2. HISTORIA CLINICA
Registro de información del episodio
asistencial.
Necesaria para el cuidado actual o futuro
del paciente (durante la atención en
urgencias, a su ingreso y al alta).
Documento médico-legal.
3. REQUISITOS de la HISTORIA
CLINICA
INTELIGIBILIDAD:
Letra legible.
Abreviaturas de uso común.
CALIDAD:
Terminología científica.
Anamnesis cuidadosa.
Exploración física completa.
Registro de pruebas, tratamientos y
procedimientos realizados.
4. REQUISITOS de la HISTORIA
CLINICA · 2
FIABILIDAD.
ORGANIZACIÓN.
IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DEL MEDICO
RESPONSABLE de la ATENCION y del ALTA:
Nombre.
Nº colegiado.
Fecha y hora del alta.
5. FORMATO HISTORIA CLINICA
Datos del centro, fecha y hora de admisión.
Identidad y datos de filiación del enfermo.
Motivo de consulta.
Antecedentes personales.
Enfermedad o historia actual.
Exploración física.
Pruebas complementarias.
6. FORMATO HISTORIA CLINICA· 2
Comentarios y evolución en urgencias.
Juicio clínico o diagnóstico
(etiológico/ sindrómico/ sintomático).
Plan y tratamiento a seguir.
Destino, fecha y hora de salida de urgencias.
Datos del médico y firma.
7. DATOS DE FILIACION
DEL PACIENTE
Nombre y apellidos.
Dirección.
Edad, fecha de nacimiento.
D.N.I., S.I.P., número de Historia Clínica.
10. MOTIVO DE CONSULTA
Síntoma o problema principal por el que el
paciente consulta en Urgencias.
• Permite centrar el episodio asistencial.
• Especificar: P-10, iniciativa propia, traído por la
familia, accidentado, detenido, institucionalizado,…
Síntomas acompañantes o secundarios.
11. ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades importantes.
Enfermedades relacionadas con el motivo
de consulta.
Factores de riesgo.
Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas de abuso).
Profesión, factores de riesgo laborales o ambientales.
Intervenciones quirúrgicas.
Traumatismos o accidentes.
¿Gestación?
12. ANTECEDENTES PERSONALES
Situación clínica basal, y estadio funcional.
Estado de salud previo.
Niños: Datos relevantes de la gestación, perinatales y del
desarrollo, calendario vacunal.
Historia ginecológica: Menarquia, menopausia, Gx Px Ax, F.M.,
F.U.R.
TRATAMIENTO: Fármacos, dosis, pauta de
dosificación, hora de última administración.
Ej: Digoxina (0-1-0; - J y D), Seguril (1-1-0), NPH (22-0-12),…
ALERGIAS farmacológicas y R.A.M.
13. ANAMNESIS: Historia del problema actual
Síntomas subjetivos.
Signos percibidos.
Cronología de los síntomas.
Causalidad atribuida a la clínica.
“Qué le pasa, desde cuándo, a qué lo atribuye”
14. ANTECEDENTES
relacionados con el Motivo de Consulta
Clínica previa y diagnósticos.
Ingresos hospitalarios.
Tratamientos recibidos (farmacológicos y
quirúrgicos).
Estudio y seguimiento en Atención
Especializada.
Pruebas diagnósticas realizadas.
• Solicitar Historia Clínica antigua (Ingresos hospitalarios y
Consultas Externas) en caso necesario.
15.
16. ANAMNESIS DIRIGIDA al
MOTIVO DE CONSULTA / por
órganos y aparatos
Respiratorio.
Cardiovascular.
Digestivo.
Genitourinario.
Endocrino-metabólico.
Neurológico.
Organos de los
sentidos.
Piel y mucosas.
Psicopatológica.
Síntomas positivos y negativos relevantes
17. ANAMNESIS POR APARATOS
ANAMNESIS DIRIGIDA POR APARATOS
ANAMNESIS-DATOS SUBJETIVOS
ANAMNESIS POR APARATOS
IDENTIFICACIÓN
Edad, género, fecha de
nacimiento
SINTOMA GULA Motivo
de consulta
ENFERMEDAD ACTUAL O:
inicio (Onset)
1,: localización (Location) D:
duración (Duration)
C: características (Character)
A: factores agravantes
(Aggravating)/asociados
R: factores de alivio
(Relieving)
T: factores temporales
(Temporal)
S: intensidad (Severity) de
fármacos, tratamientos
ANTECEDENTES PERSONALES
Estado de salud general,
cirugía, hospitalizaciones,
enfermedades, vacunaciones,
fármacos, alergias,
transfusiones, estado emo-
cional/antecedentes psi-
quiátricos
ANAMNESIS
Cultura, estado civil, ocu-
pación, recursos económi-
cos, ambiente
HÁBITOS DE SALUD
Tabaco; alcohol; sustancias de
abuso; estilo de vida, dieta,
ejercicio físico; exposición a
toxinas; hierbas, fármacos de
venta sin receta
VISITAS PERIÓDICAS
Última exploración; pruebas
diagnósticas: fecha,
resultados, seguimiento;
autoexploraciones: mama,
genitales, testículos; último
frotis de Papanicolaou,
mamografia
ANTECEDENTES FAMILIARES
(parientes, hermanos, hijos)
Cáncer, diabetes mellitus,
hipertensión, cardiopatía,
accidente vascular cerebral
GENERALIDADES MUJERES
Fiebre, escalofríos, malestar Último período menstrual,
general, fatiga/energía, edad en la menarquia;
sudores nocturnos; peso embarazos, partos; mens-
deseado truación: inicio, regulari-
dad, duración, síntomas;
DIETA vida sexual (número de
Apetito, restricciones, vita- compañeros, grado de
minas, suplementos satisfacción(,contracep-
ción; menopausia (edad,
PIEL, PELO, UÑAS síntomas)
Exantemas, erupciones,
prurito, cambios de la pig- VARONES
mentación Inicio de la pubertad, erec-
ciones, dolor testicular,
CABEZA Y CUELLO libido, esterilidad
Cefaleas, mareo, traumatis-
mos craneales, pérdida de MAMAS
conciencia Dolor, tumoraciones,
OJOS secreciones
Visión borrosa, diplopia,
alteraciones visuales, TORAX Y PULMONES
gafas, traumatismos,
enfermedades oculares Tos, esputo, disnea, sibi-
lancias, contacto con TBC
OIDOS
Pérdida de audición, dolor,
secreción, vértigo, acufenos SISTEMA CARDIOVASCULAR
Dolor torácico, palpita-
NARIZ ciones, disnea, ortopnea,
Congestión, epistaxis, secreción edemas, tolerancia al
ejercicio, D.P.N., síncope
BOCA Y GARGANTA
Ronquera, dolor de gar-
ganta, hemorragia gingival,
úlceras, problemas dentales
APARATO DIGESTIVO
Indigestión, pirosis, vómi-
tos, hábito intestinal (y sus
alteraciones)
SISTEMA LINFÁTICO
Dolor a la palpación,
aumento de tamaño
SISTEMA ENDOCRINO
Intolerancia al frío/calor,
variaciones de peso, poli-
dipsia, poliuria, alteracio-
nes del pelo; aumento del
tamaño del sombrero, los
guantes o el calzado
HEMATOLOGÍA
Anemia, fácil aparición de
equimosis
APARATO GENITOURINARIO
Disuria, dolor en el flanco,
micción imperiosa, pola-
quiuria, nicturia, hematuria,
goteo
APARATO LOCOMOTOR
Artralgias, tumefacción
articular, desmayos de ori-
gen neurológico, debilidad,
pérdida de la coordinación
ESTADO MENTAL
Concentración, sueño, ali-
mentación, socialización,
cambios de humor, ideas
suicidas, memoria,…
19. EXPLORACION FISICA· 1
Nivel de conciencia y sensorio:
(¿consciente?, ¿orientado?, ¿alerta?,
¿colaborador?, ¿lenguaje adecuado y
conservado?).
Escala de Glasgow
Aspecto general:
(¿buen estado?, ¿impresiona de gravedad?,
¿bien perfundido?, ¿séptico?, ¿ansioso?,
¿aliento etílico?…)
20. EXPLORACION FISICA· 2
Piel y faneras:
Estado de hidratación.
Coloración.
Perfusión, lesiones cutáneas, pelo y uñas,…
Respiración espontánea, frecuencia
respiratoria.
Constantes – situación hemodinámica:
TA, FC, FR, Tª, Sat. O2
21. EXPLORACION FISICA· 3
Ejemplo abreviaturas:
Consciente y orientado, con lenguaje
conservado. Buen estado general,
normocoloreado y normohidratado,
eupneico, bien perfundido =
C y O, BEG, NC y NH, eupneico, bien
perfundido. TA: 125/83, FC: 85 lpm, Sat O2
96%, Tª 36’2º C
23. EXPLORACION FISICA · 5
ABDOMEN: Forma, distensión, cicatrices,
depresible o no, matidez, puntos dolorosos, defensa,
signos peritoneales, maniobras, auscultación de ruidos
peristálticos y soplos, hernias, masas, visceromegalias,
puñopercusión renal, columna-sacroilíacas.
PULSOS: Centrales y periféricos, simetría.
EXTREMIDADES: Edemas, signos de
insuficiencia venosa o arterial, úlceras, pulsos,
movilidad y asimetrías, signos de trombosis venosa.
24. EXPLORACION FISICA · 5
Ejemplo abreviaturas:
AC:. Rítmica, sin soplos ni roces.
AP: MVC, sin ruidos patológicos.
ABDOMEN: B y D, no doloroso, no masas ni
megalias. No hernias ni soplos, RHA normales. PPR -.
PULSOS: Conservados, llenos y simétricos.
EE: No edemas, no signos TVP/tromboflebitis.
25. EXPLORACION FISICA· 6
Ap. Locomotor: Simetrías, movilidad,
deformidad, lesiones, dolor y signos inflamatorios,
signos de artritis y estabilidad articular, expl. tendinosa
y neurológica periférica.
Cabeza y cuello: Puntos dolorosos,
tumefacciones y lesiones, adenopatías, bocio, boca y
faringe, rinoscopia y otoscopia, percusión senos
paranasales, A.T.M., latidos y soplos carotídeos, pulsos
temporales, ojos y pupilas, fondo de ojo, movilidad
cervical,…
26. EXPLORACION FISICA· 7
Genitales externos: Simetria, forma y
posición, lesiones y signos inflamatorios,
palpación, reflejos cremastéricos,
transiluminación de testes,…
Exploración ano-rectal: Lesiones o
colecciones externas o perianales, tono
esfinteriano, tacto rectal, LOEs, Tacto
prostático o uterino, aspecto de las heces,…
Exploración psicopatológica.
27. EXPLORACION FISICA· 7
Exploración neurológica:
Nivel de conciencia y estado mental: Glasgow, estado de
alerta (grado de atención/agitación/confusión), lenguaje
(adecuado/disartria/afasias), orientación (personal/espacial/
temporal), memoria (inmediata/reciente/ remota), praxis y
gnosis.
Estado pupilar y reflejos fotomotores.
Pares craneales, nistagmus, reflejos troncoencefálicos.
Tono, fuerza y masa muscular, movimientos anormales.
Sensibilidad, ROTs, R. cutáneos superficiales, RCP,
coordinación, dismetrías, adiadococinesia.
Estática, Romberg, reflejos posturales, marcha.
Signos meníngeos.
28. HOJA DE TRATAMIENTO
Solicitud de constantes y exploraciones
complementarias.
Ordenes de tratamiento.
Destino del paciente en espera de
resultados o evolución.
39. HOJA DE EVOLUCION
· Cambios relevantes en la evolución
· Respuesta a tratamientos
40. CONSULTAS A LOS
ESPECIALISTAS
Valoración y anotaciones de los otros
especialistas consultados (en la hoja de
urgencias / de evolución / de interconsulta).
42. ALTA DEL SERVICIO DE
URGENCIAS
Recogida de todos los documentos para
archivarlos en Admisión de urgencias, junto con
las 2 copias del informe de alta:
ALTA DOMICILIARIA o TRASLADO:
Rellenar juicio diagnóstico, órdenes de
tratamiento y destino del paciente.
INGRESO: Hoja de ingreso y de tratamiento
en planta.
FUGA o EXITUS: Anotación en la Hoja de
Urgencias, y firmar el informe.
ALTA VOLUNTARIA: Hoja de ídem.
46. PARTE JUDICIAL
Obligatorio en todos aquellos casos con
mecanismos de lesión violentos, o
sospechosos de posible delito o falta:
Agresiones, accidentes de tráfico, sospecha de maltrato,
intoxicaciones, autolesiones, accidentes con circunstancias
poco claras o con menores implicados,…etc.