Etapa de vida :Adulto Maduro
Edad cronológica :50 años; 04 meses; 02 días
Lugar de nacimiento :Arequipa
Fecha de nacimiento :17111954
Estado civil :Casado
Grado de instrucción :5to. De primaria
Ocupación :Obrero – Textil San Cristóbal S.A
Numero de hijos : 03(tres)
Religión :Católica

VALORACIÓN
1.1 MOTIVO DE INGRESO

Cliente referido del centro de salud “el carmen” por presentar
alza térmica, micción dolorosa y frecuente, dolor localizado
en la región lumbar, vómitos y malestar general.

Inicia su enfermedad hace aproximadamente una semana,
lo que lo motiva a buscar asistencia Profesional, iniciando su
tratamiento por vía oral, al no encontrar mejoría, acude por
segunda vez al establecimiento de salud, donde deciden
transferirlo al hospital de referencia de la red asistencial,
para estudio y tratamiento especializado por no contar con
exámenes de apoyo al diagnostico y limitación
medicamentosa.

VALORACIÓN
1.2 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS MAS
IMPORTANTES

-Infección urinaria hace 6 meses
-Hospitalización hace 2 años por retención urinaria
-Apendicetomía hace 10 años

1.3 DIAGNOSTICO MEDICO

-Infección del tracto urinario
-Descartar: píelo nefritis.

VALORACIÓN
1.4 TRATAMIENTO MEDICO

-Dieta completa .
-Líquidos ovales: volumen total: 2 litros.
-Gentamicina * 80 mg. Ev. (volutrol) c/12 horas.
-Norfloxacina * via oral 1 tb c/12 horas im.
-Diclofenaco 1 amp. Im c/12 horas.
-Metamizol 1 amp. Im c/12 horas.
-Examen de orina.
-Hg. Hb. Hcto. Urea creatinina.
-Urografía excretoria.
-Ecografía de vejiga y riñones.

VALORACIÓN
2. RECOLECCIÓN DE DATOS

2.1. DATOS OBJETIVOS
OBSERVACIÓN:
a. Examen Físico Céfalocaudal:
a1. Cabeza
-Cabello: entrecano, buena implantación.
-Cara: pálida.
-Ojos: húmedos, con ojeras, pupilas isocóricas.
-Oreja: no se palpan ganglios retroauriculares.
-Boca: labios resecos, prótesis parcial, superior.
-Nariz: fosas permeables.
-Cuello: movilidad conservada, no se palpan ganglios

VALORACIÓN
a2. Tórax cilíndricos, simétricos.
-Pulmones fr, 20/min, murmullo vesicular en
ambos campos.
-Cardiovascular no se auscultan soplos fc: 22/min
PA 120/80 mmhg.
a3. Riñones puño percusión lateral derecha e
izquierda.
a4. Abdomen blando, depresible, ruidos hidroaereos
aumentados.
a5. Área perineal vello pubiano con características
propias, no laceraciones no secreciones.

VALORACIÓN
a6. Ano sin lesiones, no hemorroides.
a7. Miembros Superiores adelgazados,
catéter periférico, mano izquierda.
a8.Miembros Inferiores adelgazados, uñas,
buen llenado capilar.
a9. Piel tejido celular escaso, temp 39º C,
palidez.

VALORACIÓN

OBSERVACIÓN:
b. Documentos:
b1. Historia clínica
Exámenes de laboratorio :
10/09/2005 Exámen de orina:
Leucocitos: 10 – 12/campo
Piocitos : 3 – 5/campo
Hematíes : 3 – 4/campo
Células epiteliales abundantes
Pigmentos biliares : 0

VALORACIÓN

OBSERVACIÓN:
10/09/2005 hematología
Hg: 11.8 mg%
Hcto: 35.8
Leucocitos: 15,000 mm3
Bastones: 5 mm3
Ecografía:
Se observa presencia de una masa en el
trayecto uréter derecho. Grupo sanguíneo : 0+

ORGANIZACIÓN DE DATOS SEGÚN
LA TEORÍA DE VIRGINIA
HERDENSON
1. Respiración: 20/min.
2. Alimentación: vómitos, apetito. disminuido,
Temp. 39º C.
3. Piel y mucosas secas, deshidratación.
4. Eliminación urinaria: disuria, polaquiurea,
hematuria microscópica
5. Intestinal: una deposición c/24 horas.
6. Movilización: limitación del movimiento por el dolor.
7. Sueño y reposo: duerme a intervalos cortos por
micción frecuente, reposo alterado por dolor.
8. Vestimenta: ropa hospitalaria.
9. Temperatura: Temp. 39º C.

VALORACIÓN
9. Higiene: regular estado de higiene: piel sudorosa;
mal aliento; cabellos grasos.
10. Evitar peligros: protegido las 24 hrs. Por el
personal de salud – sin riesgos.
11. Comunicación: comunicación abierta.
12. Religión: católico practicante
13. Preocupación: preocupado por su trabajo, temor a
ser despedido, de su propia realización y en
conservar su propia estima.
14. Recreación: pertenece a grupos sociales en su
comunidad.
15. Aprender: colabora en su auto cuidado, hábido por
conocer aspectos relacionados a su salud.

ORGANIZACIÓN DE DATOS POR
DOMINIOS

Promoción de La Salud
clase 1-2
-Asiste a charlas educativas de la salud.
-Pone en practica los conocimientos
recibidos.
-Cumple con el régimen indicado.
-Integrado al programa de atención integral
de la salud.

DOMINIOS
Nutrición
clase 1-5
D.S “He bajado de peso hace dos semanas”, “Hace
días me encuentro así”, “No tengo ganas de comer”,
“Tengo nauseas”.
Dentadura incompleta, prótesis parcial
Peso anterior: 65 kg.
Peso actual: 60 kg.
Talla: 1.72 mts.
Piel: pálida.
Tiene indicado dieta completa y abundante líquidos
orales 2 litros

DOMINIOS
Eliminación
Clase 1 : Eliminación Urinaria
Disuria, polaquiurea, paciente refiere “orino a
cada rato” , “me arde cuando orino” y “esto me
molesta”, “tomo poco liquido” se observa orina
colúrica.
Clase 3: Sudoración Profusa.

DOMINIOS

Afrontamiento: Tolerancia al Estrés
El paciente refiere: “me adapto al hospital”,
“entiendo las quejas de mi esposa” y “trato de
sobrellevar la situación”. Se observa que
dialoga con tranquilidad.

DOMINIOS

Principios Vitales:
Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias
Paciente manifiesta “Soy católico practicante,
asisto a misa todos los domingos”, “Participo en el
grupo musical de la parroquia”, “Me considero una
persona responsable y honesta”.

DOMINIOS

Seguridad y Protección
Clase 1: Infección
Presenta 1 cateter periférico en mano
izquierda, recibe tratamiento ATB. Paciente
manifiesta “Me siento mejor desde que me
están poniendo las inyecciones”.

DOMINIOS
Confort
Clase 1: paciente refiere: “Tengo dolor de cintura
desde que ingresé a este servicio”
Clase 2 y 3. se observa: aceptación del grupo de
clientes de su sala, lo llaman con familiaridad.

Crecimiento y Desarrollo:
Se le observa adelgazado, con facie pálida, pesa
60 Kg., anteriormente pesaba 65 Kg.
Talla: 1.72 mts.
Manifiesta: “He bajado de peso, tengo poco
apetito”.

CONFRONTACIÓN CON LA
LITERATURA
Nombre del paciente:
Diagnóstico medico ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
DATOS DOMINIO BASE PROBLEMA FACTOR
RELEVANTES / CLASE TEÓRICA RELACIONAD
O

SUBJETIVOS: Dominio 4 - el sueño: Deterioro del Urgencia urinaria
“me levanto varias Actividad/ factores que patrón del (polaquiurea)
veces durante la Reposo afectan el sueño
noche para ir al baño Clase 1 sueño. 00095
no puedo dormir” , Reposo y - fisiopatología
“me siento cansado” sueño - cuidados de
enfermería,
OBJETIVOS: alteraciones del
se observa que el sueño.
paciente duerme a
intervalos cortos
facie cansada,
ojeras, piel pálida.

CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA

Datos Dominio Base teórica Problema Factor
relevantes relacionado
SUBJETIVOS: Dominio 3 Sistema urinario Deterioro de la Infección del
Cliente manifiesta: Eliminación -infección del tracto eliminación tracto urinario.
“me duele la clase 1 urinario. urinaria.
cintura, orino poco Sistema urinario -fisiopatología. 00016
a poco, me arde” -manifestaciones
clínicas .
OBJETIVOS: -tratamientos .
-orina colúrica -cuidados de enfermería
gestos de dolor al al paciente con
miccionar, infección urinaria.
infecciones -educación al paciente.
urinarias repetición
-ingiere poco
liquido, dos veces
al día.

MEDICIÓN:
-Temp. 39º C
examen de orina
leucocitos 10 a 12
por campo
piocitos 3 a 5 por
campo.


Datos Dominio Base teórica Problema Factor

SUBJETIVOS: Dominio 2 Líquidos y Déficit del Perdida de
“sudo mucho Nutrición electrolitos volumen de líquidos a través
por la fiebre clase 5 Equilibrio ácido líquidos de la piel
que tengo ” , hidratación básico 00027
“me han dicho Regulación del
que tome volumen de líquidos
bastante agua” Déficit de volumen
de líquidos
OBJETIVOS: Cuidado de
-se observa enfermería al
sudoración paciente con
profusa trastornos
-piel caliente Hidroelectroliticos.
-mucosa oral
seca
-ojos hundidos
-piel seca


Datos Dominio Base teórica problema Factor

SUBJETIVOS: Dominio 2 - Concepto de Desequilibrio Falta de apetito,
-El paciente nutrición nutrición Nutricional nauseas
refiere: “tengo 00002 -Factores que Por defecto
poco apetito” , clase1 afectan la 00002
“nauseas” , ingestión nutrición.
“he bajado de -Requerimientos Riesgo de
peso las dos Dominio nutricionales lesión física
ultimas 11 -Cuidados de 00035
semanas” Seguridad enfermería en
y nutrición
OBJETIVOS: protección
Se le observa Clase 2
pálido rechaza Lesión
el alimento, física
adelgazado
peso: 60 Kg
talla: 1.72 mts

VALORACIÓN DE LA FAMILIA

1. ELECCIÓN DE LA FAMILIA
1.1  Identificación
1.2  Etapas del ciclo Vital
a. Formación de la pareja
b. La familia con hijos lactantes
c. Familia con hijos en edad pre-escolar
d. Familia con hijos en edad escolar
e. Familia con hijos adolescentes
f. Familia con hijos independientes
g. Familia en edad madura
h. Familia anciana
1.3  Situación actual de la familia

VALORACIÓN DE LA FAMILIA

2. ORGANIZACIÓN DE DATOS:
a. Estado nutricional
b. Sueño, vigilia y reposo
c. Equilibrio entre el trabajo y esparcimiento
d. Actividad física
e. Sexualidad
f. Metas educativas
g. Roles familiares
h. Comunicación
a. NORMAS Y CREENCIAS
b. PATRÓN AMBIENTE

DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA

DIAGNOSTICO = DIAGIGNOSKEIN HABILIDAD DE
PENSAMIENTO
CRITICO

SIGNIFICA: DISTINGUIR
INTERPRETAR
DATOS

PROBLEMAS FACTORES
RELACIONADOS

DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICO IDENTIFICACIÓN MÁS MAYOR MAYOR
DE CLARA DEL CUERPO RESPONSABILIDAD AUTONOMÍA
ENFERMERÍA DE CONOCIMIENTOS PROFESIONAL
ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
El Diagnóstico de Enfermería es un juicio clínico
respecto a las respuestas del individuo, familia o
comunidad a problemas de salud o a procesos
vitales reales o potenciales.

El Diagnóstico de Enfermería es la base para
seleccionar la intervención de enfermería
destinada a conseguir resultados de lo que es
responsable únicamente la profesional enfermera.

NANDA, 1990

HISTORIA DE LOS
DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍA
•Historia relativa corta se remonta al origen de la
enfermería moderna.

•Florencia Nigttingale diagnosticaba problemas de
salud en las victimas de la guerra de Crimea.

•1953 V. Fry introdujo el termino diagnóstico de
enfermería, para describir un paso en el desarrollo
del plan de cuidados.

•1973 Primera Conferencia de Clasificación de
Diagnósticos

HISTORIA DE LOS
DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍA
• 1989 Gordon clasifica los diagnósticos de
enfermería por patrones funcionales.

• 1990–2002 NANDA (Asociación Norteamericana
de Diagnostico de Enfermería) publica la
clasificación de diagnóstico – taxonomial.

• 2003 – 2004 NANDA publica la taxonomía II

DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
TAXONOMIA

Es un tipo de estudio teórico de las
Clasificaciones, incluyendo sus fundamentos,
principios, procedimientos y normas.

TAXONOMIA NANDA

Lenguaje enfermero reconocido que cumple
con los criterios establecidos.

IMPORTANCIA DE LOS DIAGNÓSTICOS
DE ENFERMERÍA

Mide la actuación profesional:
• El diagnostico enfermero favorece la responsabilidad
y la autonomía profesional.
• Los diagnósticos enfermeros brindan un principio
organizador.
• Los diagnósticos enfermeros proporcionan un
vehículo para la comunicación.
• Los diagnósticos enfermería se utilizan para
promover la salud.
• Los diagnósticos enfermeros favorecen a un cuidado
de calidad.
• Los diagnósticos enfermeros facilitan la continuidad
de los cuidados.

IMPORTANCIA
 Proporciona la base para el control
operativo y el medio para sistematizar y
hacer investigación de enfermería.
 Asegura la atención individualizada.
 Ofrece ventajas para el profesional que
presta la atención y para quien la recibe.
 Permite evaluar el impacto de la
intervención de enfermería.

 La enfermera tiene la responsabilidad
legal, institucional y profesional que
ejerce su profesion basándose en el
PAE para elaborar el diagnostico de su
disciplina.

PROCESO DIAGNÓSTICO
Comparación con los
ANÁLISIS
estándares
DE
Agrupación de los datos
DATOS
Deducción

No hay problema alguno
DIAGNÓSTIC No hay problema potencial
O DE IDENTIFICACIÓN Hay problema posible
ENFERMERÍA DEL PROBLEMA
Hay un problema real

Formular diagnósticos con
FORMULACIÓN DE enunciados de una parte, de
ENUNCIADOS dos partes de acuerdo al tipo
DIAGNÓSTICOS de diagnóstico guiándose de
acuerdo a las directrices

COMPONENTES DE UN
DIAGNÓSTICO
 Etiqueta. Proporciona un nombre al diagnostico.
Es un termino o frase concisa que representa un
patrón de claves relacionadas. Puede incluir
modificaciones.

 Definición. Proporciona una Descripción clara y
precisa; delinea su significado y ayuda a
diferenciarlo de diagnósticos similares.

 Características definitorias. Claves observables /
indiferencias que se agrupan como
manifestaciones en un diagnostico enfermero real
o de salud.

COMPONENTES DE UN
DIAGNÓSTICO
 Factores de riesgo. Factores ambientales y
elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos o
químicos que incrementan la vulnerabilidad de
un individuo, familia o comunidad ante un
evento no saludable.

 Factores relacionados. Factores que parecen
mostrar algún tipo de patrón de relación con el
diagnostico enfermero, pueden describirse
como antecedentes, asociados, relacionados,
contribuyentes o coadyuvantes al diagnostico.

COMPONENTES DE UN
DIAGNÓSTICO
 Etiqueta. Retención Urinaria
 Definición. Vaciado incompleto de la vejiga
 Características Distensión Vesical
definitorias. Micciones frecuentes de poco cantidad
Disuria
Incontinencia por rebosamiento
 Factores de riesgo. Edad
 Factores relacionados. Alta presión uretral
Inhibición de arco reflejo
Obstrucción

DIAGNÓSTICO
DIAGNOSTICO

PARTES DE LA TIPOS DE
CATEGORÍA DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICA

PARTE 1: EL PROBLEMA DIAGNÓSTICOS REALES
DIAGNÓSTICOS DE ALTO
PARTE 2: LA CAUSA RIESGO
DIAGNÓSTICOS POSIBLES
DIAGNÓSTICOS DE SALUD

TIPOS DE DIAGNÓSTICO
 Diagnósticos Reales: describe un juicio clínico
de que un individuo, familia o comunidad
presenta un problema de salud que
clínicamente ha sido validado mediante
características que lo definen por lo tanto esta
presente.
Ejemplo: limpieza ineficaz de las vías aéreas
relacionado a reflejo tusígeno ausente por
depresión del sistema respiratorio secundario a
TEC, que se evidencia estertores y roncus.

 Diagnóstico de Alto Riesgo: describe un
juicio de que un individuo, familia o
comunidad son más vulnerables a
desarrollar un problema que otros en
situación similar. El problema no esta
presente.

Ejemplo: alto riesgo de deterioro de la
integridad cutánea relacionada con la
inmovilidad prolongada.

 Diagnósticos de bienestar: es un juicio
clínico sobre un individuo, familia o
comunidad en transición desde un nivel
especifico de bienestar.

Ejemplo: potencial de favorecer la relación
conyugal

 Diagnósticos Posibles: el diagnóstico de
enfermería posible describe un problema
sospechado para la que se necesita más
datos adicionales para confirmarlo o
rechazarlo.

Ejemplo: posible alteración del
intercambio gaseoso.

TIPOS DE ENUNCIADOS
DIAGNÓSTICOS
ENUNCIADOS DE UNA PARTE
 Diagnóstico de enfermería de bienestar,
por ejemplo:
– Potencial de favorecer la paternidad /
maternidad.
– Potencial de favorecer la nutrición.

TIPOS DE ENUNCIADOS
DIAGNÓSTICOS
ENUNCIADO DE DOS PARTES:
 Diagnósticos de enfermería de alto riesgo, por
ejemplo:
– Alto riesgo de lesión en relación con una falta
de conocimiento de los riesgos
 Diagnóstico de enfermería posible, por ejemplo:
– Posible trastorno de la imagen corporal en
relación con informes del cónyuge sobre
conducta de aislamiento post quirúrgicas.

TIPOS DE ENUNCIADOS
DIAGNÓSTICOS
ENUNCIADO DE TRES PARTES
 Diagnostico de enfermería reales, por
ejemplo:
– Deterioro de la integridad cutánea en
relación con inmovilidad prolongada
secundaria a fractura de pelvis según
evidencia con una lesión sacra de 2 cm.

CLASIFICACIÓN DE LOS
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DIAGNOSTICO SEGÚN PATRONES FUNCIONALES
 Patrón de percepción - Control de salud
 Patrón nutricional metabólico
 Patrón de eliminación
 Patrón de actividad y ejercicio
 Patrón perceptivo y cognitivo
 Patrón de auto percepción – auto concepto
 Patrón de función y relación
 Patrón de sexualidad – reproducción
 Patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés
 Patrón de valores y creencias
 Patrón de descanso y sueño

DIAGNOSTICO SEGÚN RESPUESTAS HUMANAS
 De intercambio
 De comunicación
 De relación
 De valoración
 De elección
 De monitoreo
 De percepción
 De conocimiento
 De sentimientos

DIAGNOSTICO SEGÚN DOMINIOS
 Dominio promocón de la salud
 Dominio nutrición
 Dominio eliminación
 Dominio actividad - reposo
 Dominio percepción – cognición
 Dominio auto percepción
 Dominio rol – relaciones
 Dominio sexualidad
 Dominio afrontamiento – tolerancia al estrés
 Dominio principios vitales
 Dominio seguridad – protección
 Dominio confort
 Dominio crecimiento – desarrollo

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Diagnóstico médico:

PROBLEMA FACTOR RELACIONADO
DEDUCCIÓN
DATOS
DOMINIO O
RELEVANTES
INFERENCIA
REAL POTENCIAL DETERM CONDIC

SUBJETIVOS:
“Me levanto
varias veces
durante la
noche para ir
al baño, no Urgencia
Dominio
puedo dormir”, Urinaria
4 Deterio
“me siento (polaquiurea)
Actividad/ Trastorno de ro del
cansado” Evidencia por
reposo la cantidad y patrón
_ quejas _
calidad del de
OBJETIVOS: verbales,
Clase 1 sueño sueño
Se observa duerme a
Reposo 0095
que el paciente intervalos
y sueño
duerme a cortos
intervalos
cortos, facie
cansada
ojeras, piel
pálida


DEDUCCIÓN
DATOS RELEVANTES DOMINIO O
INFERENCIA

“Tengo dolor, ardor al
orinar”
“Orino a cada rato”
Retención
Infección del
prolongada
Se observa: facie de tracto
de la
dolor Dominio 3 urinario
micción
Micción frecuente Eliminación Deterioro
Infección del
Dolor lumbar de la Evidenciado
tracto Horario y
Exámen de orina: Clase 1 eliminación _ por urgencia
urinario tipo de
patológico Sistema 00016 urinaria
trabajo,
Tratamiento: urinario
ingesta
Gentalyn 160 mg EV Dolor y ardor
insuficiente
Norfloxacina por 500- al orinar
de líquidos.
mmg c/12horas
Diclofenaco IM 1 amp
c/12 horas
Condicional: Alza
térmica


DEDUCCIÓN
DATOS
DOMINIO O
RELEVANTES
INFERENCIA CON
REAL POTENCIAL DETERM
DIC

Subjetivos:
“Sudo mucho
por la fiebre
que tengo”,
“me han dicho
que tome
Perdida de líquidos a
bastante agua” Déficit
través de la piel
Dominio 2 de
Objetivos: Nutrición volúmen
Evidenciado por
Se observa Deshidratación de _ _
sequedad de piel y
sudoración Clase 5 líquidos
mucosas, aumento de
profusa Hidratación
la temperatura, ojos
Piel caliente 00027
hundidos
Mucosa oral
seca
Ojos hundidos
Piel seca

Temperatura
39º C



DATOS DEDUCCIÓN O
DOMINIO
RELEVANTES INFERENCIA

Subjetivos:
“El paciente
refiere: tengo Dominio 2
poco apetito”, Nutrición
“Nauseas”,
“He bajado de 00002
peso en las Ingesta Falta de apetito,
dos ultimas Clase 1 nutricional Desequilibrio nauseas
Riesgo a
semanas” Ingestión insuficiente, nutricional Inadecuada
tensión
para satisfacer por Evidenciado por ingesta de
Objetivos: Dominio 11 sus defecto palidez, nauseas, nutrientes
00035
Se observa Seguridad y necesidades 0002 perdida de peso,
pálido, protección metabólicas falta de apetito
rechaza el
alimento, Clase 1
adelgazado Lesión física
Peso: 60 kg.
Talla: 1.72
metros

FASES DEL PROCESO DE
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Valoración Diagnóstico de
Enfermería

Evaluación Planeamiento

Ejecución

ETAPAS DEL PROCESO ATENCIÓN
DE ENFERMERÍA

VALORACIÓN
DIAGNÓSTICO

PAE PLANEAMIENTO

EVALUACIÓN EJECUCIÓN

EL PLANEAMIENTO

TIPOS DE PLANIFICACION

Planificación Planificación Planificación
Inicial Continua de alta

ETAPAS DEL
PLANEAMIENTO

1. Establecimiento de prioridades

2. Elaboración de objetivos

3. Elaboración de intervenciones de enfermería

4. Documentación del plan

1.- ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES

ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES

SEGÚN EL RIESGO DE VIDA SEGÚN MASLOW

• Prioridad alta • Necesidades de supervivencia
• Prioridad mediana • Necesidades de estimulación
• Prioridad baja • Necesidades de seguridad

• Necesidad de amor y pertenencia

• Necesidades de estima

• Necesidades autorrealización

EJEMPLOS DE PRIORIZACIÓN EN
RELACION AL RIESGO DE VIDA
• PRIORIDAD ALTA

Dificultad para mantener la respiración espontánea
relacionado a disminución de la ventilación a nivel
alveolar secundario a edema pulmonar.
• PRIORIDAD MEDIANA

Alteración de la nutrición por defectoi relacionado a
trastornos de asimilación.
• PRIORIDAD BAJA

Estreñimiento subjetivo relacionado a hábitos de
eliminación inadecuados

EJEMPLOS DE PRIORIZACIÓN SEGÚN MASLOW

• Necesidad de supervivencia:

Agua: Déficit de volumen de líquidos relacionado con vómitos
persistentes
• Necesidad de estimulación:

Actividad: Déficit de actividades recreativas relacionado con los efectos
de la hospitalización.
• Necesidades de seguridad:

Seguridad: Dificultad para el mantenimiento del hogar r/c con recursos
económicos insuficientes.
• Necesidad de estima:

Impotencia r/c con la falta subjetiva del sistema de apoyo.
• Necesidad de autorrealización:

Alteración de los procesos de pensamiento r/c los efectos del consumo
del alcohol.

2.- ELABORACION DE OBJETIVOS

Componentes:
ELABORACIÓN • Sujeto
DE • Verbo
OBJETIVOS • Condición
• Criterio de resultado

TIPOS DE OBJETIVOS

Objetivo Objetivos
General especificos

Se centra en la 1° parte Se centra en la 2° parte
de la categoria de la categoria
diagnóstica diagnóstica

COMPONENTES DEL ENUNCIADO DE UN
OBJETIVO

A.-SUJETO: Se refiere al paciente o a cualquier parte que se
anuncie de el.
Paciente: Recuperará su estado nutricional.
B.-VERBO: Es la conducta observable que se desea alcanzar.
Paciente: recuperará su estado nutricional.
C.-CONDICION: Son las circunstancias en las cuales se producirá la
conducta deseada.
D. CRITERIO DE RESULTADO: Se refiere al estandar con lo cual se
evaluará la conducta.
Paciente: recuperará su estado nutricional con apoyo de su
familia en una semana.

NORMAS PARA REDACTAR LOS OBJETIVOS
1. Los obj. Debe establecer mutuo acuerdo entre enf. y pac.
2. Los objetivos deben escribirse en forma positiva.
Ejemplo: El paciente mantendrá vías aéreas permeables.
3. Los objetivos deben estar centrados en el paciente.
Ejemplo: El paciente realizará la deambulación temprana.
4. Los objetivos deben tener una sola respuesta conductual.
Ejemplo: El paciente mantendrá buen pasaje aéreo.
5. Los objetivos deben incluir verbos que sean observables.
Ejemplo: El paciente tendrá limpio los pulmones a la
auscultación.
6. Los objetivos deben ser medibles.
Ejemplo: El paciente mantendrá temperatura de 37°C.
6. Los objetivos deben establecer limites de tiempo.
Ejemplo: El paciente tendrá limpio los pulmones a la
auscultación en los 3 días siguientes al post-operatorio.

3.- ELABORACION DE LAS INTERVENCIONES
DEFINICIONES

Bulechek (1985) afirma que Kozier (1999) menciona que las
las intervenciones son intervenciones concretas que se
acciones autónomas seleccionan deben centrarse en
basadas en fundamentos reducir el factor causal que se
cientificos encuentra en el segundo
componente del diagnóstico
• EJEMPLO

Desesperanza relacionado con barreras para la
comunicación
Las barreras para la comunicación son los factores que
contribuyen a la respuesta humana de la deseperanza este
caso las intervenciones de enfermería estarían enfocados al
desarrollo de métodos alternativos de comunicación con el
cliente.

IMPORTANCIA DE LA IDENTIFICACION CORRECTA
DE LA ETIOLOGÍA PARA DETERMINAR LAS
INTERVENCIONES

• Una identificación correcta de la etiología durante la
fase de diagnóstico proporciona el marco para elegir
intervenciones de enfermería eficaces. Por ejemplo:

La intolerancia a la actividad puede tener varias
causas dolor, debilidad, vida sedentaria, ansiedad o
arritmias cardiacas, las intervenciones variaran de
acuerdo con la causa del problema.

CONSIDERACIONES DE LAS
CONSECUENCIAS DE CADA ACCION:

RIESGOS Y
BENEFICIOS

DETERMINAR
CONSECUENCIAS

MANTENER
COSTUMBRES

CRITERIOS PARA ELEGIR LAS
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

La Planificación debe ser:
• Segura y adecuada para la edad y la salud de la
persona.
• Alcanzable con los recursos de los que se dispone.

• Congruente con los valores y creencias del paciente.

• Congruente con otros tratamientos.

• Basada en los conocimientos y la experiencia o en
los principios cientificos.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA (CIE)

• Es una clasificación normalizada completa de
las intervenciones de enfermería que realizan
los profesionales
• Las CIE reflejan todas las intervenciones que
realizan las profesionales en todas las
especialidades.

ESFERAS QUE INCLUYE EL CIE
(CLASIFICACIÓN DE LAS
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA)

FISIOLOGICA

INDIVIDUAL
FAMILIAR Y PSICOSOCIAL
COMUNIDAD
CIE
FOMENTO PREVENCION DE
DE LA ENFERMEDADES
SALUD
TRATAMIENTO DE
ENFERMEDADES

TAXONOMÍA DE LAS CIE
• Es una organización sistemática de las denominaciones
de intervenciones en función a sus similitudes de los
que puede considerarse como estructura conceptual.
• Las intervenciones se adaptan a las personas mediante
la elección selectiva de las actividades teniendo en
cuenta la edad, el estado físico, mental, espiritual y
social del paciente y su familia, estas modificaciones
serán realizadas por las enfermeras mediante el juicio
clínico.

RAZONES PARA LOS RESULTADOS
ESTANDARIZADOS DE ENFERMERIA

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

EVALUACIÓN
VENTAJAS DE DESARROLLO
DE LOS DE LA
ESTANDARIZACIÓN
CUIDADOS POLÍTICA

TRABAJO
MULTIDISCIPLINARIO

RAZONES PARA LOS RESULTADOS
ESTANDARIZADOS DE ENFERMERIA

Para que la profesión se implique activamente en la
investigación clínica en el desarrollo de la política y en
el trabajo interdisciplinario deben medirse evaluarse
los resultados de los pacientes influenciados por los
cuidados enfermeros, aunque se reconoce que la
mayoria de los resultados de los pacientes no
dependen exclusivamente de una disciplina, cada
disciplina debe encontrar los resultados esperados
influencias por su práctica y así asegurar que se
incluyan en la evaluación de la efectividad de la
atención de enfermería.

¿DE QUE MANERA CONTRIBUYE LA CIE
EN EL DESARROLLO DE LA TEORÍA DE
ENFERMERÍA?

LA CLASIFICACIÓN DE LOS CONCEPTOS DE LAS
INTERVENCIONES CONTRIBUYE A DESARROLLAR EL
CONOCIMIENTO Y FACILITA LA COMUNICACIÓN DENTRO DE LA
DISCIPLINA

Razones por las que hay que utilizar
• Normalización de la nomenclatura.
• Ampliación del conocimiento.
• El desarrollo de los sistemas de información de
cuidados.
• Enseñanza en la toma de decisiones a los estudiantes
de enfermería.
• Determinación de los costos de los servicios
proporcionados por las enfermeras.
• Articulación con otros sistemas de clasificación .

TIPOS DE INTERVENCIONES

TIPO DE INTERVENCIONES

INTERVENCIONES INTERVENCIONES
INDEPENDIENTES INTERDEPENDIENTES

Son las realizadas en forma Son aquellas que realizan
autónoma por la enfermera, las enfermeras en
ejemplo: coordinación con otros
profesionales, ejemplo:
• Valorar el nivel de ansiedad
• Coordinar con el médico la
necesidad de requerir algún
medicamento para reducir la
ansiedad.

FORMAS DE REDACTAR LAS INTERVENCIONES

Elaboración de intervenciones

Verbo acción Area contenido Elemento Tiempo
(el donde y el (frecuencia)
que)

Ejemplo: Ejemplo: Ejemplo:

• Explicar al paciente • Vendaje espiral, • Ayudar a bañarse
las acciones de la ES EL QUE. al paciente todos
insulina. los dias a las
• En la pierna 8 am.
• Colocar un vendaje izquierda, ES EL
ceñido en la pierna DONDE.
izquierda

NORMAS PARA LA FORMULACIONDE LAS
INTERVENCIONES

INDIVIDUALIZADAS INTEGRA PACIENTE
FAMILIA Y COMUNIDAD

NORMAS

JUSTIFICACIÓN
ACTUALIZADAS
CIENTÍFICA

4.- DOCUMENTACION DEL PLAN DE CUIDADOS

• El plan de cuidados es un método de comunicación de la
información importante sobre el paciente. El formato del plan le
ayuda a procesar la informacion.
VENTAJAS
• Orienta en la priorizacion de los problemas del paciente.

• Facilita y garantiza la continuidad en la atención
especificamente que actividades realizar, cuando y como
realizarlas e incluye tambien la educación que se brinda al
paciente yo familia.
• Demuestra el complejo rol del profesional de enfermeria y esto
es muy importante cuando se realiza la auditoria del proceso de
enfermeria.

INTERPRETACIÓN DE LOS ASPECTOS QUE COMPRENDE EL
PLAN DE CUIDADOS

DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIÓN EVALUACIÓN
Juicio clinico Son indicadores Son los cuidados Es el juicio
sobre las para la selección directos de clínico
respuestas del de las enfermeria se mensurable
individuo, intervenciones y llama tambien (medible) en
familia y de los criterios actividades y que se evalua el
comunidad para su acciones éxito de la
frente a los evaluacion. responde a los acción de
problemas Existe objetivos, objetivos enfermeria se
sanitarios, generales y especificos y plama en
precesos vitales especificos, responde a la presente
reales y responde al pregunta responde al
potenciales. ¿PARA QUÉ? ¿CÓMO? ¿QUE LOGRÉ?

EJEMPLO DE LA REDACCION DEL PLAN EN FORMA CORRIDA
•Diagnóstico de enfermería: Alteración de la nutrición por defecto
relacionado a disminución del apetito secundario a infecciones
intestinal.
•Objetivo General: Paciente recupera el peso adecuado al momento
del alta.
•Resultados esperados (objetivos especificos): El paciente aumenta
de peso 500 mg por semana durante las 4 semanas siguientes.
•Intervención de enfermería: Independientes
•Explicarle la importancia de consumir las cantidades adecuadas de
nutrición.
•Porporcionar ayuda durante la alimentación según se requira.
•Obtener la informacion acerca de los alimentos, la temperatua.
•Permitir al paciente que descanse antes de las comidas.
•Proporcionar alimentación freaccionada en pocas cantidades.

• Discutir, dialogar las formas para reducir el consumo de energía
y las necesidades metabólicas de energía y las necesidades
metabolicas para favorecer el aumento de peso: mantener tibio
al paciente que tome siestas, disminucion de dolor y el estrés,
reducir la actividad fisica que canse o fatigue.
• Mantener una buena higiene oral

• Hacer que se les sirvan los nutrientes mas altos en proteinas y
calorias en el momento en que mas le apetezca comer.
INTERDEPENDIENTES:
• Referir la dietista (nutricionista)

• Evaluar y medicar según prescripción medica para el dolor,
nauseas o ambos una hora antes de las comidas.
• Coordinar con nutricionistas para intentar disponer de
suplementos comerciales en diversos tipos.

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