Exposición sobre la fisiopatología del derrame pleural con bibliografías

1. Derrame
Pleural
Presentado por:
ESTRADA CANSINO ARISON
GONZALEZ VALLEJO VICTOR RUBEN

2. Anatomía de la pleura
Membrana serosa. Recubre el parénquima
pulmonar, mediastino, diafragma e interior
de la cavidad torácica.
Pleura visceral: recubre el parénquima
pulmonar.
Pleura parietal: tapiza el interior de la
cavidad torácica en todas sus superficies
(pleura costal, diafragmática,
mediastínica)

3. Anatomía de la pleura
La pleura parietal se encuentran una serie de reflexiones
(costodiafragmática, costa mediastínica, mediastínico-diafragmática y
cúpula o reflexión del vértice).
Son agudas, determinan
la formación de fondos de
saco pleurales.
Queda un espacio virtual
cerrado, la cavidad
pleural, donde sólo existe
una pequeña cantidad de
líquido seroso que
lubrifica el epitelio.

4. Etiología
Acumulación de líquido entre las capas de tejido que recubren los pulmones
y la cavidad torácica.
Clasificados:
● Trasudados: Combinación > aumento
de la presión hidrostática y
disminución de la presión oncótica
del plasma (Insuficiencia cardiaca).
● Exudados: Procesos locales que
conducen a la mayor permeabilidad
capilar que produce un exudado de
líquido, proteínas, células y otros
componentes del suero (Neumonía,
cáncer, embolia pulmonar).

5. Etiología
Síndrome de las uñas amarillas:
trastorno raro que causa derrames
pleurales exudativos crónicos, linfedema
y uñas amarillas distróficas (problemas
del drenaje linfático).
Hemotórax: presencia de líquido
hemorrágico en el espacio pleural >
traumatismo, coagulopatía, rotura de un
vaso sanguíneo importante (aorta o
arteria pulmonar).

6. Etiología
Empiema: presencia de pus en el espacio
pleural (complicación de una neumonía,
toracotomía, abscesos (pulmonar,
hepático o subdiafragmático) o un
traumatismo penetrante con infección
secundaria).

7. Etiología
Pulmón atrapado o encarcelado: pulmón
rodeado por una cubierta fibrosa
(empiema o un tumor).
El pulmón no puede expandirse, la
presión pleural es más negativa que lo
normal, lo que aumenta la trasudación
de líquido desde los capilares de la
pleura parietal.
Derrames sin causa evidente: Se
producen por émbolos pulmonares
ocultos, tuberculosis o cáncer.

8. Fisiopatología
Existe una pequeña cantidad de líquido en
el espacio pleural. Las dos mucosas
actúan como membranas
semipermeables.
El volumen de líquido pleural es pequeño
(5-15 ml).
En condiciones normales, se produce una
entrada contínua de líquido a la cavidad
pleural que se va reabsorbiendo al mismo
ritmo, pero no en cantidades elevadas.

9. Mecanismo del derrame pleural:
Aumento de las presiones
hidrostáticas: especial importancia
cuando se elevan las presiones
capilares de la circulación pulmonar
(insuficiencia cardiaca y pericarditis
constrictivas).

10. Mecanismo del derrame pleural:
Descenso de la presión oncótica en la
microcirculación: poco habitual
debido a la gran capacidad de
reabsorción de la circulación linfática
(mecanismo de los derrames pleurales
secundarios al síndrome nefrótico,
desnutrición o hepatopatías crónicas).

11. Mecanismo del derrame pleural:
Aumento de la presión
negativa del espacio pleural:
Ocurre de forma exclusiva
cuando hay una atelectasia
pulmonar masiva.

12. Mecanismo del
derrame pleural:
Aumento de permeabilidad
Microcirculación: se produce,
sobretodo, cuando la pleura está
implicada en el proceso patológico
(pleuresías inflamatorias, infecciosas,
neoplásicas).

13. Mecanismo del derrame pleural:
Deterioro del drenaje linfático:
Mecanismos responsables de la
persistencia del derrame pleural. El
bloqueo linfático puede producirse en la
misma zona subpleural o en el
mediastino, comprometiendo la
reabsorción de líquido (sarcoidosis, el
derrame postirradiación y el síndrome de
las uñas amarillas).

14. Mecanismo del derrame pleural:
Movimiento de fluido desde el
peritoneo: Este se produce a través
de los linfáticos diafragmáticos y de
defectos diafragmáticos de pequeño
tamaño (ascitis, obstrucción urinaria,
síndrome de Meigs y procesos
pancreáticos).

15. Mecanismo del derrame pleural:

16. Examen
fisico:

17. Examen
fisico:

18. Examen
fisico:

19. Examen
fisico:

20. Examen
fisico:

21. Examen fisico:

22. Signos y síntomas:
Algunos derrames pleurales son asintomáticos y se descubren por casualidad
durante el examen físico o en la radiografía de tórax.
Muchos causan disnea, dolor torácico pleurítico o ambos (sensación de
malestar vago o dolor intenso que empeora durante la inspiración), se siente
dolor en la zona inflamada, pero puede haber dolor referido.
Las partes posteriores y periféricas de la pleura diafragmática puede causar
dolor en la pared inferior del tórax o el abdomen que puede simular una
enfermedad intrabdominal.

23. Signos y síntomas:
El examen físico revela ausencia de frémito (vibración) táctil, matidez a la
percusión y disminución de los ruidos respiratorios en el lado del derrame. En
los derrames de gran volumen, la respiración suele ser rápida y superficial.
Un roce por fricción pleural, aunque poco frecuente, es el signo físico clásico. El
roce varía de unos pocos ruidos intermitentes, pueden simular crepitantes a un
ruido rudo y áspero completamente desarrollado
.El roce o frote pericárdico se ausculta mejor sobre el borde izquierdo del
esternón en el tercer y cuarto espacios intercostales, que en general es
sincrónico con el latido cardíaco y no está influenciado significativamente por
la respiración.

24. Manejo clínico
● La búsqueda de la etiología comenzará con la anamnesis y exploración física y
continuará con la toracocentesis diagnóstica que diferenciará los derrames pleurales en
trasudativos y exudativos
● Los aspectos a resaltar en toda anamnesis de patología pleural serán: antecedente de
neoplasias de otra localización, contacto con asbesto, aspectos epidemiológicos como en la
tuberculosis, afectación pleural previa, etc
● En cuanto a la clínica será útil el conocimiento de síntomas y signos que puedan
orientar a una posible patología causante del derrame
● Signos de derrame pleural
○ Menor movilidad del hemitórax afecto
○ Abolición del murmullo vesicular
○ Transmisión de vibraciones vocales
○ Existencia de roce o soplo
○ Matidez a la auscultación

25. Toracocentesis diagnóstica
Punción del espacio pleural para obtener líquido
pleural con fines diagnósticos
● Se coloca al enfermo sentado con los brazos
apoyados sobre una mesa o almohada
(desplazando la escápula hacia arriba);
● debemos auscultar y/o percutir el tórax
para delimitar el borde superior del
derrame y tres ó cuatro centímetros por
debajo de este borde, y siempre por encima
del octavo arco intercostal
● se encuentran los puntos posibles de
punción, entre la línea axilar posterior y la
vertical que pasa por el vértice inferior de la
escápula.
No es recomendable si existen
alteraciones graves de la coagulación
(<50.000 plaquetas ó actividad de
protrombina <50%) o una mala
colaboración por parte del paciente.

26. El aspecto, color y olor del líquido
obtenido también serán orientativos
Quilotórax Tuberculosis
Lechoso Purulento Serohemático
Empiema
Neoplasia o
infarto pulmonar

27. Los derrames exudativos
deben cumplir al menos
uno de estos criterios:
Exudativos
01 LDH pleural superior a
las dos terceras partes
del límite superior
normal de
LDH en sangre.
LDH alta
c
Cociente proteínas
pleurales/séricas >0.5 ó
proteínas en el líquido
pleural >3
Proteínas
a
Los derrames
trasudativos no
cumplirán ningún criterio
Diagnosis
02
Cociente proteínas
pleurales/séricas >0.5 ó
proteínas en el líquido
pleural >3
LDH
b
Los derrames se clasifican según los
criterios de light

28. Técnica por imagen
Derrames mayores a
500 ml
tomografía axial
computerizada
Radiografía Ecografía toracica
TAC
Es muy rentable para
guiar la toracocentesis
resonancia magnética
nuclear
RNM

29. Biopasia pleural por
toracotomía
Biopsia pleural
cerrada
Gammagrafía
pulmonar
Otra técnicas
Toracoscopia
Broncocospia
no se logra el diagnóstico y existe alta sospecha de
origen neoplásico del derrame.
Casos en que se sospecha que el origen del
derrame es tuberculoso o neoplásico
Coexista hemoptisis, existan anormalidades radiológicas en el
parénquima pulmonar y/o en los derrames masivos en que se
pueda sospechar la existencia de un tumor endobronquial.
Ante la sospecha clínica de tromboembolismo
pulmonar o en sujetos con factores de riesgo para
ello.
Está prácticamente en desuso debido al desarrollo
de la toracoscopia y de la cirugía endoscópica.

30. DERRAMES
PLEURALES
TRASUDATIVOS

31. Se definen porque no
cumplen ningún criterio de
Light. La anormalidad primaria,
en la mayoría de los casos,
se origina en otros órganos
distintos del pulmón y suelen
ser el corazón, hígado o
riñones

32. FRACASO
CARDIACO
CONGESTIVO
Es la causa más frecuente de
derrame pleural La
fisiopatología está relacionada
con la disminución de
la absorción de líquido
intersticial del parénquima
pulmonar por los linfáticos
de la pleura
parietal.
.

33. El mecanismo no está claro
y se explica por aumento de
la presión pulmonar y capilar
sistémica, secundarias a la
patología pericárdica.
ENFERMEDADES
DEL PERICARDIO

34. SÍNDROME
NEFRÓTICO
El derrame se debe a una
disminución de la presión
oncótica plasmática. Suele
ser bilateral leve-moderado
y, frecuentemente,
intrapulmonar.

35. Los pacientes con cirrosis
pueden desarrollar derrame
pleural. La incidencia aumenta
si existe ascitis
HIDROTORAX
HEPÁTICO

36. DIÁLISIS
PERITONEAL
La diálisis peritoneal, a veces,
puede complicarse por un
hidrotórax agudo.
Aproximadamente, el 10% de
diálisis peritoneales
ambulatorias desarrollarán
un derrame
pleural

37. La mayoría de los pacientes con
mixedema y derrame pleural
tienen concomitantemente
derrame pericárdico
MIXEDEMA

38. El derrame pleural ocurre en
casi todos los sometidos a
este procedimiento; es bilateral
en el 60%
PROCEDIMIENTO
FONTAM

39. Habitualmente, hay
antecedentes de patología
neoplásica renal o de vías
urinarias o bien cirugía
urológica reciente. El olor
amoniacal del trasudado y el
cociente creatinina
pleura/suero >1 contribuyen al
diagnóstico.
URINOTORAX

40. DERRAMES
PLEURALES
EXUDATIVOS

41. Estos derrames pueden
desarrollarse como
consecuencia de procesos
inflamatorios intrapulmonares,
enfermedades malignas,
enfermedades de la propia
pleura o de otros órganos,
enfermedades abdominales,
etc.

42. >5-10/ml
Puede justificar que
el líquido sea
serohemático
Un valor >50.000 sugiere
empiema, 10-50.000 derrame
paraneumónico, 5-10.000
exudados pleurales y <1.000
trasudados.La eosinofilia
descarta la tuberculosis. Los
linfocitos >85% sugieren
tuberculosis, linfomas,
sarcoidosis y artritis
reumatoide.
● Colesterol
● Trigliceridos
● Amilasa
● Creatinina
● ADA
● Interferon Gamma
● Estudios
inmunológicos
● Ácido hialurónico
● Marcadores
tumorales
● Lisozima
Hematíes
Leucocitos Otros
En cuanto al contaje absoluto y proporcional de células
en líquido ya hemos dicho que aporta información al
diagnóstico:

43. DERRAMES
PARANEUMÓNICOS
Y EMPIEMA
Son aquellos asociados a una
neumonía bacteriana, absceso
pulmonar o
Bronquiectasia; dividido en tres
estadios:
1. Estado exudativo
2. Estado fibrinopurulento
3. Estado de organización

44. El mecanismo por el que se
produce la pleuritis tuberculosa
sin el paso previo de
tuberculosis pulmonar o
digestiva es desconocido.
PLEURITIS
TUBERCULOSA

45. ACTINOMICOSIS
Aproximadamente, el 50% de
las actinomicosis tienen
derrame pleural.

46. El derrame pleural se produce
en el 50% de las nocardiosis
pulmonares y se asocia con
infiltración parenquimatosa. El
líquido pleural puede ser seroso
o piógeno, con cultivos
positivos y/o negativos.
NOCARDIOSIS

47. ● ASPERGILOSIS
● BLASTOMICOSIS
● COCCIDIODOMICOSIS
● CRIPTOCOCOSIS
● HISTOPLASMOSI
DERRAMES
PLEURALES
FÚNGICOS

48. ● Neumonía atípica primaria
● SIDA
● AMEBIASIS
● EQUINOCOCOSIS
INFECCIONES
VIRALES y
PARASITOSIS

49. ● Embolismo pulmonar
● Enfermedades
abdominales
○ Perforación esofágica
○ Enfermedades
pancreáticas
○ Absceso
intraabdominal
○ Hernia diafragmatica
OTROS

50. Bibliografía:
Boscá AR, Médico C:., Del A. Medynet.com. [cited 2022 Sep 19]. Available from:
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%
20Emergencias/derrapleu.pdf
Light RW. Derrame pleural [Internet]. Manual MSD versión para profesionales.
[cited 2022 Sep 19]. Available from: https://www.msdmanuals.com/es-
mx/professional/trastornos-pulmonares/trastornos-mediast%C3%ADnicos-y-
pleurales/derrame-pleural
evidenciaterapeutica.com Seguir. Derrame pleural fisiopatologia [Internet].
Slideshare.net. [cited 2022 Sep 19]. Available from:
https://es.slideshare.net/garciaj.cesar/derrame-pleural-fisiopatologia