1. CRISIS HIPERGLICEMICAS Luis Enrique Núñez Moscoso M.D. AACP Servicio de Medicina Interna Hospital I Edmundo Escomel EsSalud - GRAA

2. INTRODUCCION: Datos Históricos 1888: Conferencia Bradshaw. Descripción clínica original de la CAD por J. Dreschfeld 1922: Descubrimiento de la Insulina por F. Banting y Ch. Best 1930: Clínica Joslin, “era de Banting tardía”, promedio de mortalidad: 4,9% 1973: Alberti et al, dosis bajas de insulina 1985: “ El médico tratante se enfrenta solo a su primer caso de CAD” 1998: Manejo gerenciado de salud: costo promedio de un episodio de CAD en USA: $ 6 444

3. INCIDENCIA: Estudio de Vigilancia Nacional: 10,3-14,6/1000/año 2%-8% hospitalizaciones por DBT EURODIAB: 86/1000/año DCCT: Tratamiento convencional: 18/1000/año Tratamiento intensivo: 20/1000/año MORTALIDAD: USA: 0,25-0,31/1000/año 2% si primer episodio Paises desarrollados: 2-5% HAL: 5,6% Juliaca: 7,2% Factores de riesgo: edad avanzada, osmolaridad sérica elevada, infección, IAM, IRA. No asociación con severidad de acidosis.

4. DEFINICION: Efstathiou et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2002;57:595- 601 “ Diabetes severa e incontrolada que requiere tratamiento de emergencia con insulina y fluidos endovenosos y con concentración de cetonas plasmáticas de > 5mol/l ”

5. Kitabchi et al. Diabetes Care 24:131-152, 2001

6. CRITERIOS: Diabetes Care. 2004;27:S9-S102 CAD: Glicemia > 250 mg/dl pH arterial < 7,3 Bicarbonato < 15 mEq/l Cetonuria (>+ 3) o cetonemia (>1:2 dilución) SHH: Glicemia > 600 mg/dl pH arterial > 7,3 Bicarbonato > 15 mEq/l Osm. sérica efectiva > 330 mOsm/kg H2O

7. Kitabchi et al. Diabetes Care 24:131-152, 2001

8. English et el. Postgrad Med J 80:253-261, 2004

9. Kitabchi et al. Diabetes Care 24:131-152, 2001

10. Kitabchi et al. Diabetes Care 24:131-152, 2001

11. CONSECUENCIAS SOBRE EL EQUILIBRIO A/B Patrón clásico: Acidosis metabólica con AG elevado AG= Na+ - (Cl- + HCO3-) VN: 8-12 mmol/L vAG/vBicarbonato = 1 Cetoacidosis hipeclorémica vAG/vBicarbonato < 1 Déficit de volumen: Leve Disminución de la función renal: Leve Pérdida de fluidos extrarenales: Ausente Ingreso de líquidos: Adecuado Infusiones de soluciones ricas en Cl-

13. PROMEDIO DE PERDIDAS HIDROELECTROLITICAS EN UN ADULTO DE 70 Kg CAD SHH AGUA 80-150 ml/kg 100-200 ml/kg SODIO 5-10 mEq/kg 5-13 mEq/kg POTASIO 3-7 mEq/kg 4-6 mEq/kg CLORO 3-10 mEq/kg 5-15 mEq/kg FOSFATO 0,5-4 mmol/kg 3-7 mmol/kg MAGNESIO 1-2 mEq/kg 1-2 mEq/kg CALCIO 1-2 mEq/kg 1-2 mEq/kg

15. Juliaca, Perú/1994-2003/ 76 53,9 --- 13,2 14,5 12,9 5,5 Núñez et al. Kitabchi et al. Diabetes Care 24:131-152, 2001

22. Manifestaciones de Laboratorio: CAD Kitabchi Foster Beigelman Núñez N=123 N=88 N=308 N=76 Glucosa (mg/dl) 606 475 675 548 Sodio (mmol) 135 132 131 131 Potasio (mmol) 5,7 4,8 5,3 4,5 Bicarbonato (mmol) 6,3 <10 6 9 BUN (mg/dl) 29 25 32 30 Acetoacetato (mmol) 3,1 4,8 - - B-OH-butirato (mmol) 9,8 13,7 - - Lactato (mmol) 2,5 4,6 - - Osmolaridad (mOsm) 316 310 323 315 pH 7,11 - - 7,12

23. SHH Carrol Gerich N=32 N=28 Glucosa (mg/dl) 1166 976 Sodio (mmol) 144 142 Potasio (mmol) 5 5 Cloro (mmol) 99 98 Bicarbonato (mmol) 17 22 BUN (mg/dl) 87 65 Creatinina (mg/dl) 5.5 - FFA (mmol) 0,73 0,96 Osmolaridad (mosmol) 384 374

24. IONOGRAMA: Androgé et al. Kidney Int 25:591-603, 1984 Sodio plasmático: Hiponatremia 67% Cloro plasmático: Normocloremia 45% Potasio plasmático: Normokalemia 43%, Hiperkalemia 39% Magnesio plasmático: Hipermagnesemia 60% Fósforo plasmático: Hiperfosfatemia 71% Calcio plasmático: Normocalcemia 66% Otros valores: Ht, Hb, PT: elevadas (hemoconcentración) Leucocitosis, linfopenia, eosinopenia TGO, TGP, LDH parcialmente elevadas Amilasemia: 50% pancreático, 36% salival, 14% mixto

25. Kitabchi et al. Diabetes Care 24:131-152, 2001

29. CALCULO: Déficit de agua = H2O ideal – H2O real H2O ideal = peso x 0,6 H2O real = H2O ideal x Osm ideal/Osm real Osm ideal = 300 Osm real = (2Na( corregido ) + glicemia/18 + BUN/2,8) Na corregido = Na + 1,6 x glicemia –100/100

31. De no tener bomba: Delaney et al. Endocrinol Metab Clin North Am 29:235-252, 2000 Insulina IM intermitente: Carga: 0,4UI (10-20UI) cristalina ½ bolo EV, ½ IM. Luego 0,1UI/h IM hasta glicemia 250mg/dl. Luego 5-10UI cada 2h + Dx5% en infusión Opción: Insulina Aspartat SC cada 1-2h 0,2UI luego 0,1UI o 0,3UI luego 0,2 hasta que glicemia 250mg%, luego reducir a la mitad hasta resolución de CAD Umpierrez et al. Diabetes Care 27:1873-1878, 2004 CAD resistente: Somatostatina 3,5ug/kg en infusión Bosnak et al.Diabetes Care 25:629-630, 2002

39. Dunger et al. Pediatrics 113:S132-S140, 2004