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1. CONGRESO INTERNACIONAL DE ENFERMERIA EN EMERGENCIAS YDESASTRES.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA/ INDICADOR DE CALIDAD
LIC. CECILIA HURTADO COLFER
JEFA DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA DEL HEJCU
Especialista en Emergencias y Desastres.
Chc 2701@hotmail.com
LIMA – PERU
2012

2. ENFERMERÍA ES CIENCIA
LENGUAJE
ENFERMERO
Conocimiento
enfermero
CULTURA
ENFERMERO
TEÓRIAS MODELOS
AUTONOMÍA PROFESIONAL

3. REGISTRO ENFERMERO
• El Proceso de Atención de Enfermería (PAE), es el método científico
aplicado en la práctica asistencial enfermera, que permite prestar
cuidados de forma racional y sistemática, individualizada tratando
las necesidades del paciente, familia y comunidad.
• Este proceso dispone de cinco etapas interrelacionadas, abordadas
desde la teoría de forma individual, pero superpuestas en la
práctica diaria, y que son: VALORACIÓN, DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA, PLANIFICACIÓN, EJECUCIÓN, EVALUACIÓN. Cada una
de las etapas del PAE, debe disponer de su correspondiente registro
de enfermería , ya que son testimonio documental sobre actos y
conductas profesionales donde queda recogida toda la información
sobre la actividad enfermera referente al paciente, su tratamiento y
su evolución .

4. ENFERMERIA
• MÉTODO TÉCNICAS
• REFIERE EL
PACIENTE
ENTREVISTA
• DATOS
SUBJETIVOS
• SISTEMATIZACIÓN PERCEPCIÓN • PERCIBE LA
ENFERMERA
OBSERVACIÓN
• DATOS
OBJETIVOS
PAE
DATOS
RELEVANTES

5. REGISTROS ENFERMEROS
• Los registros enfermeros son • También Conforman una base
fundamentales pues van a importante para la gestión de
posibilitar el intercambio de recursos sanitarios tanto,
información sobre cuidados, materiales como personales,
mejorando la calidad de la atención adecuándolos a las necesidades
que se presta y permitiendo generadas en cada momento,
diferenciar la actuación propia, de permitiendo por un lado, el
la del resto del equipo; análisis del rendimiento, y por
manifestando así el rol autónomo otro el análisis estadístico.
de la enfermería.
• Además favorece la investigación • Los registros enfermeros tienen
clínica y docencia de enfermería, una finalidad jurídico-legal,
permitiendo así la formulación de considerándose una prueba
protocolos y procedimientos objetiva en la valoración del
específicos, necesarios para cada enfermero respecto a su
área de trabajo. conducta y cuidados al paciente.

6. GESTION DEL CUIDADO ENFERMERO
Valoración Diagnóstico de
Enfermería
Evaluación de
la eficacia de Plan de
las acciones cuidados
Intervencion

7. REGISTRO ENFERMERO REGISTRO ENFERMERO
• La calidad de la información registrada, • constituye Un sistema de
influye en la efectividad de la práctica comunicación entre los
profesional, por tanto los registros de
enfermería deben cumplir unos profesionales del equipo
estándares básicos que favorezcan la sanitario.
eficacia de los cuidados en las personas
y legitimen la actuación del profesional. • - Calidad de cuidados, al poder
compararse con determinadas
• Los registros enfermeros pueden ser normas de calidad.
estandarizados o no estandarizado, con
soporte informático o en papel y cuyo
• - Un sistema de evaluación
contenido permita el conocimiento del para la gestión de servicios
estado del paciente en cada momento enfermeros, permitiendo la
del proceso de hospitalización investigación en enfermería; la
formación pre/post-grado y
una prueba de carácter legal.

9. SOAPIE / PAE
S=DATOS
O=DATOS A=ANÁLISIS O
SUBJETIVOS
OBJETIVOS DIAGNÓSTICO
P=PROPÓSITO I=INTERVENCION
U OBJETIVO O (NIC) E=EVALUACIÓN
DEL PLAN (RE)

10. TAXONOMIA NNN
• NANDA (north american nursing diagnose association)
• 188 Diagnósticos Enfermeros
• NOC (nursing outcomes clasification)
• 330 Criterios de resultados
• NIC (nursing intervention clasification)
• 514 Intervenciones de Enfermería

11. DOMINIOS Y CLASES DE LA
CUARTA CLASIFICACION
DE DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERÍA DE LA
NANDA

12. DOMINIO
• ESFERA DE ACTIVIDAD ESTUDIO
O INTERES (Robert 1980)
• ACTIVIDAD QUE SE REPITE Y SE
MANEJA CON
CONOCIMIENTO,EXPERIENCIA Y
HABILIDAD(COMPETENCIA
/EXPERTICIA)
• ACTIVIDAD PROPIA O
ESPECÍFICA
• CUARTA CLASIFICACIÓN DE
DIAGNÓSTICOS NANDA

13. CLASES
• SUBDIVISIÓN DE UN
GRUPO MAYOR
• DIVISIÓN DE LAS
PERSONAS O COSAS
POR SU CALIDAD,
RANGO O GRADO
• SUBDIVISIÓN DE
MAYOR ESPECIFICIDAD
Y MAYOR SENSIBILIDAD
(EXACTITUD)

14. DOMINIOS Y CLASES
PROMOCION DE ACTIVIDAD PERCEPCION
LA SALUD NUTRICION ELIMINACION COGNICION
REPOSO
1 2 3 4 5
Ingestion Sistema Reposo/ atencion
urinario
sueño
Toma de
conciencia Digestion
orientación
de la salud Sistema actividad
gastrointestinal
ejercicio
Absorcion
Sensación/
Sistema Equilibrio de percepcion
Manejo de
integumentario la energía
la salud Metabolismo cognición
Sistema Respuestas
Hidratación cardiovasculares/
pulmonar respiraorias comunicación

15. DOMINIOS Y CLASES
Auto percepción Rol/Relación Sexualidad Afrontamiento /
7 Tolerancia al stress
6 8 9
Roles del Respuesta
Autoconcepto cuidador Identidad
sexual pos-
traumatica
Autoestima
Relaciones Funcion Respuesta de
familiares afrontamiento
sexual
Imagen Desempeño Reproducción Estrés nero-
Del rol
corporal Compor
tamental

16. DOMINIOS Y CLASES
PRINCIPIOS/ SEGURIDAD/ CONFORT CRECIMIENTO Y
VITALES PROTECCION DESARROLLO
10 11 12 13
Infección
Valores Confort
Lesión fisica crecimiento
fisico
Creencias Violencia Confort desarrollo
Peligros ambiental
ambientales
Congruencia
Procesos
De las acciones
defensivos
Confort
Con los valores
Y creencias social
termorregulacion

17. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
ES UN JUICIO CLINICO SOBRE LAS RESPUESTAS HUMANAS A
PROBLEMAS DE SALUD REALES O POTENCIALES O A
PROCESOS VITALES QUE PROPORCIONA LA BASE PARA LAS
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA CON EL FIN DE ALCANZAR
RESULTADOS DE LO QUE LA ENFERMERA ES RESPONSABLE
(NANDA)

18. EVIDENCIA
ETIQUTA FACTOR
DIAGNÓSTICOS RELACIONADO
SON LOS
DATOS
(ES EL R/C
DIAGNOSTICO (NIC) NOMBRE (ES LA SUBJETIVOS
(ES LA CAUSA) U OBJETIVOS
A DEL RELACION DE LA
( 00002)Desequilibrio nutricional:
por defecto r/a ingesta insuficiente
DIAGNÓSTI DE CAUSA Y VALORACION)
de alimentos por nauseas, CO) EFECTO)
vomitos secundario a proceso.
gastrointestinal,pancreatico etc 1-2 4 3
(00006)Hipotermia r/c : DIAGNOSTICO (NIC) DIAGNOSTICO (NIC)
DIAGNOSTICO (NIC)
Deficit neurologico A A
A
Efectos de la anestesia, (00031)Limpieza ineficaz de la (00146) Ansiedad r/c cambio en
(00138)Riesgo de violencia di-
Deshidrataciòn via aerea R/c: secreciones abun- el estado de salud
rigida a otros r/c epilepsia.
Exposiciòn al frio,edades ex dantes y viscosas x diminucion Intervención Quirurgica
deterioro progresivo del SNC
tremas (recien nacido,ancianos) del reflejo tusigeno secundario Cambios en el entorno
lesión craneal,retraso mental,
a DCV ò depresiòn del SNC amenaza de muerte,situación
(00007)Hipertermia r/c: Resp toxíca al alchol,drogas,
Escaso esfuerzo al toser secun- economica,episodios dolorosos
Proceso infeccioso,deshidratac medicación,conducta suicida.
dario a dolor zona operatoria r/c dificultad para respirar y con
edades y pesos extremos la preocupación por el trabajo y
(0008)Termoregulación Ineficaz (00092)Intolerancia a la actividad (00029)Disminuciòn del gasto
el rol parental.Ingreso, alta etc
r/c fluctuaciones de temperatura r/cAlt.cardiacas,respiratorias,cir- cardiaco r/c :disfuncion cardio-
(00148)Temor r/c amenaza sub-
factores ambientales,sistema de culatorias,infecciones agudas ó vascular,obesidad evidenciado
jetiva de muerte,hospitalización,
calefacción inadecuado,metabolis- cronicas,transt.metabolicos endoc por cambios EKG,disnea,aleteo.
perdida de una parte del cuerpo
mo basal aumentado o disminuido desequiilibrio electrolitico,cirugia oliguria,hipotensiòn,arritmias,
procedimientos hospitalarios.
edades extremas Interv.Qx,barreras idiomaticas inquietud,edema(periferico,sa-
(0155)Riesgo de caidas
deterioro sensorial. cro) Intolerancia a la actividad.
r/c estados post operatorios,
(00030)Deterioro del intercambio
DIAGNOSTICO (NIC) deterioro de la movilidad fisica. (0150)Riesgo de suicidio r/c
gaseoso r/csecrecione en exceso
A deterioro cognitivo,convulsiones enfermedad terminal, cronica,
dependencia de sustancias Infecciòn,Broncoespasmo,inmo-
(00027)Deficit de volumen de (00132)Dolor agudo r/c lesiones
quimicas,deterioro mental, vilidad,postura inadecuada,
liquidos r/c vomitos persistentes cutaneas,agentes agresivos
depresión etc. traqueostomia,aspiraciòn,tos
fiebre,perdida activa de volumen biologicos, cirugia,trauma oseo
enf pancreatica,inflamación aguda no aliviada,supresion del
de liquidos, hemorragia,diarrea (00135)Duelo complicado
diaforesis,falla de los mecanis- apendicular. r/c neurosis previa a la perdida reflejo de tos.
mos reguladores,fiebre. r/a tos secundaria a neumonía predisposición a la ansiedad

19. NANDA – NIC - NOC
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
ETIQUETA: DOMINIO 1:
MANEJO
PROMOCION
INEFECTIVO
DE LA SALUD
DEL REGIMEN
TERAPEUTICO
CLASE 2:
CODIGO:
MANEJO DE
00078
LA SALUD
DEFINICION: Patrón de regulación e integración
en la vida diaria de un programa de tratamiento
de La enfermedad y de sus secuelas que resulta
insatisfactorio para alcanzar objetivos específicos
de salud

20. Rol/Relación Relaciones
familiares
7 Código: 00060 INTERRUPCIÓN DE LOS
PROCESOS FAMILIARES
(1)ETIQUETA. 00060 (3) CARACTERÍSTICAS
INTERRUPCIÓN DE LOS
PROCESOS FAMILIARES
DEFINITORIAS
•CAMBIOS EN :
•Alianzas de poder
•Las tareas asignadas
•Efectividad en realización de tareas
asignadas
•Soporte mutuo
•Disponibilidad para las respuestas
afectivas
•Los patrones y rituales
•La participación en la solución de
problemas
(4) FACTORES
RELACIONADOS
(2) DEFINICIÓN. INTERRUPCIÓN 1. Cambio de poder de los miembros
DE PROCESOS FAMILIARES de la familia.
Cambios en las relaciones o en el 2. Cambio de roles familiares.
funcionamiento familiar. 3. Cambio en el estado de salud de
un miembro de la familia
4. Situaciones de transición o crisis

21. OBJETIVOS DEL PLAN DE CUIDADOS
RESPUESTA HUMANA DESEADO
MODIFICACIÓN O CAMBIO EN
EL PACIENTE
RESULTADO ESPERADO (RE)

22. LOS OBJETIVOS DEL PLAN DE CUIDADOS
SUJETO VERBO CONDICIÓN CRITERIO DE
RESULTADO
ESPERADO(RE)
LA PERSONA DENOTA ACCIÓN CIRCUNSTANCIAS ESTÁNDAR
(VERBO INFINITIVO PARA EL CAMBIO OMEDIDA DE
AR, ER, IR) EVALUACIÓN DEL
RENDIMIENTO

23. • En esta etapa se diseña y ejecuta
el Plan de Acciones y se formulan
CUARTA ETAPA DEL
las expectativas (objetivos) que
PAE
representan las metas o cambios
que se esperan lograr con la
aplicación del PAE,
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

24. • MIDE EL PROGRESO DEL PACIENTE QUINTA
• MIDE LA EFICACIA DE LA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA ETAPA DEL
PAE
• Mide el resultado esperado (RE)
EVALUACION O RESULTADOS ESPERADOS (NOC)

25. A P I E
( 00002)Desequilibrio nutricional: (1009)Estado nutricional (2314)Adm.TerapiaE.V.(1570)Manejo del vomito El Pac aumenta la
por defecto r/a ingesta insuficiente ingesta de nutrientes 8am Dimenhidrinato 1 Amp.diluida E.V. ingesta de a limentos du-
de alimentos por nauseas, El Pac. Recuperara su es 8.30 (1260) Manejo del Peso. rante el turno
vomitos secundario a proceso. tado nutricional en una Se programa control de peso diario 6am. El Pac. No Pta. Nauseas
gastrointestinal,pancreatico etc semana, un dia etc. (1030)Manejo de los transtornos de la alimentac ni vomitos,aliviado
Pac.disminuira nauseas Se coordina con nutriciòn sobre dieta fraccionada Peso actual =
Pac.ganara 1Kg de Peso (1240)Ayuda para ganar peso
en una semana Adm de complementos alimenticios.
(1800) Ayuda al autocuidado:alimentacion
10-12-3-5pm Se adm dieta indicada
Se aplican medidas para favorecer alimentac
(1450)Manejo de las nauseas.
(1080) Sondaje gastrointestinal
9am Colocaciòn de SNG N 16
(1100)Manejo de la nutriciòn
(1200) Adm. De NPT
(7710) 10amColaboracion interdiciplinaria
para colocaciòn de SNY
(1056)Alimentacion enteral por sonda
4pm Adm. De Osmolite Xcc/h en bomba infusora
(00004)Riesgo de infeccion r/c (0703)Estado de Infeccion (6540)control de infeccion Pac queda sin signos de
procedimiento Qx,Inmunosupre- El Pac disminuira 8am Evaluaciòn de signos y sintomas de alarma flogosis en zona Op, en zona de
sión,afectación del transporte riesgo de infección Reducción del riesgo de ingreso de microorganis venopunciòn etc.
de Oxigeno,presencia de vias mos(lavado de manos,Tec.aseptica,medidas de
invasivas,intubación,higiene per- aislamiento.
sonal inadecuada,enfermedades (3590)vigilancia de la piel
cronicas multiples etc. 8am Observacion de los signos de flogosis
(3662)Cuidados de las heridas;
(1872)Cuidados del drenaje toraxico
10am Apoyo en la curaciòn.drenaje cerrado,
(2314)Administracion de medicacion E.V.
12.M. Ceftriaxona 1gr E.V Afebril con T=36.8
El pac.mantendra Tº 10,30 Monitorizacion de los S.V.c/6hrs
de 37 grados Control de temperatura.
Pac, mantendra piel (1800)ayuda en el autocuidado. Hda. Op.limpia y seca
limpia y seca. (0740)cuidado en el reposo en cama
(840)Cambio de posición c/2 hrs.
(1610) Baño higiene.6pm.Se realiza baño del Pac.

26. DIAGNOSTICO (NIC) OBJETIVO (NOC 1) INTERVENCIONES (NIC ) EVALUACION (NOC 2)
A P I E
(00005)Riesgo de desequilibrio (0800) Termorregulaciòn (3900)Regularizaciòn de la temperatura Pac. Queda con Tº =
8am-12m (6680) Monitorizaciòn de los
de la temperatura corporal r/c Pac. mantendra Tº 37ºC S.V.
coma/aumento de la Presión IC Observar signos de alarma
infección,anemia,exposición al ( 2620 )Monitorización neurologica
frio,calor,Desh/desn.edades ex Examenes auxiliares
tremas,cirugia,secundaria ACV. Cuidados similares al 00006-00007
(00006)Hipotermia r/c : (3800) Tratamiento de la hipotermia
Deficit neurologico 8am-12m (6680) Monitorizaciòn de los S.V. Pac. Queda con Tº =
Efectos de la anestesia, (6480)Manejo ambiental:libre de corrientes de aire
Deshidrataciòn 8.30am Aplicaciòn de medios fisicos:calor local Abrigado,hidratado,F.V. estables
Exposiciòn al frio,edades ex Evaluar signos precoces :Piel fria,palidez,enrojec.
tremas (recien nacido,ancianos) (2080)Manejo de liquidos/electrolitos.
(00007)Hipertermia r/c: (3740 )Manejo de la hipertermia Pac. Queda con Tº =
8.30am Aplicaciòn de medios
Proceso infeccioso,deshidratac fisicos:Aligerar Hidratado,F.V. estables
edades y pesos extremos cubiertas.Compresas tibias ,baño etc. Cubiertas aligeradas.
(0008)Termoregulación Ineficaz Adm. De antipiretico indicado Queda con ambiente temperado
r/c fluctuaciones de temperatura 9am Metamizol 1.5gr via I.M. según su demanda
factores ambientales,sistema de Hidratación y control de diuresis
calefacción inadecuado,metabolis (6680)Monitorizaciòn de signos vitales
mo basal aumentado o
disminuido (6480)Manejo ambiental
edades extremas Ambiente libre de corrientes de aire.

27. DIAGNOSTICO (NIC) OBJETIVO (NOC 1) INTERVENCIONES (NIC ) EVALUACION (NOC 2)
A P I E
(0013)Diarrea (0501)Eliminaciòn Intesti- (0460)Manejo de la diarrea Pac disminuye Nº de deposicion
r/ctranstornos nutricionales nal. Control,registro y caracteristicas de deposiciones
metabolicos y/o endocrinos Controlara numero de (1750)Cuidados perineales Pac mantiene B.H de +250cc
Procesos infecciosos eliminaciones (2020)Monitorizaciòn de electrolitos
Intervención Qx. del intestino (601)Equilibrio hídrico (4130)Monitorizaciòn de liquidos
alimentacón por sonda Mantendra equilibrio hidri - (2080)Manejo de liquidos y electrolitos
laxantes,antibioticos co y balance +200 (4180 )Manejo de la hipovolemia
( 4200 )Admintraciòn de liquidos E:V:
(4260)Prevencion del shock
Vigilancia de signos y sintomas de shock
(6680)Monitorizacion de signos vitales
(4258)Manejo del shock:volumen
(4140)Reposiciòn de liquidos
(2300)Admintraciòn de farmacos prescritos
Balance hidrico,(1100)Manejo de la dieta
(7820)Manejo de muestras
Coordinar Ex.reacc.Inflamatoria en heces
(00016)Deterioro de la elimina- (0503)Eliminaciòn urinaria (620) Cuidados de la retención Urinaria. Pac. Micciona mediante sondaje
ciòn urinaria r/a perdida de la Pac. Normalizara funciòn Valorar si pac. Pta globo vesical en volumen=
sensacion secundaria a aneste- mediante la micciòn o son- (580) 10am Sondaje vesical Queda con cateter a circuito ce-
sia,secundaria al sondaje daje al cabo de una hora (1876) Cuidados del cateter Urinario rrado.
secundaria a infecciòn del tracto Pac. Normalizara funciòn (610) Cuidados de la Incontinencia urinaria Pac.continua con incontinencia
urinario,traumatismo,prostatismo mediante hidrataciòn Valorar los factores causales o concurrentes Urinaria queda con pañal ò colec-
DCV,deshidrataciòn 10am-2pm-6pm cambio de pañal tor urinario.
Falta de sensacion de micciòn (4120)Control y manejo de liquidos Pac micciona expontaneamente
(590)Manejo de la eliminaciòn urinaria. luego de hidrataciòn
Control y registro de volumen urinario
(00024)Perfusion tisular inefecti (0405)Mejorara perfusion Administraciòn de nitritos via sub lingual y/o E:V. Continua con hematurea etc
va:CARDIOPULMONAR r/c:- tisular cardiaca según prescripciòn EKG.Ritmo sinusal
Deterioro del Transp.de O2 (0408)Mejorara perfusiòn (3320) Administraciòn de O2.(4040)cuidados car- Aún con dificultad respiratoria
evidenciado por Alt.de la F.R. tisular pulmonar diacos (4050)Precauciones cardiacas. R= SatO2=:Gasometria alterada
Dolor toraxico ,broncoespasmo Preparar al Pac. Por la posibilidad de trombolisis valores:Pco2=………….
arritmia gastrointestinales Valorar el dolor en escala de 0-10 Hb.
Hipovolemia,hipervolemia. Adm. De analgesicos opioides. Dolor se redujo a 5
desequilibrio ventilaciònperfusion (4254)Manejo del shock cardiaco
disminuciòn de la concent de Hb. CFV,Colocaciòn de via,monitoreo hemodinamico

28. DIAGNOSTICO (NIC) OBJETIVO (NOC 1) INTERVENCIONES (NIC ) EVALUACION (NOC 2)
A P I E
(00027)Deficit de volumen de (0601)Equilibrio de liquidos (2080)Manejo de liquidos y Electrolitos Pac queda con valores
liquidos r/c vomitos persistentes La Pac. Sera capaz 8am Control de via SPE1ltr 30gtsx' normales de Na y K
fiebre,perdida activa de volumen de mantener las (4180)Manejo de la hipovolemia Na=
de liquidos, hemorragia,diarrea concentraciones de (4140)Reposiciòn de liquidos K=
diaforesis,falla de los mecanis- Na y K normales en 12hr. 8.30 Administracion de liquidos orales c/30'
mos reguladores,fiebre. Pac disminuira vomitos (2007)Manejo de electrolitos:hipocalemía Pac aliviado no Pta vo-
Coordinar para la toma de Analisis de
y diarreas durante el Electrolitos mitos y el numero de
turno 8-12-4-7pm (6680)Monitorizaciòn de F.V. deposiciones se
(0602)Hidrataciòn (1570)Manejo del Vomito (0406),diarreas. redujo las ultimas 6 hrs.
Pac. mantendra un B.H. (3740)Manejo de la fiebre a3
en 12 hrs de +200 (2314)Adm de Medicamentos E.V. B.H. = + 250cc.
12pmAdm.de Gravol 1amp E.V.
Metamizol 2gr EV
(4160)Control de hemorragias
(4020)Disminución de la hemorragia
(4030)Adm.de productos sanguineos.
(00028)Riesgo de deficit de vo- Pac mantendra equilibrio 10am Colocacion de I Unidad de Sangre….
lumen de liquidos r/c similar al hidrico (4028)Disminuciòn de la hemorragia:Heridas
anterior (4260)Prevenciòn del shock
(4210)Monitorizaciòn hemodinamica invasiva
(4130)Monitorizaciòn de liq..7.30-7.30pm.B.H
(00029)Disminuciòn del gasto (1830) Conocimiento: (4254) Manejo del shock cardiaco Pac evidencia:
cardiaco r/c :disfuncion cardio- Control de la enfermedad Cuidados cardiacos mejora en el,ritmo cardiaco
vascular,obesidad evidenciado cardiaca.(0400)Efectividad de la Regulaciòn hemodinamica Pac evidencia efectividad de la
por cambios EKG,disnea,aleteo. de la bomba cardiaca (8020)Manejo multidiciplinario bomba cardiaca.
oliguria,hipotensiòn,arritmias, Pac evidenciara:mejora en Se recomienda el no uso de este Diagnostico, Mantiene funcion renal adecuada
inquietud,edema(periferico,sa- la sintomatologia y signo- sino otro que describa mejor la situacion. tolera mejor la actividad
cro) Intolerancia a la actividad. logia cardiaca durante el Ejemplo: Intolerancia a la actividad edema: fobea+
(00030)Deterioro del intercambio (402)Estado respiratorio: (1910)Manejo acido base Mejora intercambio gaseoso
gaseoso r/csecrecione en exceso Intercambio gaseoso (3140)Manejo de la via aerea durante el turno
Infecciòn,Broncoespasmo,inmo- Mantendra intercambio (1920)Monitorizaciòn de acido base AGA dentro de valores normales
vilidad,postura inadecuada, gaseoso adecuado duran- (6680)Monitorizaciòn de S.V. Logra eliminar secreciones
traqueostomia,aspiraciòn,tos te el turno (3550)Monitorizaciòn respiratoria Sat=
aguda no aliviada,supresion del Mantendra AGA dentro (3320)Oxigenoterapia
reflejo de tos. de parametros normales (3230)Fisioterapia respitratoria.

29. GUIA DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA ELABORADA POR EL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA DEL
“HOSPITAL CASIMIRO ULLOA “ APLICANDO EL N.N.N. EN PACIENTES CON FRACTURAS.
SIGNOS Y SINTOMAS
DEFINICION • Dolor continuo: generalmente localizado que
aumenta a la movilización de la parte afectada y
• Es la pérdida de continuidad normal de la sustancia que no cesa hasta la inmovilización de la fractura.
ósea. La fractura es una discontinuidad en los
huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o • Incapacidad funcional: la zona afectada no es
tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad funcional y tiende a movilizarse de manera
del hueso anómala.
• Deformidad: Debida al desplazamiento de los
fragmentos, suele ser visible.
CLASIFICACIÓN
• Inflamación local: Ocasionada por el derrame que
• Cerrada, si la punta de la fractura no se asocia a produce la rotura de vasos sanguíneos y como
ruptura de la piel, o si hay herida, ésta no consecuencia del impacto.
comunica con el exterior.
• Crepitación: a la exploración se percibe una
• Abierta o expuesta, si hay una herida que comunica sensación de fricción entre los fragmentos óseos.
el foco de fractura con el exterior, posibilitando a
través de ella, el paso de microorganismos • Acortamiento: Se produce fundamentalmente en
patógenos provenientes de la piel o el exterior. huesos largos debido a la contracción del músculo
que ocasiona la superposición de fragmentos.
CAUSAS
PRUEBAS DIAGNOSTICAS:
• Por traumatismo directo, en las cuales el foco de
fractura ha sido producido por un golpe directo • Radiografías u otras técnicas de imagen (TAC,RNM).
cuya energía se transmite directamente por la piel y • Análisis de Sangre y recuento en caso de fractura
las partes blandas. Por traumatismo indirecto, en abierta, sospecha de hemorragia interna, lesión
las cuales el punto de aplicación de la fuerza está muscular extensa asociada a fracturas múltiples,
alejado del foco de fractura. huesos largos.Arteriografía/electromiografía en
lesión vascular o nerviosa.

30. GUIA DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA APLICANDO EL N.N.N.
EN PACIENTES CON FRACTURAS .
TRATAMIENTO: • Tipos de tracción:
• Reducción: Consiste en colocar los extremos • Cutánea ò blanda: Consiste en la aplicación
o fragmentos de la fractura en alineación y de bandas adhesivas adheridas sobre la piel y
rotación lo más anatómicamente posible, vendaje posterior solo admite 2-3 Kg., un
mediante la manipulación directa ó cirugía. aumento en la tracción puede provocar daño
Deben realizarse lo más antes posible para tisular
evitar la disminución de la elasticidad como • Esquelética: Mediante la colocación de
consecuencia del edema o hemorragia agujas Kirschner o Steinmann directamente
en el hueso.El peso de la tracción será
aproximadamente el 7% del peso corporal.
• Tipos de reducción:
• Reducción abierta ó quirúrgica: Los
• Reducción cerrada: Se realiza con anestesia fragmentos óseos son colocados bajo
local o general mediante manipulación y visualización directa y como medio de
tracción manual, luego se coloca vendaje sujeción hasta su cicatrización definitiva se
inmovilizador, oralmente de yeso y se toma emplean placas, colocadas a cada lado del
RX de control hueso.clavos en la cavidad medular, o
• Tracción: método de reducción para huesos tornillos atravesando el espesor del
largos.El objetivo es recuperar la alineación y mismo.Se procede habitualmente a la
longitud normal, inmovilizar la fractura y inmovilización posterior mediante férulas o
disminuir los espasmos musculares. vendaje de yeso.
• Fijación externa: Suele utilizarse en fractura
conminuta y/o afectación de partes blandas.
• Inmovilización:
• Una vez reducida la fractura, si es necesario
debe inmovilizarse hasta su consolidación

31. GUIA DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA APLICANDO EL N.N.N.
EN PACIENTES CON FRACTURAS.
COMPLICACIONES PREVENCION
• Generales
• Tromboembolismo pulmonar (TEP). • Uso de cinturones, no
• Trombosis venosa profunda (TVP). caminar en pisos mojados,
• Embolia grasa.
restricción de uso de
• Locales:
• Retraso de consolidación/pseudo bebidas alcohólicas, no
artrosis, Infección, hemorragias, manejar ebrio, uso de
perdida de la funcionalidad, atrofia
muscular, lesión neurológica, barandas y sujeción
Degeneración articular (artrosis mecánica en personas con
postraumática en Fx. articulares)
Consolidación viciosa (con trastorno de sensorio
alteraciones del eje o
acortamiento).

32. PACIENTES CON FRACTURAS
DIAGNOSTICO (NANDA) OBJETIVO (NOC 1) INTERVENCIONES (NIC ) EVALUACION (NOC 2)
A P I E
(00027) Deficit de volumen de (0601)Equilibrio de liquido (2080) Manejo de liquidos y electrolitos Hidratado
liquidos r/c perdida hematica Pac mantendra equilibrio Observar existencia de signos de hemorragia o B.H= +250
hidrico dentro de limites shock en pac polifracturados o con FX graves
normales CFV.Valorar la aparición de hipotension, taquicardia
palidez, inquietud,frialdad de extremidades, relleno
capilar disminuido
Vigilar la presencia de hemorragia.
Administrar fluidoterapia y/o productos hematicos
para restablecer volumen sanguineo y evitar shock
(00030)Deterioro del intercambio (402)Estado respiratorio (3550)Monitorización respiratoria Pac ventila expòntaneamente
gaseoso r/cpatron respitratorio Mantendrá intercambio Control de patrón respiratorio FR:20x'
Gaseoso adecuado y Evidenciara Patrón Monitorización de la saturación de oxigeno Sat O2 =98%
inadecuado respiratorio eficaz< Posición adecuada: Fowler o semifowler En posición fowler, sin O2
Promover la tos y respiración profunda
Administrar oxigenoterapia condicional
(00004)Riesgo de Infección r/c (0703)Estado de infección (6540)Estado de infección Pac. normo térmico,
con pérdida de la integridad cu- Pac se mantendrá libre de Valorar signos de infección No pta. signos y síntomas de infección
tanea y comunicación de la mis signos y síntomas de Limpiar Hda y colaborar en la curación
ma con el foco de fractura. infección durante el turno Administrar profilaxis antibiótica y antitetánica
(00024) Perfusión tisular inefecti (0407)Perfusión T.Perifer. (2660)Manejo de la sensibilidad periférica alterada Pac con color y temperatura
va periférica r/c disminución del Pac mantendrá un adecua Vigilar la aparición de complicaciones vasculares: de la extremidad dentro de lo
aporte sanguíneo a los tejidos do nivel de oxigenación Medir la circunferencia, color y temperatura de la normal
Periféricos. periférico extremidad afectada Buen llenado capilar.
Promover la realización de ejercicios pasivos y fo- Pulso muslo pedio presente
mentar la movilidad del Pac. según sea posible.
Administrar anticoagulantes según prescripción
Elevar los MMII y evitar la presión de vasos sang.

33. DIAGNOSTICO (NANDA) OBJETIVO (NOC 1) INTERVENCIONES (NIC ) EVALUACION (NOC 2)
(00086) Riesgo de disfuncion (1908)Deteccion del riesgo (4066)Cuidados circulatorios venoso Pac queda con extremidad .
neurovascular periferica r/c Pac disminuira riesgo de Valorar el estado neurovascular del M.I.afectado afectada con sensibilidad
inmovilizacion por trauma oseo disfuncion neurovascular valorar la presencia de parestesias ya que son conservada, pulsos presente.
indicativas de daño vascular o neurologico
Valorar la disminucion de la sensibilidad y/o
movilidad en la extremidad afectada.El dolor
puede indicar el desarrollo de un Sind.compart.
(00047)Riesgo de deterioro de (1101)Integridad tisular (3590)Vigilancia de la piel
la integridad cutanea r/c la Se ejercera medidas en- Observar signos de lesiones en piel Pac matiene piel en buen
inmovilizacion secundario a caminadas a proteger Excepto si se sospecha sind. Compartamental. estado
la integridad cutanea
fractura…… durante Colocar la extremidad afectada elevada.
el turno, hospitalización Excepto si se sospecha sind. CompartImental.
Aplicar frio local según indicación
Alinear al Pac y extremidad afectada
Proteger la piel utilizando aditamentos.
Retirar cualquier elemento que pueda comprimir la
extremidad lesionada

34. DIAGNOSTICO (NANDA) OBJETIVO (NOC 1) INTERVENCIONES (NIC ) EVALUACION (NOC 2)
(00132)Dolor agudo r/c trauma (1605)Control del dolor (1400) Manejo del dolor La Pac. refiere alivio del
oseo secundario a Fx de cadera Pac expresara alivio del Explicar al Pac. las causas del dolor dolor
y/o procedimiento quirurgico dolor en 2hrs. Favorecer el descanso y la relajación El Pac. refiere que el dolor
(2102)Nivel del dolor Se brinda apoyo emocional disminuido según evalua-
Pac disminuira el dolor en Se valoriza la escala del dolor ción de escala a 3
la escala de 0 -10 a 3 2pm.Se administra analgesia
Se coloca Miembro Inferior en alineación
Se revisa TPB y vendajes
Se coloca bolsas de agua en talon-Confort
Se coloca M. Inferiores en abducción(Post Qx)
(00047)Riesgo de deterioro de (1101)Integridad tisular (940)Cuidados del Pac. con tracción Pac queda sin signos de
la integridad cutanea r/c la La Pac.mantendra su in- Se revisa vendajes de TPB. Y alineacion de extrem. deterioro cutaneo
inmovilizacion secundario a tegridad cutanea durante Aplicación de humectantes en zonas de presión No escaras.
trauma oseo el turno Se coloca bolsas de agua en zonas de presión
El Pac. conservara la Se brinda masajes en zonas de presion
tonicidad muscular du- Se brinda baño y confort
rante el turno Ejercicios pasivos de los miembros no afectados
(00100)Deficit de autocuidado : ((303) Autocuidado:comer (1803)Ayuda con los autocuidados:alimentación Pac recibe dieta adecuada
alimentación r/c inmovilidad sec. Pac.recibira alimentación Se coordina con nutrición para dieta indicada Recibio asistencia durante
a fractura de cadera según requerimiento . Se le coloca en posición semifowler. su alimentación.
Pac. satisfacera nece- Asistencia en su alimentación y administración de
sidad basica de alimen- liquidos necesarios orales y parenterales
tacion. Se realiza higiene bucal
(00148)Temor r/c hospitalizacion (1404) Control del miedo (5230)Aumentar el afrontamiento Pac refiere que se siente
y/o procedimiento quirurgico Pac disminuira el temor Se le brinda informacion sobre rutinas del servicio tranquilo y seguro
Apoyo emocional
Explicar en forma clara y sencilla procedimientos
a seguir y estado actual

35. DIAGNOSTICO (NANDA) OBJETIVO (NOC 1) INTERVENCIONES (NIC ) EVALUACION (NOC 2)
Manejo ambiental: libre de ruidos molestos
Utilizar medidas distractivas
(00146)Ansiedad r/c interv Qx, (1402)Control de la ansiedad (5820)Reduccion de la ansiedad Pac expresa tranquilidad
situación economica.,cambios Pac expresara disminu- Se coordina con la familia y/o Serv.S apoyo con Pac no evidencia signos
en el estado de salud y entorno ción de la ansiedad las medicinas y/o hospitalizacion de ansiedad
(00015)Riesgo deEstreiñmiento (0501)Eliminación Intestinal (450) Manejo del estreñimiento Tolera dieta rica en fibra
r/c inmovilidad y/o dieta inade- Pac realizara deposición Se fomenta la ingesta de liquidos Realiza 1 deposición liq.
cuada diariamente Secoordina con nutricion para que su alimentación semipatosa etc
sea rica en fibra
Se adm laxante y/o enema según indicación
(00007)Hipertermia r/c proceso (800) Termorregulación (3740) Manejo de la hipertermia Pac queda con Tº 37.6
EAD y/o proceso infeccioso, Pac . Mantendra Tº por Se aplica medios fisicos Compresas tibias,baño Hidratado. F.V. estables
Intervención quirurgica debajo de 37º Se administra antipiretico indicado oral ó I.M.
Se aligeran cubiertas
Se mantiene ambiente libre de corrientes de aire
Administración de liquidos V.O ó E.V.
(00004)Riesgo de infección r/c (703)Estado de infección (6540)Control de la infección Pac. queda sin signos de
procedimiento Quirurgico, El Pac. disminuira riesgo de Evaluación de M.I intervenido quirurgicamente flogosis en zona operatoria,
presencia de vias invasivas infección Se observa la piel en busca de signos de flogosis en zona de venopunción
El Pac. mantendra Tº de 37º Apoyo en la curación-CFV Afebril con Tº 36.8
Pac. mantendra piel 4pm.Se administra tto E:V (especificar) Hda. Limpia y seca.
limpia y seca Se revisa via periferica y realiza cambio según
necesidad.
(00086)Riesgo de disfuncion (401)Estado circulatorio Se vigila Miembros inferiores,color, calor de la piel Pac. queda sin alteracio-
Neurovascular periferica r/c la Pac disminuira riesgo de com- Se controla pulso pedio (calidad y amplitud) nes neurovasculares, pulso
inmovilización secundario a plicaciones circulatorias du- Colocación de vendajes en miembro inferior sano pediopresente, coloración
trauma oseo rante su hospitalización Ayuda en la movilización en cama con trapecio de la pielconservada.
Se administra anticoagulantes profilactico según
prescripción.

36. TUS CUIDADOS SON EL MEJOR ALIVIO
PORQUE BRINDAS .......