ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA, SIGNOS Y SINTOMAS, LABORATORIO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

1. DERRAME PLEURAL
Gerardo Ariel Delgado Perez
Medico Residente de 2do

2. INTRODUCCIÓN
●Espacio pleural
●Espacio virtual ocupado por escasos ml de fluido.
●0,15 ml/kg/hemitorax. (10ml)
●Acción lubricante
●Ultrafiltrado plasma.
●Proceso continuo:
●Filtracion de capilar
●Espacio subpleural
●Cav pleural
●Reabsorción x linfáticos pleura parietal

3. DEFINICION
Un derrame pleural es una acumulación anormal de líquido en el espacio pleural.

4. EPIDEMIOLOGIA
Más de 1,5 millones de pacientes cada año en los
Estados Unidos, y la mayoría de los casos resultan de
insuficiencia cardíaca congestiva, neumonía y cáncer.
El neumotórax espontáneo afecta aproximadamente a
20.000 pacientes anualmente en los Estados Unidos ,
y la incidencia de neumotórax iatrogénico es similar.

5. COMPOSICION DE LIQUIDO PLEURAL
● Volumen: 0,1-0,2 ml/kg • Células/mm3 : 1.000-5.000
● Células mesoteliales: 3-7%
● Monocitos: 30-75%
● Linfocitos: 20-30%
● Granulocitos: 1 0 %
● Proteinas: 1-2 g/dl
● Albúmina: 50-70%
● Glucosa= plasma
● LDH: <50% plasma

6. FISIOLOGIA

7. ●En la producción
del líquido pleural
intervienen las
presiones que
gobiernan la ley de
Starling (presión
hidrostática y
presión oncótica
dentro del capilar
sanguíneo) y la
presión pleural

8. DEFINICIÓN

9. ETIOPATOGENIA
● Pr Hidrostatica Cap Pulm (ICC)
● Pr Oncótica (hipoalb)
● Liq Intersticial Pulm (TEP)
● Presión pleural (Atelectasia)
● Perm Vascular o Pleural (Neo)
● Obstrucción al flujo linfático.
● Rotura Vascular toracica (hemotorax)
● Rotura conducto torácico (Quilotorax)
● Paso de líquido de otra cavidad:
●Retroperitoneo (hidrotorax hepatico)
●Peritoneo
TRASUDADO
EXUDADO

10. CONSECUENCIAS FISIOPATOLÓGICAS
Porcel J, Am Fam Physician 2006
Villena Garrido V, et al. Diagnosis and treatment
of pleural effusion. Arch Bronc 2006;42(7):349-72
HIPOXEMIA ∆
●Alteraciones fisiología respiratoria
● Patrón restrictivo
● CPT
● CVF
● CRF
●Desequilibrio V/Q
●Disfunción musc inspiratorios
(x diafragmático)
●Alteración Función Cardíaca
●Caída GC

11. PRINCIPALES CAUSAS

14. DIAGNOSTICO

15. METODOLOGÍA DE ESTUDIO
●Historia Clinica
●Laboratorio
●Imágenes
●Rx de tórax
●Ecografía
●TAC
●Toracocentesis
DX Presuntivo
Pre-Toracocentesis

16. HISTORIA CLINICA
1. Relacionados con derrame
● Sma: Disnea
● EF:
● Dism/Abolición VV
● Matidez
● Hipoventilación
2. Relacionados etiología particular

17. ●Tabiques
●Libre
●Loculados
●Empiema
●Hemotorax
●TBC
●Cantidad variable
●Masivo (desplazamiento estructuras)
●Neoplasia
Imagen: Tabiques, Volumen y Etiologia.
Rta inflamatoria Intensa
IMÁGENES

18. IMÁGENES
●RX:
●75 ml. Perfil seno costofrénico post
●175 ml. Frente seno costofrénico lateral
●1000 ml. 4ª arco costal ant.
●10 ml. Decubito Lat
●ECO:
● 50 ml.
Ante duda de Existencia de Derrame confirmo con:
●Ecopleura
●Rx en decúbito lat (puede ver – 10 ml)
Indicaciones:
●Rx Dudosa (pequeño-tabicado)
●Guía punción

19. IMÁGENES
●TAC
●10 ml.
●Muy util para valorar patología subyacente
Orientación Etiológica
●Nódulos pleurales
●Engrosamiento pleural
●Infiltración pared tx-
Diafragmática
●Masa pulmonar
●Atelectasia
Sugerentes
DP Maligno

22. TORACOCENTESIS
●Objetivo inicial:
■Diferenciar Trasudado o Exudado.
●Objetivo Posterior
■ Diagnóstico Etiológico
●Practica sencilla y esencial para determinar causa de DP.
●Rédito Dx 1°TC
■TC + Clínica: 75% Dx
■Resto utilidad p/ excluir causas (ej infección)
●Objetivo adicional
■Terapéutico
Tomo decisión clínica en
>90% pacientes con TC

23. TORACOCENTESIS
■Indicaciones:
■Todo DP nuevo de causa desconocida con ≥ 1 cm
de altura en Rx decúbito lateral o Eco, o 5 cm en
Rx frente.
■Excepto en pacientes con etiología clara (por ej
ICC).

24. TORACOCENTESIS
Indicaciones de toracocentesis en IC:
●Dolor torácico Pleurítico
●Fiebre
●Falta de Rta después de 48-72h de diuréticos
●ICC y otras condiciones que pueda justificar
DP ( Neo, Colagenopatías, VIH)
●Uni o Bilateral sin cardiomegalia
●Unilateral (80% bilaterales)
●Gran diferencia entre ambos hemitórax
Villena Garrido V, et al. Arch Bronconeumonol 2006;42(7):349-72
Kinasewitz GT. Transudative effusions. Eur Respir J 1997;10:714-18.
Kalomenidis I, et al. Chest 2003;124;167-76

25. ● En algunos casos el analisis liquido pleural
arroja diagnostico definitivo:
Condición Liquido pleural
Empiema
Neoplasia
LES
TBC
Quilotorax
Urinotorax
Hemotorax
Pus, olor; Cutivo
Citología+
ANA>1
BAAR+, LJ+
TCG >110, Quilomicrones
CrLp/Crpl >1
Hto >50%
Análisis Liquido pleural

26. ANÁLISIS MACROSCÓPICO
●Color
●Acuosos (amarillo claro)
●Muy sugerente de trasudado
●Serosos (amarillento)
●Trasudados, algunos exudados
●Serohemáticos (rojizo)
●Hemáticos ( similar sangre)
●50% son Neoplasicos. Trauma. Cirugia by pass. TEP
●Negro
●Aspergillus
●Verde Oscuro
●Biliotorax
●DP maligno Seroso 50%. Serohematico 33%. Hemático
10%.
●Trasudados. Mayoría serosos o acuosos.

27. ANÁLISIS MACROSCÓPICO
●Características fluído:
●Pus:
●Empiema
●Turbios (amarillento, pero viscoso u opalescente)
●Lechosos (blanquecino y menos espeso que el pus)
●Quilotorax (50%) y seudoquilotorax
●Viscoso
●Mesotelioma
●Pasta de anchoa
●Absceso amebiano
●Olor:
●Pútrido
●Tipico empiema anaerobios
●Amoniacal
●Urinotorax

28. Fisico Químico
¿Trasudados o Exudado?:
Trasudado Exudado
●Pleura normal
●Ph
●Pr oncotica
●Etiologías limitadas
●ICC (80% de T)
●Cirrosis (15% de T)
●Pleura enferma
●Dx Diferencial extenso
●Infeccion
●Neoplasia
●TBC
Facil Diferenciación
X Clinica

29. Fisico Químico
¿Trasudado o
Exudado?

30. EXUDADO. CRITERIOS DE LIGHT
S % E %
97,5 80
86 84
90 82
82 89
Uno o + de 3 :
●Prot LP/ Prot s > 0.5
●LDH LP/ LDH s > 0.6
●LDH LP > 2/3 lím sup
normal s

31. Indicadores Trasudado VP
Colest LP < 60 mg% FR-: 40%
Alb S – Alb Lp >1,2 g% FR -: 13%
Prots Lp <1,3 g%
Otros test para Diferenciar Exudados
de Trasudados
Porcel JM. Establishing a diagnosis of pleural effusion due to heart failure.
Respirology. 2009;14:471–3
Maskell NA, et al. BTS guidelines. Thorax 2003;58:8-17.

32. PH
● pH Fisiológico alcalino (HCO3) (7,60–7,66)
● Trasudados:
● 7,40–7,55
● Exudados:
● Mayoría 7,30–7,45
● <7,30: (asociados en gral a glu <60mg/dl)
1. DPPN Complicados
2. Empiemas
3. DP Malignos
4. DP TBC
5. DP secundarios a AR, LES
6. Rotura Esofágica (empiema anaerobio)
Único Trasudado con pH <7,30 es Urinotórax. Orina Ácida
desde cápsula de un riñón obstruido hacia la pleura a través de defectos
diafragmáticos ipsilaterales
Causas más frecuente
de Acidosis pleural (60%)
Sahn SA. Pleural fluid analysis. En: Light RW, Gary Lee YC, editores.
Textbook of pleural diseases, 2nd ed. London: Hodder Arnold; 2008.

33. PH
●Ph bajo:
●Diagnósticas
●Pronósticas
●Terapéuticas
●Ph < 7.3 en DP malignos:
●15% de casos de DP Malignos
●infiltración tumoral de Pleura inhibe el flujo
de metabolitos de la glucosa.
●pH < 7,3
●Paraneumónicos
●Malignos
-Corto tiempo de sobrevida ( 30 días)
-Pobre Rta a la pleurodesis química
-Mayor probabilidad de citología +

34. Porcel Perez JM. Semin Fund Esp Reumatol. 2010

36. Porcel Perez JM. Semin Fund Esp Reumatol. 2010

37. EXUDADOS SIN DIAGNÓSTICO
●No se llega al diagnóstico en un 15% de los
casos.
●Observación es la mejor conducta si no hay
nódulos pleurales ni infiltrados pulmonares.
La decisíón de proseguir con técnicas
invasivas requiere del juicio clínico.
●Serían debidos la mayoría a TEP y virosis.

39. 1- Biopsia pleural cerrada, con aguja, está indicada en aquellos casos en
que se sospecha que el origen del derrame es tuberculoso o neoplásico
2- Toracoscopia es el método de elección en los casos en que, tras al
menos dos estudios citológicos del líquido y biopsia pleural, no se logra el
diagnóstico y existe
3- Broncoscopia sólo esta indicado en los casos en que coexista
hemoptisis y anormalidades radiológicas o en los derrames masivos en que
se pueda sospechar la existencia de un tumor endobronquial.
4- Gammagrafía pulmonar resultará útil ante la sospecha de
tromboembolismo pulmonar o en sujetos con factores de riesgo para ello.
5- La biopsia pleural por toracotomía está en desuso

40. FLUJOGRAMA DIAGNÓSTICO EFUSIÓN
PLEURAL

45. Los factores de mal pronóstico
después de la eliminación
incompleta de líquido mediante
toracocentesis terapéutica incluyen
pus en el espacio pleural, tinción o
cultivo de Gram positivo, nivel de
glucosa en el líquido pleural inferio
a 40 mg por decilitro, pH del líquido
pleural inferior a 7,15 y nivel de
lactato deshidrogenasa en el
líquido pleural. más de 3 veces el
límite superior del rango normal
para el suero.1,53 La decisión
sobre la cirugía depende del estado
clínico del paciente y de su
capacidad para someterse a la
cirugía, así como de los recursos
locales y la disponibilidad de un
cirujano capacitado. La figura es
una modificación de Davies et
al.44. La abreviatura t-PA denota
activador tisular del plasminógeno
y cirugía toracoscópica
videoasistida VATS.

46. FLUJOGRAMA DIAGNÓSTICO EFUSIÓN
PLEURAL MALIGNA

49. CONCLUSIONES
●Ante un derrame pleural, sin causa obvia y
habiendo más de 1 cm, hacer toracentesis.
●La distinción entre trasudado y exudado restringe
las evaluaciones ulteriores y estrecha los
diagnósticos diferenciales.
●El exudado que permanece sin diagnóstico luego
de los análisis habituales, en general tiene una
evolución benigna.