1. Ramiro Sandoval Huamán
Interno de Medicina
Tutor: Dr. Félix Hurtado Garces
Hospital II EsSalud Talara

2. EFUSIONES
Pulmones, Corazón y Organos Abdominales (N):
- Revestimiento mesotelial parietal y visceral
- Pequeño rozamiento
- Solo separados: cant. mínima lubricante claro
Flujo Líquido se controla :
- Presiones osmótica e hidrostática plasma
- Permeabilidad v. sang., linfáticos y mesotelio
Desequilibrio :
- Acumulación patológica de líquido o efusión.

3. LIQUIDOS PLEURALES, PERICARDICOS Y
PERITONEALES
LOS DERRAMES DE ESTOS LIQUIDOS PUEDEN FORMARSE :
B. ULTRAFILTRACION DEL PLASMA
TRASUDADO :
FACTORES MECANICOS (INFLUYEN FORMAC. Y RESORC.)
EJM : ↓ ALBUMINA O ↑ PRESION VENOSA
EXUDADO :
LESION RECUBRIMIENTO DEL MESOTELIO
EJM : TBC, INFEC. BAC., LES, NEOPLASIA
B. ESCAPE DE QUILO
DERRAMES QUILOSOS (DESDE EL CONDUCTO TORÁCICO)

4. LIQUIDO PLEURAL (ETIOLOGIA)
- NORMALMENTE CAPA FINA DE LIQUIDO
CONTIENE : H2O, ELECTROLITOS, POCAS CEL. MESOTELIALES, PROT.
- SE ACUMULA L. P. : FORMACION SUPERA ABSORCION
- NORMALMENTE :
EL LIQUIDO PENETRA
CAPILARES PLEURA PARIETAL
(TAMBIEN ESPACIO INTERSTICIAL DEL PULMON,
CAVIDAD PERITONEAL)
ES ELIMINADO :
LINFATICOS PLEURA PARIETAL

5. LIQUIDO PLEURAL
(ENFOQUE DIAGNOSTICO)
- PRIMERO DETERMINAR CAUSA : TRASUDADO O EXUDADO
- DERRAME PLEURAL TRASUDATIVO :
ALTERADOS FACTORES SISTEMICOS
- DERRAME PLEURAL EXUDATIVO :
ALTERADOS FACTORES LOCALES

6. LIQUIDO PLEURAL
MECANISMOS PATOLOGICOS :
1.- AUMENTO PRESION HIDROSTATICA : ICC., Ob. VCS.
2.- AUMENTO PRESION LINFAT. PULM. : DISEMINAC. LINF. CARCIN.
COMPRES. CANAL TORAC.
PUEDE SER : SEROSO (OBTRUCCION LEVE)
QUILOSO (OCLUSION COMPLETA)
3.- DISMINUCION PRESION ONCOTICA : C. HEPATICO, SIND. NEFROTICO
DESNUTRICION, ENTEROPATIA.
4.- AUMENTO PRESION NEG. INTRA PLEURAL : GRANDES ATELECTASIAS

7. LIQUIDO PLEURAL
MECANISMOS PATOLOGICOS :
5.- LESIONES PLEURALES : ALTERAC. INFLAMAT. o NEOPLASICA
EXUDACION, IRRITAC. LOCAL. (PROPORC. INTENS. Y EXTENS.)
6.- DRENAJE LIQUIDO PERITONEAL : D.P. CON ASCITIS (NO PLEURA)
7.- ROTURA VASOS PROXIMAL CAV. PLEURAL
8.- INTRODUCCION ACCIDENTAL DE LIQUIDOS.

8. PROCESOS QUE CURSAN CON DERRAME
TRASUDADOS :
1.- POR HIPOALBUMINEMIA
- NEFROSIS
- CIRROSIS HEPATICA
2.- POR MAYOR RETENCION DE AGUA Y SODIO
- EXCESO DE INGESTA
- INSUFICIENCIA CARDIACA
- INSUFICIENCIA RENAL
3.- POR MAYOR PRESION CAPILAR
- OBSTRUCCION VENOSA
- INSUFICIENCIA CARDIACA
- PERICARDITIS CONSTRICTIVA
4.- POR OBSTRUCCION LINFATICA
- HIDROTORAX
- LINFAEDEMA

9. PROCESOS QUE CURSAN CON DERRAME
EXUDADOS :
1.- POR INFECCIONES :
- BACTERIANAS
- MICOTICAS
- VIRALES
- PARASITARIAS
2.- POR TRAUMATISMOS
- CON HEMORRAGIA
3.- POR NEOPLASIAS
- MESOTELIOMA
- CARCINOMA
- LINFOMAS
4.- POR COLAGENOPATIAS
- L.E.S.
- ARTRITIS REUMATOIDE
- PERIARTERITIS NODOSA
5.- POR CAUSAS VARIAS
- ABCESOS SUBFRENICOS
- PANCREATITIS

10. DINAMICA NORMAL DEL LIQUIDO PLEURAL
Pleura parietal Pleura visceral
Cavidad
pleural
Capilar sistémico Capilar pulmonar
Presión 30 11
Presión
hidrostática hidrostática
Presión Presión
oncótica 32 Presión 32 oncótica
hidrostática
5 (negativa) 5
Presión
6 oncótica 6
Resultados: Resultados:
(Presión de (Presión de
filtración) reabsorción)
9 10

11. LIQUIDO PLEURAL (ASPIRACION)
INDICACION TORACOCENTESIS :
- DERRAME ETIOLOGIA DESCONOCIDA
- SINTOMAS CLINICOS (DISNEA)
- INSTILACION INTRAPLEURAL MEDICINAS
- HEMOTORAX
- EMPIEMA

14. TOMA DE MUESTRA
MEDICO : - PINCHAR JERINGA Y AGUJA
- EXTRAER 20 ml LIQUIDO
- PASAR Fco. ESTERIL 2 ml CITRATO SODIO
4% o GOTAS DE HEPARINA
- OTRA MUESTRA POCA CANT. S/A (OBS.
COAGULO)
- NUEVA MUESTRA JERINGA 3 ml
C/HEPARINA (pH)

15. CARACTERISTICAS NORMALES
- Cantidad : 0.1-0.2 ml/Kg
- Color : Pajizo
- Transparencia : Claro
- Densidad específica : 1.010-1.026 (>1.016)
- Proteínas totales : 1-2 g/dl
Albumina : 0.3 - 4.1 g/dl
Globulina : 50 – 70 %
- pH : 6.8 - 7.6 (7.4)
- Solutos no coloidales : Na, K, Cl, G (= plasma)
Sedimento : algunos linfocitos dispersos y cel. mesoteliales

16. INVESTIGACION LABORATORIO
1. Examen Físico 3. Examen Bacteriológico
a. Cantidad a. Coloración GRAM
b. Color y Transparencia b. Coloración Acido-Resistente
c. pH c. Cultivo (Rutina y Ac.Resist.)
d. Densidad
2. Examen Bioquímico 4. Examen Citológica
a. Provincia a. Contaje Células y Diferencial
b.Coloración b. Frotis PAP
c. Glucosa
d. Deshidrogenasa Láctica 5. Otros

17. 1. ASPECTO MACROSCOPICO
- Transparente, amarillento pálido – TRASUDADO
- Turbio, opaco, indica > N° comp. Celulares
- Sanguinolento : Neoplasia
Infarto Pulmonar
Traumatismo
Sanguinolento (toracocentesis traumática) coagula.
Sanguinolento (no traumático) se desfibrina, no coagula.

18. - Quiloso (lechoso) - Hidróxido de sodio y eter
- Traumatismo (accidentes tránsito)
- Obstrucción (Linfoma, Ca.
Metastasico)
- " Seudoquiloso “ - Proc. Inflamatorios cronicos
- Artritis reumatoide
- Blanquecino - Quilotorax
- Empiema

19. - Negro : Infección por Aspergillus níger
- Verdoso : Fistula bilio pleural
- Purulento : Infección
- Olor fétido (anaerobios)
- Color rojo pardo oscuro (amebiasis)
- Turbio y amarillo verdoso(Derrame Reumatoide)
- Muy viscoso (transparente o sanguinolento)
Mesotelioma

20. pH
- Medir anaerobicamente. Igual gases
- Acidosis
- Líquido gástrico
- Pleuresia reumatoide (< 7.2)
- Empiema
- TBC
- pH > 7.35
- Enf. Maligna
- LES
- pH < 7.3
- Procesos paraneumónicos
(Mal Px – Intervención Quirúrgica)

21. 2. EXAMENES BIOQUIMICOS
Glucosa
- Normal : Igual plasma
Trasudado
LES
- Disminuido : Cociente líquido/suero < 0.5
Infecciones bacterianas (TBC)
Artritis reumatoide (0-10 mg/dl)
Neoplasias
Deshidrogenasa láctica
- Elevados : Tumores primarios, metastásicos
- Trasudado : < 60% del suero
- Exudado : > 60% del suero

22. 2. EXAMENES BIOQUIMICOS
Proteínas
- Trasudado : < 50 % del suero
- Exudado : > 50 % del suero
Formación coágulo
- Coagulo - refleja contenido Fibrinógeno
(Proteina ↑ PM - Daño ↑ mesotelio)

23. 2. EXAMENES BIOQUIMICOS
AMILASA
- Exudado : Util
Valor superior al serico
Enfermedad Pancreática
Rotura Esofágica (salivar)
Neoplasia
LIPIDOS
- Dx Quilotorax : Triglicéridos > 110mg%
V. Inf 50 mg % (descarta quilotórax)
50-110 mg% (presencia quilomicrones :
Dx quilotórax)

24. 2. EXAMENES BIOQUIMICOS
COLESTEROL
- Exudado : > 60 mg %
Colesterol Pleura / Colesterol Serico > 0.3
LISOZIMA (MURAMIDASA)
- Sintetizada por Neutófilos y cel. SMF
- Pleuritis TBC : Elevada
Lisozima Pleura / L. Serica ≥1.2
- También en : Empiema
Artritis Reumatoide

25. 2. EXAMENES BIOQUIMICOS
ADENOSIN DEAMINASA (ADA)
Predomina tejido linfoide (linfocito T)
Dx TBC : > 45 U/L (S : 100%, E : 97%)
También : Empiema
Linfoma
Leucemia
Mesotelioma
Derrames Malignos

26. ADA (U/L)
70
60
50
40
30
20
10
0
Tuberculosis Neumonía Neoplasias Trasudados

27. 2. EXAMENES BIOQUIMICOS
CREATININA
URINOTORAX : ↑ Creatinina en L.P.
(Creatinina L.P. / Creatinina suero ≥ 1)
ACIDO HIALURONICO
MESOTELIOMA (sugestivo) : > 100 mg / L en L.P.
Este L.P. es viscoso, det. compleja, poco sensible

28. 2. EXAMENES BIOQUIMICOS
ESTUDIOS INMUNOLOGICOS
FACTOR REUMATOIDE: > 1/320 en L.P. (Sugestivos A. Reumatoide)
Titulos inf.: D. Paraneumónicos o malignos
ANA : > 1/160 en L.P. (Dx. LES)
Células LE., Complemento, Complejos Inmunes: No recomendable

29. 2. EXAMENES BIOQUIMICOS
MARCADORES TUMORALES
Resultados contradictorios (limitada utilidad)
CEA (ANTIG. CARCINOEMBRIONARIO):
> 12 mg/ml Dx. Adenocarcinomas: P,M,G I.
OTROS: Orosomucoide
Antig. Histico polipeptidico
Fosfohexosaisomerasa
Alfafetoproteina
Enolasa neuroespecifica
Factor crecimiento derivado plaquetas
Mucina
Anticuerpos monoclonales

30. TRASUDADO EXUDADO
CLARO, TRANSPAREN- TURBIO, VARIA SEROSO A
ASPECTO
TE, LIG. OPALESCENTE PURULENTO
AMARILLO INTENSO, LECHOSO,
COLOR AMARILLO PAJIZO
ROJIZO, VERDOSO
DENSIDAD INFERIOR A 1016 SUPERIOR A 1016
pH 7.4 – 7.5 7.3 – 7.4
COAGULA x ALTA PROT.
COAGULACION NO COAGULA
(FIBRINOGENO)
REC. CELULAR MENOS DE 1.000 / mm3 SUPERIOR 1.000 / mm3
HEMATIES MAS 100.000 (NEOPLASIA)
PRED. PMN – (AGUDO)
NEUMONIA - INF. PULMONAR.
REC. CEL. MESOTELIALES.
LINF. MAS 50% - (CRONICO)
DIFERENCIAL ESCASOS LINFOCITOS TBC – TUMOR
CEL. L.E. (LES)
CEL. NEOPLASICAS (TUMOR)

31. TRASUDADO EXUDADO
RELACIONADA CON
AMILASA NO SE ENCUENTRA
PANCREATITIS
DISMINUIDA. GLICOLISIS
GLUCOSA NORMAL = SUERO
(BACT., CEL. )
PROTEINAS MENOS DE 3 gr / dl MAS DE 3 gr / dl
NORMAL (115-225 UI / I)
DHL ELEVADA (NEOPLASIAS)
(240-480 U / I)
DHL LIQ. /
INFERIOR 0.6 SUPERIOR 0.6
DHL SUERO
PROT. LIQ. /
INFERIOR 0.5 SUPERIOR 0.5
PROT. SUERO

32. 3. RECUENTO CELULAR
Leucocitos totales casi nunca es diagnóstico :
> 10,000 / mm3 Inflamación Neumonía
Infarto pulmonar
Pancreatitis
> 50,000 / mm3 Derrame paraneumónicos (Empiema)
< 5,000 / mm3 Neoplasias, TBC
< 1,000 / mm3 TRASUDADO

33. 3. RECUENTO CELULAR
Hematíes
5,000 – 6,000 / mm3 Rojizo
Traumatismo por aguja 2 ml - 1000 ml liq.
Mas 100,000 / mm3 Líquido hemorrágico
Neoplasia
Infarto Pulmonar
Traumatismo
ICC

34. 3. RECUENTO CELULAR
Recuento Diferencial
Trasudado : Algunos linfocitos y cel. Mesoteliales
- Exudado : Linfocitos, PMN, Neutrófilos
- Mononucleares
Exudados crónicos : Linfoma (> 85%)
TBC
Artritis Reumatoide
Carcinoma (> 50%)
- PMN
Derrame inflamat. Incipiente:
Neumonía
Infarto pulmonar
Pancreatitis
Abcesos
- Célula L E (Diagnóstico LES)

35. 4. ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS
- TINCION GRAM
- CULTIVO
Aerobios y anaerobios
- OTROS CULTIVOS (sospecha clínica)
Micobacterias
Hongos
- CONTRAINMUNO ELECTROFORESIS (Antig. bacterianos)
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Haemophilus
- CROMATOGRAFIA GAS-LIQUIDO (cara y compleja)
Ac. Butirico, Isobutirico, Propionico, Isovalerico (anaerobios)
Ac. Lactico, Ac. Acetico (aerobios)

36. 5. ESTUDIOS CITOLOGICOS
- POSITIVA 60% 1° P
80% 3° P
- Mas sensible que biopsia con aguja
- DERRAME REUMATOIDE
Macrófagos multinucleados: gigantes y redondeos
Macrófagos alargados: mas finos
Material de fondo necrótico
Glucosa baja
(Patognomonicos)
- DIFERENCIAR
Mesotelioma maligno
Tumor metastasico Reactivas
Cel. Mesoteliales Reactivas
(Análisis de aneuploidia del DNA)

37. DIFERENCIAR EXUDADO Y TRASUDADO
CRITERIOS LIGHT (1972) : (Uno cualquiera: exudado)
1. PROT. PLEURA / PROT. PLASMA > 0.5
2. LDH PLEURA / LDH SERICA > 0.6
3. LDH PLEURA > 2/3 DE LDH SERICA
S: 100%
E: 70%
CRITERIOS HAMM (ultimamente):
COLESTEROL > 60 mg % EXUDADO
S: 100%
E: 95%
COLESTEROL PLEURAL / COLESTEROL SERICA > 0.3
S: 97%
E: 100%

38. OTRAS PRUEBAS
-TESTS INMUNOHISTOQUIMICA (CON ANTIC. MONOCLONALES)
DESPUES:
- Pac. sin diagnostico, tener en cuenta:
Asbestosis
Mesotelioma
Sindrome de Dressler
Uremia
Sind. uñas amarillas
Sind. pulmon atrapado
AUN ASI:
- 20% Pac. con exudado, sin Dx. Etiologico
Mayoria resolveran espontaneamente (proc. virales autolimitado)
- Restantes: Dx. a corto plazo con Neoplasia Maligna