1. El documento describe diferentes tipos de derrame pleural, incluyendo trasudados, exudados, empiema, quilo y sangre. 2. Explica los pasos para realizar una toracocentesis diagnóstica y terapéutica para el drenaje de líquido pleural. 3. Describe tratamientos como antibióticos, drenaje, pleurodesis química, pleurectomía y abrasión pleural para diferentes tipos de derrame pleural como el paraneumónico, maligno y empiema.

1. Alejandra Montañez Barragán
6CM6

2. DERRAME PLEURAL
CONCEPTO:
Es la acumulación
patológica de líquido
en el espacio pleural

3. TIPOS
Líquido
Trasudado Exudado Empiema Quilo Sangre

4. ETIOLOGÍA
TRASUDADOS EXUDADOS
AUMENTO DE LA PRESIÓN AUMENTO DE LA
CAPILAR PERMEABILIDAD CAPILAR
Falla del ventrículo Y/O BLOQUEO DE DRENAJE
izquierdo LINFÁTICO
Embolismo pulmonar
Derrame paraneumónico
DISMINUCIÓN DE LA Neoplasias
PRESIÓN ONCÓTICA Tuberculosis
Infarto pulmonar
Cirrosis hepática
Enfermedades
Hipoalbuminemia autoinmunes
Diálisis peritoneal Empiema
Hipotiroidismo Hemotórax
Síndrome nefrótico

5. CRITERIOS DE LIGHT
1. LDH del líquido pleural/LDH sérica >0,6
2. Proteínas del líquido pleural/proteínas séricas
>0,5
3. LDH del líquido pleural más de dos tercios del
límite superior normal para el suero 307 U/l

6. CUADRO CLÍNICO
• Depende de la severidad o grado de
Disnea afectación del parénquima.
• Puede ser de máximos, moderados o
mínimos esfuerzos
Dolor • La localización del dolor depende de la
localización del proceso (lado derecho
torácico o izquierdo). dolor "en punta de
costado".
• La expectoración depende del
Tos agente causal del proceso de
condensación

7. DIAGNÓSTICO
EXAMEN
IMAGENOLÓGICO

8. TORACOCENTESIS
DIAGNÓSTICA
Prácticamente todos los pacientes con DP deben someterse a
una toracocentesis diagnóstica, excepto si existe muy escasa
cantidad de LP (<1cm de espesor en la radiografía realizada
en decúbito ipsilateral) o nos hallamos ante un cuadro clínico
característico de insuficiencia cardíaca.
Se deberán ampliar los estudios
En todos los LP es bioquímicos (recuento celular
obligatorio el análisis de la diferencial, pH, glucosa,
concentración de adenosin desaminasa -ADA-) y
proteínas, LDH o, efectuar análisis
microbiológicos (Gram, cultivos
eventualmente colesterol
bacterianos y
para clasificarlos como micobacterianos) y citológicos
trasudados o exudados. del LP en cuestión

9. DIAGNÓSTICOS QUE PUEDEN ESTABLECERSE MEDIANTE EL ANÁLISIS DE LÍQUIDO
PLEURAL
Enfermedad Pruebas diagnósticas en LP
Exudado Criterios de Light, colesterol >45-60mg/dl
Empiema Observación (pus, olor pútrido)
DPP complicado pH<7, glucosa<40 mg/dl, Gram o cultivo +
Malignidad Citología positiva
Tuberculosis Tinción o cultivo +, ADA>40 UI/l
DP pancreático Isoenzima pancreática de la amilasa elevada
Perforación esofágica Células epiteliales escamosas, partículas
alimentarias,isoenzima salival de amilasa
elevada
Artritis reumatoide Citología característica
Lupus eritematoso sistémico Células LE
Hemotórax Hematócrito LP/S >0,5
Quilotórax Triglicéridos >110 mg/dl, quilomicrones
Diálisis peritoneal Proteínas <1g/dl y glucosa 300-400 mg/dl
Migración extravascular de catéter LP con características del líquido infundido

10. • Se identifica el nivel superior del líquido por medio
de la exploración física y radiológica del enfermo.
M 1.
É •Se indica al paciente que se siente a su comodidad y se incline sobre un
apoyo o, más raramente, que adopte una posición concreta para que el
T
médica tenga acceso a una posición declive en relación con la
2. acumulación de líquido
O • Se limpia y se colocan paños quirúrgicos sobre la
D 3. región que va a aspirarse.
O

11. • Se administra anestésico local hasta formar una pápula
en la piel del enfermo, y luego se infiltra la zonda de la
4. punción hasta alcanzar la superficie pleural
• Se introduce una aguja por el reborde costal superior
5. situado por debajo del nivel del líquido.
• Los primeros 20 ml se retiran mediante la llave de 3 pasos y se
colocan en un tubo de ensayo con una pequeña cantidad de
heparina para cultivo, recuento celular, determinación de
6. densidad y pH, otra de 15ml para análisis químico

12. ANÁLISIS DEL LP
ASPECTO MACROSCOPICO
•Transparente/seroso/amarillo claro:
Trasudado de cualquier causa
(cardiopatía, hepatopatía, nefropatía)
•Hemorrágico/serosanguinolento:
Hemotorax (cirugía o traumatismo),
neoplasia maligna
•Purulento/turbio/marrón:
Infeccioso/empiema; rotura esofágica
•Lechoso/blanco:
Quilotorax (rotura de conductos linfáticos
por neoplasia maligna, lesión, filariasis)

13. CELULAS NUCLEADAS
•Total >50000, neutrofilia:
infeccioso/empiema
•Total<5000:
Trasudado de cualquier causa
•Linfocitosis >85%:
Tuberculoso; linfoma; sarcoidosis
•Eosinofilia >10%:
Neumotórax, hemotorax, fúngico,
parasitario, neoplasia
•Células mesoteliales >5%:
normal. Trasudado ANALISIS QUIMICO
•Elevación de las proteínas >3
g/dl: mayoría de los exudados
•>4: Tuberculoso
•Elevación de la LDH >1000 UI/L:
Empiema
•Glucosa <60 mg/dl:
Infeccioso/empiema, lupus
•Triglicéridos >110 mg/dl:
Quilotorax

14. TERAPÉUTICA
•Diuréticos:
INSUFICIENCIA Clorohidrotiazida 12.5-50 mg/día
CARDIACA
Furosemida 20-240 mg/día
•iECAs
•Digoxina
•Evacuar volúmenes de 0.5 a
1.5 l de LP mediante
toracocentesis para aliviar la
disnea intensa

15. DERRAME PLEURAL
PARANEUMÓNICO
Cualquier DP que se
asocie con neumonía
bacteriana, absceso
pulmonar o
bronquiectasias

16. TIPO Bioquímica del Bacteriología TX
LP del LP
Derrame pH> 7.20 Tinción de Gram Antibióticos sólo
paraneumónico LDH <1000UI/L negativa
típico Glucosa
>40mg/dl
Derrame pH 7.0-7.20 Tinción de Gram Puede requerir
paraneumónico LDH >1000UI/L negativa drenaje, nueva
complicado Glucosa toracocentesis
(límite) >40mg/dl dentro de 24h
Derrame pH<7.0 Tinción de Gram Toracostomía
paraneumónico LDH>1000UI/L positiva, pero no más antibióticos
complicado Glucosa francamente
(simple) <40 mg/dl purulento
Derrame pH<7.0 Tinción de Gram Toracostomía,
paraneumónico LDH>1000UI/L positiva o cultivo antibióticos y (si
complicado Glucosa positivo, fracasan),
(complejo) <40 mg/dl derrame fármacos
tabicado pero trombolíticos
no francamente intrapleurales o
purulento toracoscopia

17. TIPO Bacteriología del TX
LP
Empiema (simple) Derrame purulento Toracostomía con tubo
en cavidad única de gran calibre,
antibióticos y considerar
pelurectomía si cavidad
de empiema permanece
tras 1 semana de drenaje
Empiema (complejo) Derrame Toracostomía con tubo
francamente de gran calibre,
purulento antibióticos y considerar
multitabicado tratamiento trombolítico
intrapleural (la mayoría
requiere toracoscopia o
pleurectomía).

18. DERRAME PLEURAL
MALIGNO
Se producen por
compromiso tumoral de
la pleura o el mediastino

19. Toracocentesis
terapéutica
Puede aumentar el bienestar del paciente
y aliviar la disnea.
Se deben controlar la respuesta subjetiva
al drenaje y la rapidez con que se
reacumula líquido.
Nuevas toracocentesis son una opción
razonable si logran alivio sintomático y el
líquido se reacumula lentamente.

20. Pleurodesis química
•Es un tx eficaz para los derrames recidivantes
•Se recomienda cuando el drenaje inicial alivió los
síntomas, pero el líquido se reacumula rápidamente
•Consiste en la inyección de un agente irritante que
provoca una reacción pleural intensa capaz de
fusionar las pleuras visceral y parietal. Aunque no
existe un agente esclerosante ideal, en la
actualidad el más utilizado es el talco, doxiciclina o
bleomicina, administrado bien en suspensión salina
(s l u r r y) a través del tubo de toracostomía o por
insuflación durante una toracoscopia

21. Pleurectomía o
abrasión pleural
Requieren toracotomía y deben quedar reservadas para
pacientes con buen pronóstico cuando la pleurodesis ha
sido ineficaz.
Quimioterapia y
radioterapia mediastínica
Pueden controlar derrames en tumores sensibles,
como el linfoma y el carcinoma broncógeno de
células pequeñas

24. CONCEPTO
Estado de contracción y falta
de aire en todo el pulmón o
parte de él, de carácter
agudo o crónico, parcial o
completo, que puede
acompañarse de infección.

26. FISIOPATOLOGÍA
Desviación
del flujo
sanguíneo
Colapso
Hipoxia Vasoconstricción
para
alveolar pulmonar local
conservar el
equilibrio
ventilación-
perfusión

27. CUADRO CLÍNICO
 OCLUSIÓN RÁPIDA CON COLAPSO
MASIVO CON INFCCIÓN COEXISTENTE
-Dolor del lado enfermo
-Disnea de inicio brusco
-Cianosis
-Hipotensión arterial
-Taquicardia
-Fiebre
-Shock
-Matidez en la región afectada
-Reducción o abolición completo de los
ruidos respiratorios
-Desviación del mediastino al lado
afectado

28. DIAGNÓSTICO
• Historia clínica
• Tele de tórax:
– SIGNOS RADIOLÓGICOS DIRECTOS
• Desplazamiento de cisuras interlobares
• Pérdida de aireación
– SIGNOS RADIOLÓGICOS INDIRECTOS
• Desplazamiento hiliar
• Elevación diafragmática
• Desplazamiento mediastínico
• Estrechamiento de los espacios intercostales
• Enfisema compensador

30. TRATAMIENTO
• OBJETIVO: Lograr la reexpansión
del pulmón afectado
1.- Tratar la enfermedad de base
2.- Tratamiento no farmacológico
3.- Tratamiento farmacológico
4.- Tratamiento quirúrgico

32. Broncodilatadores
• ALBUTEROL (Ventolin)
– B-agonista
– Nebulizador, Inhalado
– Dosis: 2 puffs / 3-4h
– EA: arritmias, hipersensibilidad
• METAPROTERENOL (Alupent)
– Receptores B2  relajación de m.
bronquial
– 2 puffs / 3-4 h

33. ANTIBIÓTICOS
• Cefuroxima
– Cefalosporina 2da G. (Gram +, Preteus
mirabilis, H. influenzae, E. coli, K.
pneumoniae, M. catarrhalis.
– 2 g IV q6-8 h
MUCOLÍTICOS
• N-acetilcisteína (Mucomyst)
– Pacientes con tapones mucosos, por
ejemplo
– EA: broncoespasmo

34. FUENTES DE CONSULTA
• J.M. Porcel-Pérez. Manejo Práctico del
derrame pleural. ANALES DE MEDICINA
INTERNA. ARAN EDICIONES, S.L.[0212-
7199(2002) 19: 4; pp 202-208].