Diabetes gestacional

Ginecología y obstetricia.
Hospital Cruz Azul
Managua, Nicaragua Lunes 12 Octubre 2015
Erickmar Morales-Medrano
Pre interno
CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO
IABETES GESTACIONAL

DIABETES GESTACIONAL
Definición
La Diabetes es una alteración
metabólica que se presenta con
frecuencia en el embarazo.
Esta puede ser
preexistente:
Tipo I o Tipo II
Presentarse durante el
embarazo:
Diabetes Gestacional.

Definición
La Diabetes Mellitus (DM) es una alteración metabólica
caracterizada por la presencia de hiperglucemia crónica que
se acompaña, en mayor o menor medida, de alteraciones en
el metabolismo de los hidratos de carbono, de las proteínas y
de los lípidos.
El origen y la etiología de la DM
Alteración
en la
secreción de
insulina
Alteración
en la
secreción de
insulina
Sensibilidad
a la acción
de la
hormona
Sensibilidad
a la acción
de la
hormona
O ambas en
algún
momento
O ambas en
algún
momento

CONTENIDO

• Indican la severidad de la enfermedad
• Agrupan el manejo
• Indican el pronóstico
• UtilidadGómez G. Diabetes y embarazo. Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. 6ª Ed. 2006, 521-538

NOMBRENOMBRE CARACTERISTICASCARACTERISTICAS
TIPO 1TIPO 1
 Juvenil
 Insulino dependiente
 Inestable
Destrucción de la célula beta
Diabetes Mellitus mediada por procesos inmunes.
Diabetes Mellitus idiopática: etiología desconocida
TIPO 2TIPO 2
7-10%7-10%
 No insulino
dependiente
 Estable
Resistencia insulínica, déficit relativo de insulina.
Resistencia insulínica predominante con déficit relativo de insulina
Déficit insulínico predominate con alguna resistencia insulínica.
Diabetes químicaDiabetes química
TIPO 3TIPO 3
 Otros tipos específicos
Defectos genéticos en la función de la célula beta
Defectos genéticos en la acción de la insulina
Enfermedades del páncreas exocrino
Endocrinopatías
Fármacos y drogas
Infección
Formas raras de diabetes relacionadas con procesos inmunes
Otros síndromes genéticos
TIPO 4TIPO 4
90%90%
 Diabetes
 Intolerancia
carbohidratos
 Asociada a gestación
ObesasObesas
No ObesasNo Obesas
Gavin III JR, Alberti KG. Report of the Expert Comittee on the Diagnosis and Classification
of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003;(Suppl1): S7.
CLASIFICACIÓN: NDDG

1. DIABETES GESTACIONAL NO INSULINO DEPENDIENTE
– De bajo riesgo
– De alto riesgo
2. DIABETES GESTACIONAL INSULINO DEPENDIENTE SIN
LESION ORGANICA
– Estable
– Inestable
3. DIABETES GESTACIONAL INSULINO DEPENDIENTE CON
LESION ORGANICA
American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestacional Diabetes. ACOG practice bulletin #30, American College of
Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2001
CLASIFICACIÓN: ACOG

• HISTORIA CLINICA
• TAMIZACIÓN: test de carga con 50 gr de glucosa (O" Sullivan y
Mahan)
• PRUEBA CONFIRMATORIA: Curva de tolerancia oral a la
glucosa con carga de 100 gr.
Gómez G. Diabetes y embarazo. Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. 6ª Ed. 2006, 521-538

Edad
Antecedentes de DM en familiares de 1er grado.
Obesidad [IMC >25].
Antecedente de diabetes gestacional.
Mortalidad perinatal inexplicada.
Macrosomía fetal (≥ 4000 g).
Malformaciones congénitas.
Glucosuria [+] en primera orina de la mañana.
EG por AU (poli hidramnios).
Landon MB, Catalano P, Gabbe S. Diabetes Mellitus. Gabbe, Niebyl, Simpson Obstetricia 2004, 1081-1116
HISTORIA CLÍNICA
Gómez G. Diabetes y embarazo. Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. 6ª Ed. 2006, 521-538
56%56%

A pesar del gran numero de investigaciones originales que abarcan 4
décadas todavía no hay consenso sobre el tema de la diabetes
gestacional.
¿Todas mujeres embarazadas deben ser sometidas a revisión o
solamente aquellos con los factores de riesgo?
Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007, 62 (2): 125-136
DIABETES GESTACIONAL: cme review article, Holanda
Departments of Obstetrics and Gynecology, Antwerpen, Belgium; and
Gelre Ziekenhuizen (Hospitals), Apeldoorn, The Netherlands
MEDLINE database search with the words “gestational” and “diabetes” for articles published in English
1993-2005

• ¿Qué valores límite debemos usar?
• ¿Cuáles son los riesgos involucrados para madre y bebé y puede el
tratamiento mejorar el resultado?
• ¿Cuál es la conexión entre Diabetes Gestacional y Diabetes
Mellitus tipo II ?
Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007, 62(2) 125-
136

136
• ¿Hay desventajas para el screening?
• ¿Es seguro no hacer screening en todas?
• Una evaluación de artículos relevantes muestra que las
respuestas definitivas para estas preguntas no están todavía
disponibles.

• Los pacientes con un tamizaje de 50 g de glucosa positiva son
elegibles para una prueba de diagnóstico.
• ¿Qué prueba de detección y qué prueba diagnóstica son las más
seguros?
136

Reconocimiento temprano reduce riesgoReconocimiento temprano reduce riesgo
en madre /fetoen madre /feto
• Previene los mortinatos en 2-3%
• Reduce la macrosomía fetal del 50% a menos del 10%
• Previene los traumatismo asociados con el parto
• Identifica las mujeres que están expuestas al riesgo de desarrollar
una diabetes manifiesta y sus secuelas ulteriores
Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007, 62(2) 125-136
¿POR QUÉ LA TAMIZACIÓN?

Riesgo bajo:Riesgo bajo:
• Grupos étnicos con una prevalencia baja
• Sin antecedentes en familiares de primer grado
• < 25 años
• Peso normal antes del embarazo
• Sin antecedente de metabolismo anormal de la glucosa
• Sin antecedente de resultado obstétrico adverso
B.E. Metzger, D.M. Coustan, Organizing Committee, Summary and Recommendations of the Fourth International Workshop Conference on Gestational
Diabetes Mellitus, Diabetes Care (Suppl. 2) (1998) B161–B167.
O’Brien, K., Carpenter M. Testing for gestational diabetes .Clin Lab Med 23 (2003) 443–456
¿a quienes practicar la TAMIZACIÓN?

Riesgo promedio:Riesgo promedio:
Se efectúan pruebas de glucosa en sangre a las 24 a 28 semanas
a:
• Mujeres de origen hispano,
• Mujeres de origen africano, Indias americanas
• Mujeres del sudeste asiático
• Indígenas australianas y de las Islas del PacíficoB.E. Metzger, D.M. Coustan, Organizing Committee, Summary and Recommendations of the Fourth International Workshop Conference on Gestational

Riesgo alto:Riesgo alto:
Pruebas precoces. [-] repetir a las 24 a 28 semanas o signos /Pruebas precoces. [-] repetir a las 24 a 28 semanas o signos /
síntomas sugerentes de hiperglucemia.síntomas sugerentes de hiperglucemia.
1.1. Mujeres con obesidadMujeres con obesidad
2.2. Antecedente familiar fuerte de diabetes tipo 2Antecedente familiar fuerte de diabetes tipo 2
3.3. Diabetes gestacional previaDiabetes gestacional previa
4.4. Glucosuria.Glucosuria.
B.E. Metzger, D.M. Coustan, Organizing Committee, Summary and Recommendations of the Fourth International Workshop Conference on Gestational

• El Tamizaje y aún el
beneficio del
tratamiento para
DMG a sido objeto
de múltiples debates.
• Muchos estudios en
el pasado no han
mostrado su
beneficio.
• La mejora de los
resultados
perinatales en DMG
se deben en parte al
Diagnóstico y
Tratamiento
oportuno y esto
gracias al Tamizaje.
Smirnakis KV, Plati A, Wolf M, et al. Predicting gestational diabetes: choosing the optimal early serum marker. Am J Obstet Gynecol 2007;196:410.e1-410.e7.
Smirkanis KV, Martinez A, Blatman KH. Early pregnancy insulin resistance and subsequent gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2005; 28:1207-8.
ANTES AHORA

• El tamizaje selectivo a poblaciones de alto riesgo puede aumentar
la eficacia de este.
• Es Costo-beneficio aceptable, mantiene la sensibilidad en 80% y
falsos positivos en 13%.
• Mujeres con uno o ningún factor de riesgo tiene un 0.9% de riesgo
de tener DMG.
Naylor CD, Semmer M, Chen E, et al: Selective screening for gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 1997; 337:1591
DIAGNÓSTICO: Tamizaje Universal vsTamizaje Universal vs SelectivoSelectivo

• Incrementó la prevalencia de 8.3% a 12,6%
• O´Sullivan y Coustan afirman que en el tamizaje selectivo se
pierden el 37%-50% de pacientes con DMG.
• Disminuye complicaciones perinatales (cesárea, macrosomía, UCI
neonatal, parto pretérmino).
E Cosson, M Benchimol, L Carbillon, I Pharisien et al.Universal rather than selective screening for gestational diabetes mellitus may improve fetal outcomes.
Diabetes Metab 2006;32:140-146
Crowther C, Hiller J, Moss J, McPhee A, William S, Robinson J, for the Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group.
N Engl J Med 2005;352:2477-86
Griffin ME, Coffey M, Johnson H, et al. Universal versus risk factorbased screening for gestational diabetes mellitus: detection rates, gestation at diagnosis
and outcome. Diabet Med 2000;17:26-32
DIAGNÓSTICO: TamizajeTamizaje UniversalUniversal vs Selectivovs Selectivo

• La necesidad de reducir los manejos intensivos y la admisión
neonatal en pediatría es costo-beneficiosa
• Conociendo que el tratamiento de la DMG es benéfico, el tamizaje
universal más que el selectivo debería ser realizado.
E Cosson, M Benchimol, L Carbillon, I Pharisien et al.Universal rather than selective screening for gestational diabetes mellitus may improve fetal
outcomes. Diabetes Metab 2006;32:140-146
Di Cianni G, Volpe L, Casadidio I, et al. Universal screening and intensive metabolic management of gestational diabetes: cost-effectiveness in Italy.
Acta Diabetol 2002;39:69-73
DIAGNÓSTICO: TamizajeTamizaje UniversalUniversal vsvs SelectivoSelectivo

Todas embarazadas → semana 24-28semana 24-28
50 gr. Glucosa sin tener en cuenta última ingesta
< 140 mg/dl< 140 mg/dl 140-200 mg/dl140-200 mg/dl > 200 mg/dl> 200 mg/dl
NormalNormal
Requiere pruebaRequiere prueba
confirmatoriaconfirmatoria
Diagnóstico deDiagnóstico de
Diabetes GestacionalDiabetes Gestacional
Smirnakis KV, Plati A, Wolf M, et al. Predicting gestational diabetes: choosing the optimal early serum marker. Am J Obstet Gynecol 2007;
Prueba de tamizaciónPrueba de tamización (test de O' Sullivan)(test de O' Sullivan)

• La sensibilidad para predecir DMG con punto de
corte 140 mg/dl es de 79%, con especificidad del
87%
• Si se baja a 135 mg/dl, la sensibilidad es de
98%, con especificidad 80%
Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol
Surv 2007, 62(2) 125-136
DIAGNÓSTICO: prueba de tamizaciónprueba de tamización
(Test de O' Sullivan)(Test de O' Sullivan)

O’Sullivan JB, Mahan CM, Charles D, Dandrow RV. Screening criteria for high-risk gestational diabetic patients.
Am J Obstet Gynecol 1973;116:895-900.
143 mg/dl143 mg/dlO’SullivanO’Sullivan
Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol
1982;144:768-73.
Carpenter -Carpenter -
CoustanCoustan
135135
mg/dlmg/dl
Metzger BE. Summary and recommendations of the Third International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes
1991;40:197-201.
American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2000;23:S77-9.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational diabetes. Washington (DC): ACOG; 2001: ACOG Practice Bulletin Number 30
ADAADA
ACOACO
GG
140140
mg/dlmg/dl
Test de O' Sullivan: umbral de tamizajeTest de O' Sullivan: umbral de tamizaje

Sangre totalSangre total
O’ Sullivan & Mahan,
S&N
PlasmaPlasma
venosovenoso
N.D.D.GN.D.D.G
PlasmaPlasma
VenosoVenoso
Carpenter & CoustanCarpenter & Coustan
AyunoAyuno 90 105 95
1 hora1 hora 165 190 180
2 horas2 horas 145 165 155
3 horas3 horas 125 145 140
Curva de tolerancia oral a la glucosa con carga de 100 grs.
•Ayuno 8-14 horas
•Reposo – Dieta libre 72 horas
•No fumar
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care, Volumen 30, Supplement1, January 2007.
Diagnóstico: prueba confirmatoriaDiagnóstico: prueba confirmatoria (CTOG)(CTOG)
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK). National Diabetes Data Group. Accessed July 6, 2005.

ADAADA WHOWHO
AyunoAyuno 9595 ≥≥ 125125
1 Hora1 Hora 180180
2 Horas2 Horas 155155 ≥≥ 140140
Prueba de tolerancia a la glucosa- 75 gPrueba de tolerancia a la glucosa- 75 g
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care, Volumen 30, Supplement1, January 2007
M. Rodacki et al. Can we simplify the 100-g oral glucose olerance test in pregnancy?. Diabetes Research and Clinical Practice 2006;71: 247–250
Diagnóstico 1 o más valores
alterados
Diagnóstico: prueba confirmatoriaDiagnóstico: prueba confirmatoria (CTOG)(CTOG)

Pos-carga 100 gramos de glucosa
Cifuentes R B. MD .PhD. Obsetricia de alto riesgo,sexta edicion 2006, 521-38
Diagnóstico: prueba confirmatoriaDiagnóstico: prueba confirmatoria (HUV)(HUV)
Sangre totalSangre total
O’ Sullivan & Mahan, S&N
PlasmaPlasma
VenosoVenoso
GómezGómez
AyunoAyuno 90 90 (89)
1 hora1 hora 165 165 (167)
2 horas2 horas 145 145
3 horas3 horas 125 125 (130)
Gómez Tabares G., Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia. 1993, 44: 283-5

ICHOICHO DMGDMG
DiabetesDiabetes
químicaquímica
Diabetes francaDiabetes franca
Ayuno
normal
1 valor
alterado
Ayuno normal
2 valores
alterados
Ayuno anormal
< 120mg%
Ayuno anormal
> 120mg%
Gómez Tabares G., Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia. 1993, 44: 283-5
Pos-carga 100 gramos de glucosa
Diagnóstico: prueba confirmatoriaDiagnóstico: prueba confirmatoria (HUV)(HUV)

CTOG con carga de 100 gr
Standards of medical care in diabetes--2007.(Position Statement)(Disease/Disorder overview). Diabetes Care 2007;30: pS4(38).
24-28 semanas.24-28 semanas.
Carga de 50gr de glucosa (Test de O ´Sullivan)Carga de 50gr de glucosa (Test de O ´Sullivan)
+
Diagnóstico: conDiagnóstico: con 22 pasospasos

• Se debe determinar evolución hacia diabetes tipo 2.
• Entre la 6 a 12 semana posparto con Curva de tolerancia oral
a la glucosa con carga de 100 grs.
Standards of medical care in diabetes--2007.(Position Statement)(Disease/Disorder overview). Diabetes Care 2007;30: pS4(38).
Diagnóstico: en el post-partoDiagnóstico: en el post-parto

Identificación de
factores de
riesgo para DMG
Primera Consulta Prenatal
Alto riesgo
de DMG
Sin riesgo riesgo
de DMG
< 90 mg/dl > 126Glicemia en
ayuno
Prueba
normal
CTOG 24
sem.
DMG
Intoler HC
Test de O’Sullivan 50g
24,28 sem glicemia post 1h
> 140
CTOG 3h 100g.
Ay: 90; 1h: 180; 2h: 155; 3h: 145
• 2 valores anormales: DMG
• 1 Valor anormal: intol. HC
Algoritmo DiagnósticoAlgoritmo Diagnóstico

Las pautas de varios comités profesionales, hechos
sobre la base del consenso y la opinión de expertos,
indican discrepancias muy importantes en su habilidad
para identificar mujeres con DMG y su capacidad de
pronosticar los resultados adversos del embarazo.
CONCLUSIONES

•No hay aún investigaciones (grandes y confiables) que nos digan
cuál es el mejor test para predecir morbi-mortalidad.
•Si se toman en cuenta factores de riesgo o antecedentes para
realizar test quedan sin detectar 50% de D.M.G.
CONCLUSIONES

“GOLD STANDARD”
•Un valor alterado en CTOG se asocia a intolerancia a los
carbohidratos y fetos macrosomicos.
•El diagnostico se hace con 2 valores alterados en la curva de
tolerancia
CONCLUSIONES

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