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- 2. DERRAME PLEURAL Definición. Es una acumulación patológica de líquidos en el espacio pleural. Este se acumula por el desequilibrio entre la formación y la reabsorción del líquido pleural, como manifestación de múltiples etiologías que pueden amenazar la vida del paciente.
- 3. ANATOMIA
- 4. COMPOSICION parámetros Volumen 0.1 - 0.2 ml/kg Células por mm 3 1000-5000 Células mesoteliales 3-70% monocitos 30-75% linfocitos 2-30% granulocitos 10% proteínas 1-2g/dl Albumina 50-70% glucosa < menor nivel que el plasmático LDH < 50% del nivel plasmático Ph 7.37-7.45 Composición del líquido pleural
- 5. EPIDEMIOLOG IA Aproximadamente 400 casos por cada 100 000 habitantes. Causas más frecuentes: • Insuficiencia cardíaca congestiva • Derrame paraneumónico En los Estados Unidos se producen aproximadamente 1 337 000 casos anuales de DP.
- 6. FACTORES DE RIESGO Pacientes inmunosuprimidos Diabetes mellitus Uso crónico de esteroides Trastornos cardiacos, renales, digestivos (perforación gastroesofágica) Tabaquismo Alcoholismo Drogas IV Daño en la arquitectura pulmonar
- 8. ETIOLOGIA TRASUDADO EXUDADO MUY COMUN • Falla del ventrículo izquierdo • Cirrosis hepática • Hipoalbuminemia • Diálisis peritoneal MUY COMUN • Tuberculosis • malignidades • Derrame paraneumónico MENOS COMUN • Hipotiroidismo • Síndrome nefrótico • Estenosis mitral • Embolismo pulmonar MENOS COMUN • Infarto pulmonar • Artritis reumatoidea • Enfermedades autoinmunes • Pancreatitis • Infecciones fúngicas • Derrame benigno por asbesto • Síndrome post infarto de miocardio CAUSAS RARAS • Pericarditis constrictiva • Urinotorax • Obstrucción de vena cava superior • Hiperestimulacion ovárica • Síndrome de Meigs CAUSAS RARAS • Drogas • Síndrome uñas amarillas
- 10. TRASUDADO • No tienen afectación directa de la pleura. • Por aumento de la presión hidrostática capilar de los capilares de la pleura. • Por disminución de la presión oncótica plasmática. • Por dificultad del drenaje linfático pulmonar. EXUDADO • Tiene afectación directa de la pleura. • por aumento de la permeabilidad de los capilares. • Por disminución del aclaramiento linfático. • son de predominio neutrófilo. CLASIFICACIÓN
- 14. ANAMNESIS
- 15. EXAMEN FISICO INSPECCIÓN. • Expansibilidad asimétrica. • Tráquea desviada. PALPACIÓN. • Disminución o abolición de frémito vocal. PERCUSIÓN. • Matidez bilateral. AUSCULTACIÓN. • Disminución de ruidos respiratorios. • Disminución de la resonancia vocal. • Roce pleural.
- 16. DIAGNOSTICO Radiografía PA y lateral. Ecografía pleural. TAC. RMN.
- 17. O: TORACOCENTES IS • Indicado en pacientes con más de 1 cm en la radiografía, ecografía o TC en decúbito lateral de origen desconocido.
- 19. MANEJO Para manejo de causa especifica. • Drenaje de líquidos. • Pleurodesis. • Manejo quirúrgico.
- 20. TRATAMIENTO - CAUSA ESPECIFICA Artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico. Esteroides, resolución en 2 semanas. Tuberculosos. Antituberculoso de corta duración, 2 meses • Isoniazida. • Rifampicina • Pirazinamida • Etambutol • seguidos de 4 meses de isoniazida y rifampicina Amebianos. • 800 mg de metronidazol tres veces al día durante 5 a 10 días • Seguidos de 500 mg de furoato de diloxanida tres veces al día durante 10 días.
- 21. DRENAJE PLEURODESIS se puede realizar mediante tubos intercostales o catéteres pigtail. Éstos se unen tradicionalmente a un desagüe submarino que consta de unidades de vidrio reutilizables. Este procedimiento es el más eficaz y menos invasivo de todos los procedimientos quirúrgicos disponibles para controlar el derrame pleural
- 22. MANEJO QUIRURGICO • Decorticación • pleurectomía • pleuroneumonectomía • cierre de fístula broncopleural con o sin injerto • operación de ventana • cirugía de fenestración • toracostomía • toracoplastia
- 23. DERRAME PLEURAL PARANEUMONICO EL DPPN TIENE 3 FASES CLAVES: Exudativa: Contiene una glucosa >60 mg y pH >7,20 Fibrinopurulenta: Predominación de polimorfonucleares, bacterias y detritus celulares y pH y glucosa bajas. Opsonizativa: Depósito de fibrina y riesgo de empiema. TIPOS DE DERRAME PLEURAL PARA NEUMÓNICO: DPPN simple: Fluido en el espacio pleural adyacente a una neumonía. DPPN complicado: Evidencia microbiológica en el fluido en el espacio pleural adyacente a una neumonía. Empiema: Pus en el espacio pleural (secundario a neumonía u otras causas)
- 24. CLASIFICACION DERRAME PLEURAL PARANEUMON CLASIFICACION DEL DERRAME PARANEUMONICO Y EL EMPIEMA Clase 1 No significativo <10mm en rx de decúbito- no esta indicado toracentesis Clase 2 Derrame paraneumonico típico Glucosa >60mg/dl, pH >7,2.gram y cultivos negativos-antibióticos. Clase 3 Derrame paraneumonico complicado “limítrofe” Ph7-7,2 o HDL>1.000 y glucosa>40mg/dl. Gram-cultivos negativos. Antibióticos +toracentesis seriada. Clase 4 Derrame parameumonico complicado simple PH <7 gluc<40mg/dl. Gram o cultivos positivos no loculado - no pus Antibiótico + tubo de tórax Clase 5 Derrame pleural complicado complejo PH <7 gluc<40mg/dl. Gram o cultivo positivos multiloculado tubo de tórax + decorticacion Toracoscopia si lo anterior no es efectivo. Clase 6 Empiema simple Franca pus lóculo único- tubo de tórax + decorticacion Clase 7 Empiema complejo Múltiples lóculos + tubo de tórax mas trombolítico. Requiere toracoscopia o decorticacion.
- 25. ETAPA ETAPA 1 (sin complicaciones / simple) ETAPA 3 (complicado/fibropurulento) ETAPA 3 (complicada/organizada) sincronización Primeros días Tarde(días o semanas) Tarde (semanas a meses) Características del liquido pleural Características exudativas, leucocitos bajos a moderadamente elevados Nivel de LDH <1000 unidades internacionales /L Niveles normales de pH y glucosa. Sin organismos bacterianos. Características exudativas WBC alto LDH >1000 unidades internacionales/L PH <7,20 Glucosa<40mg/dl (2,2 mmol/l). O Presencia de organismos bacterianos. Puede ser difícil obtener líquidos Los organismos bacterianos pueden estar presentes o no. Características de imagen Generalmente de tamaño pequeño a moderado Fluye libremente. Generalmente grandes y de flujo libre, loculados y/o con engrosamiento pleural asociado con realce de contraste. Puede ser grande, loculados y/o con engrosamiento pleural(puede ser extenso y mostrar una corteza pleural) La calcificación pleural puede ser evidente tratamiento Por lo general, se resuelve solo con la terapia con antibióticos Drene si es sintomático. Antibióticos PLUS drenaje Es posible que se requieran fibrinoliticos/DNasa. Drenaje de antibióticos PLUS Es posible que se requieran fibrinoliticos/mucoliticos o VATS.