Este documento describe la neumonía complicada con derrame pleural y empiema. Resume las causas, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento. El derrame pleural puede ser un trasudado o un exudado inflamatorio, mientras que el empiema es un exudado purulento. El tratamiento incluye antibióticos, drenaje con tubo torácico y posiblemente fibrinolíticos, toracoscopia o decorticación quirúrgica para eliminar adherencias.

1. NEUMONIA COMPLICADA
DERRAMES PLEURALES
Colecciónde liquidoenel espaciopleural por desbalance en la absorción y producción de liquido
pleural.
Incidencia anual de 18 a 42/100.000. Mayor mortalidad en <2 años
40% de las neumonías que requieren hospitalización cursan con derrame pleural y 0,6 a 2% con
empiema.
 Alteracionesenel equilibriode laspresionesque regulanel intercambiode liquidopleural
 TRASUDADO (bilateral)
- Aumento de la presión hidrostática
- Disminución de la presión oncótica del plasma
 Enfermedadesque comprometen directamente la pleura –aumento de la permeabilidad
capilargenerandosalida de proteínas al espacio pleural con aumento de la P.oncótica 
EXUDADOS
 Alteración en el drenaje linfático  QUILOTORAX
CARACTERISTICA TRASUDADO EXUDADO
PROTEINAS PLEURA/SUERO < 0,5 > 0,5
DESHIDROGENASA LACTICA < 0,6 > 0,6
PROTEINAS LIQUIDO PLEURAL < 3gr > 3gr
DESHIDROGENASA LACTICA PLEURAL < 200 U > 200 U
PATOGENIA
1. Pleuritis seca (reacción local)
2. Fase exudativa (derrame liquido claro con escasos leucocitos) 24-72hr
3. Fase fibropurulenta(depositode fibrinaformandotabiquesyaumentode leucocitos) 7-10
dias

2. 4. Fase organizativa(losfibroblastoscrecenenel exudadotransformandolafibrinaentejido
grueso no elástico = restricción pulmonar) 2-4 semanas
Fase exudativa glucosa normal, bajo conteo celular y PH normal
Fibrinopurulenta es de difícil drenaje. PH acido y glucosa disminuye, lactato deshidrogenasa
aumenta
En la fase organizativa por la restricción pulmonar hay alteración en la función pulmonar y
aumenta el riesgo de infección
El origenmasfrecuente esapartir de focos neumónicos que alcanzan la pleura por diseminación
directa 55%
Procedimientos diagnósticos invasivos 20%
Trauma cerrado o abierto de torax 6%
Las bacterias llegan por fistula broncopleural 3%
Ruptura instrumental o espontanea de esófago por infecciones subdiafragmaticas 2%
Diseminación hematógena de infecciones distantes
EMPIEMA
El neumococo como factor etiológico sigue siendo de los mas frecuentes a pesar de la
incorporaciónde lavacuna,ya que las cepasque mas frecuentementeestánimplicadassonla 1, 3,
7F, 19ª y estas no están cubiertas con la vacuna prevnar 7 que es la que ofrece el ministerio.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Fiebre persistente 48hr
Taquipnea
disnea
Dolor torácico
Expectoración
Leucocitosis
Disminución del apetito
> 1-2 semanas: perdida de peso
Matidez a la percusión
Ruidos abolidos o disminuidos
Disminución del fremito vocal y táctil
Expansión pulmonar
Abombamiento espacios intercostales
Signos cambian con posición
Corazóny tráquease desplazancontralateral

3. EVALUACION Y DIAGNOSTICO:
ANTECEDENTES
Infecciones bacterianas recurrentes, diarrea crónica (inmunodeficiencia)
Síndrome de Down
Bajo peso y talla, fibrosis quística o enfermedades crónicas
Anormalidades de la función motora y posturales
Característicasque hagan sospecharde malignidaden vez de proceso paraneumonico (no fiebre,
masas o linfadenopatías mediastinales).
Hemograma, PCR, hemocultivo, bioquímica sanguínea (proteínas, LDH), prueba de tuberculina.
RADIOGRAFIA SIMPLE
PA o AP y decúbitolateral.Determinarnecesidadde toracentesis,tuboatórax,diferenciasliquido
libre o en tabiques. No diferencia entre derrame no complicado y empiema. 75mL mínimo.
Aumento de la densidad homogénea
Angulo costofrenico borrado
No visualización vasculatura
Signo del menisco
Desplazamiento de la tráquea y corazón
Niveles hidroaereos
Ensanchamiento de espacios intercostales
Rx >1cm  toracentesis
ECOGRAFIA
Mejor método diagnostico cuando el liquido es muy abundante o esta entre tabiques, útil para
cuantificar la cantidad de liquido e identificar el mejor lugar para la toracentesis. Detecta desde
10mL
Detecta de forma mas precoz que el TAC los septos.
Menor exposición, mayor disponibilidad,
no sedación. *operador dependiente.

4. La presencia de tabiques confirma un exudado. Un derrame anecoico puede ser exudado o
trasudado
TAC
El derrame se manifiesta como una opacidad en forma de hoz. No es muy exacta para definir
presencia de tabicaciones, determinar si es exudado o trasudado.
Es útil para diferencias empiema de absceso pulmonar.
Da información sobre el efecto del
derrame en el pulmón subyacente
como atelectasias (lóbulo inferior).
Evaluación del parenquima.
TORACENTESIS
El PH es el parámetro que tiene mayor precisión diagnostica, pero es necesario un medio
anaerobiode obtenciónde muestraytransporte.Si el paciente estaacidoticoel valorindicativode
empiema es 0.15 inferior al de la sangre.

6. TRATAMIENTO:
Hospitalización, antipireticos, analgesia, ambulación temprana, hidratación.
- Aliviar dolor pleurítico, que interfiere en la dinámica respiratoria.
CARACTERISTICA DERRAME NO
COMPLICADO
EMPIEMA
ASPECTO Claro no purulento purulento
GRAM Negativo Positivo
CULTIVO Negativo Positivo
PH > 7,2 < 7,0
GLUCOSA  40 < 40
DHL < 1000  1000
INDICACION TUBO A TORAX
• El empiema es indicación absoluta de colocar tubo a tórax independiente del tamaño.
PRECOZ
• Compromiso de la función pulmonar (distres respiratorio, hipoxemia, hipercapnia)
• En un liquido no purulento, con PH <7 o glucosa <40mg/dl indicado tubo a torax.

7. • Presencia de septos en ecografía
• Fiebre que no responde en 48-72hr de AB, reacumulación de liquido o aumento.
ANTIBIOTICO EMPIRICO
S. pneumoniae, S. aureus.
Ceftriaxona 100mg/kg/dia o cefotaxima 200mg/kg/dia
+ clindamicina 40mg/kg/dia
Alternativa: amoxacilina-acido clavulanico 100mg/kg/dia
Continuar según cultivo*
Colocar tubo a tórax a aspiración inicial de 20cm H2O
Si después de 48-72hr con antibiótico y drenaje 
Revisar que no este tapado el tubo, mala posición.
Revisar cultivos y hacer ecografía de tórax para determinar formación de tabiques que no están
siendo drenados. (toracotomía abierta con liberación de adherencias).
El tubo a tórax se mantiene hasta que el drenaje
sea < 25-50mL/día o
< 1-1,5 mL/kg/dia.
AGENTES FIBRINOLITICOS. Pacientes con empiema tabicado.
Estreptoquinasa 250.000 U en 100mL SSN
Uroquinasa 100.000 U en 100mL SSN
Tratamiento por 3 días y si no hay mejoría proceder a tratamiento Qx

8.  Se inyectaporel tubo a torax,se pinzapor4 horas y se reanudala aspiración,con el fin de lisar
las adherencias y permitir drenaje adecuado.
Analgesico oral o bupivacaína a través del drenaje 0.25 mg
>3 meses:
alteplasa 0.1mg/kg (max.3mg) en 10mL SSN intrapleural. Primera dosis después del tubo a torax
durante 45min a 1hr, luego cada 8hr por 3 días.
4mg en 40mL SSN intrapleural.Primeradosisal insertarel tubo a torax durante 1hr, luego
cada 24hr por 3 días.
Urokinasa 40.000 U en 40mL SSN en >1 año
10.000 U en 10mL SSn en <1año
Dos veces al dia con una duración de 4hr por 3 días. + bupivacaina 0.5-1 mL/kg.
CONTRAINDICACIONES
Reacciones alérgicas
Trauma o cirugía reciente
Infarto hemorrágico cerebral
Alteración de la coagulación
Trombocitopenia
Insuficiencia hepática
Cirugía mayor reciente
Fistula broncopleural

10. TORACOSCOPIA VIDEOASISTIDA:
Remover los septos fibroticos y drenar la cavidad pleural con visión directa.
En comparación con toracotomía, es menos invasiva y tiene menos duración de la analgesia, del
tubo a tórax y de la recuperación.
Vs antibióticos + drenaje con/sin fibrinolíticos 
 Si se requiere analgesia para el drenaje se
puede hacer precozmente el VATS. Hay mayor
tasa de fracaso terapéutico si se deja como ultima
opción luego del fracaso de los fibrinolíticos.
 VATS precoz (<48hr) reduce el tiempo de
hospitalización 11.5/15.2 días
DESBRIDAMIENTO POR TORACOSCOPIA:
Fase fibrinopurulenta con tabicaciones y adherencias.

11. Menor invasividad
Menor dolor postoperatorio
No es útil en fase organizativa
Solo cuando falla antibiótico+drenaje+fibrinoliticos
DECORTICACION POR TORACOTOMIA:
Se elimina todo el tejido fibroso de la pleura visceral y se drena todo el pus del espacio pleural.
Se una incisión de toracotomía completa.
No realizar únicamente por engrosamiento pleural, este se resuelve solo.
En fase crónica permite retirar el tejido fibrotico que ocasiona restricción funcional.
ABSCESO PULMONAR
Areaslocalizadasconstituidas de material purulento rodeado de una pared gruesa y se forma en
consecuencia a una infección pulmonar con destrucción del parénquima, cavitación y necrosis
central.
Predisposición:
• Aspiracion principal causa en niños
• Neumonia aspiración de material infectado
• Fibrosis quística cuerpo extraño
• Reflujo gastroesofágico
• Fistula traquebronquial
• Inmunodeficiencias
• Pop amigdalectomia
• Neumonitis impide drenaje de liquido o material aspirado y produce una obstrucción
vascular inflamatoria, necrosis histica, licuefacción y la formación de absceso
• Consecuencia de neumonía
• Siembra hematógena
Decubito: LSD, LSI y segmento apical del LID.. Areas con mayor probabilidad de verse afectadas.
De pie: segmentos posteriores de los lobulos inferiores.

12. • ABS primarios : lado derecho
• ABS segundaros: lado izquierdo
Etiologia:
Anaerobios
• Bacteroides
• Fusobacterium
• Peptostreptococcus
Aerobios
• Streptococcus
• Stahpylococcus aureus
• E. coli
• Klebsiella
• Pseudomona
MANIFESTACIONES CLINICAS
• TOS
• FIEBRE
• TAQUIPNEA
• DISNEA
• DOLOR TORACICO
• VOMITOS
• EXPECTORACION
• PERDIDA DE PESO
• HEMOPTISIS
EXAMEN FISICO:
• TAQUIPNEA
• DISNEA

13. • TIRAJES
• MUSCULOS ACCESORIOS
• < RUIDOS RESPIRATORIOS
• MATIDEZ
• CREPITOS
• PROLONGACION DE LA ESPIRACION
DIAGNOSTICO:
• RX DE TORAX
Inflamacion del parénquima pulmonar con cavidad que contiene nivel hidroaereo.
TC: mejor definición anatómica del absceso
Neumatoceles: complicación de la neumonía
Acumulacion de gas con paredes finas y lisas con o sin nivel hidroaereo
 Gram de esputo: orientación del agente etiológico
 Puncion pulmonar directa, aspiración percutánea
 Broncoscopia: aspirado de lavado brocoalveolar (mucho cuidado)
TRATAMIENTO EMPIRICO
• infecciónanaeróbicade pulmónes clindamicina(600 mg IV) X 8 HRS, seguido de 150 a 300
mg por vía oral cuatro veces al día).
Sobre la base de dos ensayos publicados que demuestran la superioridad de este agente en
comparación con penicilina parenteral en el número de pacientes que respondieron y la
velocidad de desaparición de la fiebre después de la creación del tratamiento.
• Una de las razonesporlas que se pusoa pruebaunaalternativaala penicilina fue debido
a que más anaerobios comenzaron a producir beta-lactamasa y, por lo tanto, eran
resistentes a la penicilina.
• Para abscesos pulmonares resistentes a la meticilina como el Staphylococcus
aureus (MRSA), se prefiere linezolid (600 mg IV cada 12 horas)