El derrame pleural es la acumulación excesiva de líquido en el espacio pleural, considerado cuando supera los 25 ml, y puede ser clasificado como trasudado o exudado según su causa subyacente. Los síntomas incluyen disnea, tos y dolor torácico, y su diagnóstico se realiza a través de toracentesis y estudios imagenológicos. Las causas más comunes son insuficiencia cardíaca congestiva y procesos infecciosos o neoplásicos.

1. DERRAME PLEURAL

2. EL DERRAME PLEURAL es una acumulación excesiva del líquido en
el espacio pleural que queda entre las pleuras visceral y parietal.
Habitualmente, este espacio contiene entre 5 y 15 ml de líquido que
impide el rozamiento cuando se mueven las superficies pleurales.
Se considera derrame pleural una cantidad superior a 25 ml, aunque
en ocasiones se pueden acumular hasta 300 ml antes de que
aparezcan síntomas. Según cual sea la causa subyacente

3. El derrame pleural pueden ser un trasudado (formado por un
ultrafiltrado del plasma que sale a través de las paredes capilares
intactas)
Exudado (causado por la extravasación de líquido hacia el espacio
pleural). La insuficiencia cardíaca es una causa frecuente de derrames
pleurales de tipo trasudado. Los derrames de tipo exudado, que
generalmente se asocian a la lesión de la pleura, se deben
habitualmente a inflamación por infección bacteriana o por tumores que
infiltran la pleura.

4. Los signos y los síntomas del derrame pleural varían según la
causa subyacente, pero son frecuentes la disnea, la tos
(generalmente no productiva) y el dolor torácico con características
pleuríticas. El volumen y la velocidad de acumulación del derrame,

5. Esquemas de ambas pleuras
(según Croxatto)
1. Mesotelio, 2. Capa
conectiva avascular
sub- mesotelial,
3. Lámina elástica
interna, 4. Tejido
subpleural: en la
pleura parietal forma
la fascia endotorácica
y en la pleura visceral
se interna en el
pulmón formando los
tabiques
interlobulillares,
5. Planos profundos

6. Derrame pleural
Mecanismos fisiopatológicos I
I. Aumento de la presión en capilares y linfáticos
subpleurales con transudación o pasaje a la
cavidad pleural en:
- Insuficiencia cardíaca congestiva
- Obstrucción vena cava superior
- Pericarditis constrictiva

7. Derrame pleural
Mecanismos fisiopatológicos
II
II. Descenso de la presión osmótica sanguínea
- Hipoalbuminemia (S. nefrotico,
cirrosis,enteropatia perdedora de
albumina, def. nutricional)
III. Compromiso anatómico pleural
- Infecciones, neoplasias, vasculitis
o traumatismos
IV. Aumento de la presión negativa intrapleural
- Atelectasias

8. Principales causas de derrames pleurales
diagnosticados por toracentesis
Causa Incidencia
anual
Transudados Exudados
Insufic. card. congest. 500.000 Si No
Neumonía 300.000 No Si
Cáncer 200.000 No Si
TEP 150.000 Ocasional Ocasional
Enfermedad virósica 100.000 No Si
By pass coronario 60.000 No Si
Cirrosis con ascitis 50.000 Si No
Según tablas de Light

9. Evaluación
H.Cl. y exámen físico sumamente importantes
a) Configuración del sindrome pleural (matidez, ausencia V.V.
Murmullo vesicular disminuido o ausente segun mafnitud
b) Ingurgitación venosa del cuello, edemas periféricos (sugiere ICC)
c) Tromboflebitis (sugiere TEP)
d) Adenopatías y hepatoesplenomegalia enfermedad neoplásica
e) Ascitis, probable hepatopatía
Rx torax( par) el derrame puede ser confirmado
Por ecografía, Rx. en decúbito lateral y por TAC

10. Derrame pleural
¿ Hay derrame pleural evidenciado por
ecografía o Rx en decúbito lateral o TAC ?
No
Observación
Si
Tiene diag. de i. card.
congestiva
No Si
Hay derrame pleural “asimétrico”, dolor
torácico o fiebre?
Si No
Diuresis y observ.
Derrame que persiste > 3 días
Punción pleural
Cont.

11. Derrame pleural
¿ Hay derrame pleural evidenciado por ecografía o Rx en decúbito lateral o TAC ?
Punción pleural
Relación proteínas pleurales con proteínas séricas > 0.5
ó
Relación LDH pleural con LDH suero > 0.6
ó
Nivel LDH del líquido > 2/3 del límite superior del nivel normal suero
No Si
Trasudado:
I. card. congest.- cirrosis - nefrosis
Exudado:
Rec. celular – nivel glucosa – citología - cultivos
Linfocito: TBC No descartar embolismo

12. Test indicado de acuerdo al aspecto del líquido
Aspecto Test Interpolación del resultado
Sero hemático Hematocrito
< 1% no significativo
1-20% cáncer – embolia pulmonar
traumatismos
>50% del hematocrito periférico:
Hematotorax
Nuboso o
turbio
Centrifugado Turbidez
Sobrenadante niveles lípidos
Turbidez
sobrenadante
Niveles de
triglicéridos
> 110 mg/dl quilotorax
> 50 mg pero < 110 análisis de
lipoproteínas
Quilomitrones quilotorax
Olor pútrido Siembra y
cultivo
Olor pútrido posible anaerobios

13. Piel
Músculo
Pleura parietal
Espacio pleural
con líquido
Pulmón

16. Resultados de la biopsia pleural en
enfermos portadores de una pleuresia
tuberculosa o neoplásica
Tuberculosis Neoplasia
Positivos 690 (70%) 190 (68%)
Negativos 292 89
982 279

17. Resultados obtenidos de acuerdo
al tipo de derrame (% y totales)
Cáncer Tuberc. Negat. Total
Serohemático 43.6 34 67 179
Serofibrinoso 10.5 61.6 27.8 1063
Purulento 0 5.3 94.7 19
Totales 190 690 381 1261

18. Diferentes resultados de las
biopsias pleurales con aguja
Biopsias
eficaces
Permiten un diagnóstico etiológico:
carcinoma, tuberculosis, micosis, etc.
Biopsias
negativas
Solo muestran alteraciones histológicas
inespecíficas: necrosis, esclerosis,
organización de la fibrina, etc. ó tejido normal
Fracasos
A. Material no representativo: cuando no se
ve pleura sino otro tejido (piel, músculo, etc)
B. Material insuficiente: se ve pleura pero tan
exigua que no permite hacer diagnóstico

19. Hallazgos del bacilo de Koch en el líquido y
en un trozo pleural biópsico de 300 casos
Examen
directo
Cultivo Total
Líquido pleural 3 3 6
Trozo pleural
(AP)
3 80 83
Totales 6 83 89

20. MTTS pleural A.C. – Col. pas

21. Trastornos vagotónicos
Sudores fríos
Palidez
Pulso pequeňo
Descenso de la presión arterial
Conducta
Detener la punción
Acostarlo con descenso de la cabeza
Oxigenarlo
Atropina
Sobreinfección de la pleura por germ. Piógenos
Es baja. 2% pueden tener este origen
Efectos adversos

22. Incidentes y accidentes
de las punciones
Punción “blanca” o negativa
Por plaquipleuritis
Líquido tabicado o aguja muy fina
Punción del pulmón. Tos y esputos hemoptoicos
Neumotórax. Puede necesitar avenamiento
Hemorragia intrapleural por herida del paquete VN.
Si es pequeña es benigna, sin tratamiento
Si es importante evacuarla; si se deja conducirá a
una paquipleuritis y fibrotórax

23. Características del derrame pleural
según su etiología
Etiología Celularidad P.H. Glucosa Distintivo
Bacteriano P.M.N. < 7.10 * < 40 * Microbiología
Tuberculosis Linfocitos ** 7.39-
7.00
< Suero Microbiologia
Biopsia
Maligno Hematíes
Linfocitos
< 7.30 *  Suero Citología
Biopsia
Embolismo Hematíes
P.M.N./ Linfocitos**
Eosinófilos
Pseudoatipias
< 7.30 = Suero
Cuadro Clínico
Pancreatitis P.M.N. 7.30-
7.35
= Suero Amilasa
Quilotorax Linfocitos > 7.40 = Suero Quilomicrones
Triglicéridos
P.M.N. polimorfonucleares: * según evolución ** precozmente P.M.N. variables