2. DELIRIUM
CASO:
Paciente adulto mayor que sufre una fractura y debe ser intervenido
quirúrgicamente, por tanto ingresa al hospital, y que generalmente
después de la anestesia, sufre de desorientación importante, no sabe
donde está, pregunta por familiares ya fallecidos, padecen delirios o
alucinaciones o presentan una conducta alterada en cuanto a
comidas, vestido, aseo, etc.
Es frecuente que alguien diga: “se ha demenciado”.
Síndrome confusional Agudo
(DELIRIUM)
3. DELIRIUM
DEFINICION :
Es un síndrome de causa orgánica.
Se caracteriza por una alteración aguda del nivel de conciencia y de la atención, así como de diversas
funciones cognitivas, como la memoria, orientación, pensamiento, lenguaje o percepción. Es decir en un
cuadro confusional, la persona no puede pensar con claridad y rapidez, y su pensamiento se hace
incoherente.
Estas alteraciones se deben a un cuadro neurológico, sistémico o tóxico.
El control de las alteraciones conductuales resulta complementario y el tratamiento específico es la
corrección de la enfermedad que origina el delirium.
Tiene un comienzo agudo y un curso fluctuante pudiendo durar varios días. El delirium suele
desarrollarse durante la noche y en lugares con escaso estímulo ambiental y desconocido para el paciente.
El Delirium o Síndrome Confusional Agudo es un trastorno cognitivo, pero diferente de la demencia.
Es subdiagnosticado, por ende no siempre recibe un tratamiento adecuado.
5. DELIRIUM
ETIOLOGIA
El delirium debe ser considerado una
emergencia médica, pues muchas de sus
causas son patologías que eponen en peligro
la vida de los pacientes.
A menudo se presentan de manera
simultánea múltiples causas, lo que dificulta
establecer con precisión la causa específica
6. DELIRIUM
Es un trastorno funcional cerebral causado por una o múltiples causas orgánicas que
manifiestan un cuadro clínico común.
Durante el delirium se ha demostrado que existe una reducción del flujo sanguíneo cerebral
regional, que se normaliza tras la resolución del delirium, lo que sugiere que la hipoperfusión
cerebral es un posible mecanismo productor de delirium.
El estrés neurológico adicional que supone una alteración metabólica o una infección juega
también un papel en la producción del delirium.
Parece haber consenso en que en su desarrollo estarían implicados factores metabólicos
cerebrales, inflamatorios, neuroquímicos, de respuesta alterada al estrés y de alteración del
ciclo sueño-vigilia.
7. FISIOPATOLOGIA
Multi-factorial y
escasamente comprendida
Desbalance de
neurotansmisores
– Dopamina (excesiva) & acetilcolia
(disminuida)
– Resultando neuroexcitabilidad y sinapsis
impredecibles
– GABA, serotonina, endorfinas y glutamato
Inflamación
• Los mediadores inflamatorios
cruzan la barrera hemato
encefalica y aumentan la
permeabilidad vascular
• Resultado = disminuye el flujo
sanguíneo cerebral (CBF)
• Las plaquetas, fibrina, neutrófilos
obstruyen CBF
8. Presentación clínica: Según Lipowski
HIPERACTIVO: Se caracteriza por hiperactividad, agitación, agresividad, confusión, alucinaciones e ideación
delirante. Se da en un 15-25%. Suele asociarse a abstinencia o intoxicación por tóxicos y al efecto
anticolinérgico de algunos fármacos. Existe una disminución de la actividad inhibitoria del sistema GABA y un
aumento de la neurotransmisión noradrenérgica. Es el más fácil de diagnosticar por los síntomas tan floridos.
HIPOACTIVO: Se da con más frecuencia en ancianos y se caracteriza por hipoactividad, enlentecimiento
psicomotor, bradipsiquia, lenguaje lento, inexpresividad facial, letargia, actitud apática, inhibición. Se debe
hacer diagnóstico diferencial con la demencia y la depresión. Es el tipo de delírium que se desarrolla en las
alteraciones metabólicas. Se cree que se debe aun aumento de la inhibición por parte del sistema
gabaérgico. Se desarrolla en un 20-25%. Son los más difíciles de identificar, pues sus síntomas no son tan
evidentes y puede pasar desapercibido para el médico.
Mixto, hiper e hipoactivo: Supone el 35-50% de los síndromes confusionales. Alternan la hiper e
hipoactividad en el tiempo.
9.
10. Factores de vulnerabilidad:
Estas causas desencadenantes actúan sobre unos factores predisponentes, y aquí se encuentra
la relación entre el síndrome confusional y la demencia, porque el deterioro cognitivo es uno de
estos factores que hacen a los enfermos más vulnerables.
Los medicamentos que, entre sus efectos secundarios, presentan alteraciones cognitivas,
generalmente de la memoria o la atención. Pueden ser medicamentos que actúan sobre
el sistema nervioso, como los tranquilizantes, pero también medicamentos que se utilizan para
el dolor, o para preparar una anestesia o incluso para enfermedades del aparato digestivo o del
aparato urinario.
11. Factores predisponentes en ancianos:
Edad avanzada (<80 años).
Enfermedad cerebral orgánica previa.
— Deterioro cognitivo.
— Enfermedad vascular.
— Enfermedad de Parkinson.
Antecedentes de delírium previo.
Factores psicosociales.
— Estrés.
— Depresión.
— Escaso estímulo o apoyo familiar o social.
— Institucionalización.
Factores relacionados con la hospitalización.
— Entorno desconocido.
— Inmovilización.
— Deprivación de sueño.
— Dolor.
— Realización de pruebas diagnósticas.
— Sondaje nasogástrico y vesical.
— Deprivación sensorial.
Miscelánea.
— Enfermedades graves.
— Deshidratación o malnutrición.
— Dependencia de alcohol o fármacos.
— Defectos sensoriales: visual o auditivo
15. Tratamiento no farmacológico y
Farmacológico
a) Medidas generales:
Asegurar la vía aérea, mantenimiento de las constantes vitales, canalizar una vía venosa, suspender fármacos
sospechosos de causar el SCA, aporte nutritivo, adecuado equilibrio hidroelectrolítico, evitar lesiones (barras laterales).
La restricción física sólo se indicará cuando peligre la vida del paciente
b) Intervención ambiental:
— Habitación iluminada.
— El paciente no debe estar aislado. Mantener un acompañante permanente.
— No deberá estar en la misma habitación que un paciente delirante.
— Ayuda para mantener la orientación como un reloj, calendario…
— Proporcionarle información sobre su estancia, motivo de ingreso, etc.
— Intentar la movilización precoz del paciente.
— Adecuado ritmo sueño-vigilia.
— Incorporar a los familiares en los cuidados del enfermo.
16. Tratamiento no farmacológico
y Farmacológico
El objetivo fundamental del tratamiento del Delirium es tratar la causa subyacente. No existe un fármaco ideal para el
manejo del delírium.
Los síntomas principales que requieren tratamiento son la psicosis y el insomnio.
NEUROLEPTICOS:
-Haloperidol: Es el más usado en el tratamiento del delírium. Se considera de primera línea en la fase aguda
del SCA. Vía Parenteral (IM) y oral. Entre 5 y 40 mg /día.
-Antipsicóticos de 2° generación
Risperidona: 0.5 mg, luego 1-4 mg/dia. Es el de elección dentro de este grupo por su rapidez de acción. No
tiene efectos anticolinérgicos.
Olanzapina: 2.5 mg. Luego 5-10 mg/día.Escasa respuesta en ancianos, antecedentes de demencia o
delírium hipoactivo. Puede favorecer el aumento de peso y aumenta el estado de ánimo.
Otros: Quetiapina, Ziprasidona.
BENZODIAZEPINAS: De semivida corta o intermedia. Lorazepam y Midazolam, por corto periodo.
17. Conclusiones:
Es un trastorno de alta prevalencia y alto riesgo de mortalidad.
El tratamiento del cuadro confusional incluye de manera primordial el tratamiento de la causa,
pero sin olvidar esos factores precipitantes y predisponentes.
Es muy importante tratar las alteraciones de conducta ,alucinaciones, delirios, confusión,
agresividad; y no olvidar los cuidados generales del paciente. Se recomienda uso de
antipsicóticos con poco efecto anticolinérgico.
Sufrir un cuadro confusional en un ingreso hospitalario no significa que la persona padezca
una demencia, pero sí puede ser la señal para estudiar los factores de vulnerabilidad, y en caso
de existir deterioro cognitivo, poder estar preparado para la posible aparición de una
enfermedad de Alzheimer.
19. DEMENCIA
DEFINICION
Proceso patológico marcado por la aparición de un déficit cognitivo progresivo con
mantenimiento de la conciencia clara. Suponen un declive a partir de un nivel de un
funcionamiento previo que interfiere con las actividades cotidianas.
La demencia es un síndrome, generalmente de naturaleza crónica o progresiva,caracterizado por
el deterioro de la función cognitiva (es decir, la capacidad para procesar el pensamiento) más
allá de lo que podría considerarse una consecuencia del envejecimiento normal. (OMS)
La demencia afecta a la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el cálculo, la
capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio. La conciencia no se ve afectada.
20. DEMENCIA
Las causas mas frecuentes de Demencia en mayores de 65 años son:
1. La enfermedad de Alzheimer es la forma más común de demencia: se calcula que representa
entre un 60% y un 70% de los casos.
2.Demencia vascular: relacionada con enfermedades cerebrovasculares, 15 al 30%.
3.Demencia Mixta: de Alzheimer y vascular.
Otro tipos de demencia en menor frecuencia son: la demencia por cuerpos de Lewy y un grupo
de enfermedades que pueden contribuir a la demencia frontotemporal (degeneración del lóbulo
frontal del cerebro).
21. SIGNOS:
Incluyen:
•Perderse en un vecindario conocido
•Usar palabras inusuales al mencionar objetos conocidos
•Olvidarse del nombre de un familiar o amigo cercano
•Olvidarse de viejos recuerdos
•No poder completar tareas de manera independiente
22. SINTOMAS
Cambios cognitivos
-Pérdida de la memoria, que generalmente es
notada por otra persona
-Dificultad para comunicarse o encontrar
palabras
-Dificultad con las habilidades visuales y
espaciales, como perderse mientras se
conduce
-Dificultad para razonar o para resolver
problemas
-Dificultad para manejar tareas complejas
-Dificultad para planificar y organizar
-Dificultad con la coordinación y las funciones
motoras
-Confusión y desorientación
Cambios psiquiátricos y neurológicos:
-Cambios en la personalidad
-Delirios y alucinaciones
-Estado de animo: Depresión y ansiedad
-Comportamiento inapropiado, agresividad
-Agitación
-Cambio cognitivo: Apraxias, agnosias y
afasias
23. Factores de Riesgo para Demencia:
•Edad
El mayor factor de riesgo conocido de la demencia es el aumento de la edad; en la mayoría de los casos afecta a
personas de 65 años o más.
•Antecedentes familiares
Quienes tengan padres o hermanos con demencia tienen más probabilidad de presentar ellos mismos esta
enfermedad.
•Raza/grupo étnico
Las personas afroamericanas de mayor edad tienen el doble de probabilidad de presentar demencia que las
personas de raza blanca. En las personas hispanas, la probabilidad es 1.5 veces mayor que en las personas de raza
blanca.
•Salud deficiente del corazón
La presión arterial alta, el colesterol alto y fumar aumentan el riesgo de demencia si no se tratan de forma
adecuada.
•Lesión cerebral traumática
Las lesiones en la cabeza pueden aumentar el riesgo de demencia, especialmente sin son graves o suceden en
forma reiterada.
24. DIAGNOSTICO
Tener en cuenta:
Historia clínica, exploración general y del estado mental:
Antecedentes personales y familiares.
Funciones cognitivas afectadas, orden de aparición y tiempo de evolución.
Cambios de conducta y de personalidad.
Capacidad para realizar las actividades básicas de la vida diaria, y el mantenimiento de relaciones sociales y laborales.
Examen Neurológico: realizado por el especialista
Pruebas complementarias:
Analítica rutinaria, más hormonas tiroideas, más vitaminas, más serologías.
Escáner (TAC), Radiografía tórax, Electrocardiograma, Electroencefalograma…
Evaluación neuropsicológica: Mediante tests estandarizados.
25.
26. TIPOS DE DEMENCIA:
Enfermedad de Alzheimer.
Esta es la causa más común de la demencia y a la cual se deben entre el 60 y el 70 % de los casos. Es provocada
por cambios específicos en el cerebro. El síntoma característico es tener dificultad para acordarse de hechos
recientes, como una conversación ocurrida hace unos minutos o unas horas, mientras que la dificultad para
acordarse de los recuerdos más lejanos ocurre más adelante en la enfermedad. Los otros motivos de
preocupación, como la dificultad para caminar o hablar, o los cambios en la personalidad, también aparecen más
tarde. Los antecedentes familiares son el factor de riesgo más importante. Tener un pariente de primer grado con
la enfermedad de Alzheimer aumenta entre un 10 y un 30% el riesgo de presentarla.
Demencia vascular.
Aproximadamente el 15% de los casos de demencia están vinculados a accidentes cerebrovasculares u otros
problemas relacionados con el flujo de sangre al cerebro. La diabetes, la presión arterial alta y el colesterol alto
también son factores de riesgo. Los síntomas varían según sea el área del cerebro afectada y su tamaño. La
evolución de la enfermedad se da en forma escalonada, lo cual significa que los síntomas empeorarán
repentinamente a medida que la persona tenga más accidentes cerebrovasculares o accidentes isquémicos
transitorios.
27. Demencia con cuerpos de Lewy.
Además de los síntomas más típicos, como la pérdida de la memoria, las personas con esta forma
de demencia pueden tener problemas de movimiento o equilibrio, como rigidez o temblores.
Muchas personas también presentan cambios en su estado de alerta, como somnolencia durante
el día, confusión o ausencias. También pueden tener dificultad para dormir a la noche o
presentar alucinaciones visuales.
Demencia frontotemporal.
Este tipo de demencia con mayor frecuencia provoca cambios en la personalidad y el
comportamiento debido a la parte del cerebro que afecta. Las personas que tienen esta afección
pueden hacer cosas que los avergüencen o comportarse de un modo inadecuado. Por ejemplo,
una persona que solía ser prudente podría hacer comentarios ofensivos y no cumplir con sus
responsabilidades en casa o en el trabajo. También podría tener problemas con las destrezas del
lenguaje, como hablar o comprender.
28. Demencia mixta. A veces en el cerebro se presenta más de un tipo de demencia,
especialmente en las personas de 80 años o más. Por ejemplo, una persona podría tener la
enfermedad de Alzheimer y demencia vascular. No siempre es evidente que una persona tenga
demencia mixta ya que los síntomas de uno de los tipos de demencia podrían notarse más o
podrían coincidir con los síntomas del otro. La evolución de la enfermedad podría ser más rápida
que cuando se tiene un solo tipo de demencia.
Causas reversibles. Las personas con síntomas de demencia podrían tener una causa
subyacente reversible, como el efecto secundario de un medicamento, una mayor presión en el
cerebro, una deficiencia vitamínica o un desequilibrio de la hormona tiroidea. Los proveedores
médicos deberían hacer pruebas de detección para determinar si hay causas reversibles en
pacientes con síntomas de demencia.
29.
30. Trastorno cognitivo Mayor
Tratamiento:
No hay ningún tratamiento que pueda curar la demencia o revertir su evolución progresiva.
Dar tratamiento farmacológico de los síntomas cognitivos y conductuales, la educación y el soporte
de los cuidados, así como el tratamiento de las complicaciones.
Los objetivos principales de los servicios de atención relacionados con la demencia son:
•diagnosticarla precozmente para posibilitar un tratamiento precoz y óptimo;
•optimizar la salud física, la cognición, la actividad y el bienestar;
• identificar y tratar enfermedades físicas concomitantes
• detectar y tratar los síntomas conductuales y psicológicos problemáticos;
• proporcionar información y apoyo a largo plazo a los cuidadores. (OMS)
31. 1. Tratamiento sintomático:
El donepezilo es un inhibidor selectivo y reversible de la acetilcolinesterasa, . El tratamiento se
inicia con 5 mg/día, administrados antes de acostarse, incrementando la dosis a 10 mg/día
después de seis-ocho semanas.
La rivastigmina, la galantamina.
El tratamiento con Memantina, a es un antagonista específico de los receptores voltaje
dependientes NMDA, con afinidad y no competitivo.Produce una mejoría significativa en las
capacidades funcionales en pacientes con demencia severa y esta mejoría es de relevancia
clínica, 10 mg vo.
32. 2. Tratamiento de los trastornos de conducta
•Antipsicóticos típicos (primera generación)
•Antipsicóticos atípicos (segunda generación) Clozapina, Risperidona, Olanzapina, Ziprasidona
3. Ansiolíticos, benzodiazepinas de vida media corta, tipo lorazepam, por 4-6 semanas.
4. Antidepresivos: Los ISRS, especialmente el citalopram, sertralina y escitalopram
5. Antiepilépticos: Ácido valproico, carbamazepina y gabapentina.
6. Intervención no farmacológica: se basan en gran medida en orientar el modo de actuar del
cuidado y reestructurar el entorno.
33. Factores de riesgo y prevención
Los estudios demuestran que se puede reducir el riesgo de padecer demencia haciendo
actividad física y mental con regularidad, no fumando, evitando el uso nocivo del alcohol,
controlando el peso, tomando una alimentación saludable, mantener el sueño de buena calidad
y controlando factores de riesgo CV ( PA, peso, colesterol y glucosa).
Otros factores de riesgo potencialmente modificables son la depresión, el bajo nivel educativo,
el aislamiento social y la inactividad cognitiva.
La demencia es un síndrome considerablemente habitual, el médico debe ser cuidadoso en el
estudio clínico del paciente para establecer la causa.
