Modelo historia clinica 2017

1. UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CURSO DE PROPEDÉUTICA CLINICA
CARTILLA DE MODELO DE HISTORIA CLINICA
TRUJILLO - 2009

2. HISTORIA CLINICA
La Historia Clínica, es la relación ordenada de los datos obtenidos del paciente y que a
través de un juicio adecuado permite la identificación de la enfermedad, estableciendo
así su pronóstico y tratamiento mas indicado.
Comprende las siguientes partes :
I. ANAMNESIS:
1. Filiación.
2. Perfil del paciente
3. Molestia principal.
4. Enfermedad Actual.
5. Antecedentes:
a) Patológicos
b) Gineco-Obstétricos.
c) Familiares
6. Revisión de Aparatos y Sistemas.
II. EXAMEN FISICO
1. General
2. Regional
III. DATOS BASICOS
IV. PROBLEMAS DE SALUD
V. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS
VI. PLAN DE TRABAJO
VII. EXÁMENES AUXILIARES
VIII. TRATAMIENTO O INDICACIONES MÉDICAS.
IX. EVOLUCIÓN MÉDICA
X. DIAGNÓSTICOS FINALES Y PLAN DE ALTA.
XI. EPICRISIS.

3. I. ANAMNESIS
Fecha y Hora.
Anamnesis Directa o Indirecta.
Confiabilidad
1.- FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos. Ocupación
Edad Fecha y Lugar de nacimiento
Sexo Procedencia
Raza Domicilio
Estado Civil Persona Responsable
Religión Fecha de Ingreso.
Grado de Instrucción
2.- PERFIL DEL PACIENTE : Conocer al paciente como un todo, como un ser
humano.
2.1.-Datos biográficos: Resumen en forma cronológica, acerca de sus
experiencias y ajustes emocionales en su niñez y adolescencia , vida
sexual, viajes y residencias, ocupación de los padres o sustitutos y su
relación con ellos; historia emocional y ocupacional.
2.2.-Modo de vida actual: Descripción narrativa del propio paciente referente a:
- Hogar y familia: Vida conyugal, composición del núcleo familiar y
relaciones interpersonales.
- Condiciones de vivienda.
- Situación económica.
- Ocupación y actividades que desempeña, grado de adaptación a ellas.
- Recreación y actividades sociales.
- Hábitos alimenticios, sueño, adicciones (tabaco, café, alcohol, sedantes y
otros).
- Descripción de un día rutinario de su vida.

4. 3.- MOLESTIAS PRINCIPALES : Síntomas por los cuáles el paciente acude al
médico.
4.- ENFERMEDAD ACTUAL :
T.E: Forma de Comienzo: Curso:
Consignar al inicio si el paciente presenta alguna enfermedad como Diabetes
mellitus, Hipertensión Arterial, Cáncer, etc. Precisar tiempo diagnóstico,
tratamiento que recibe y su grado de cumplimiento.
Luego hacer un relato cronológico y detallado de cada síntoma siguiendo estas
siete características.
1. Ubicación en el cuerpo.
2. Cualidad: ¿A qué se parece?
3. Cantidad: Intensidad, frecuencia, volumen, etc.
4. Cronología: Precisar fechas, evolución.
5. Circunstancias circundantes.
6. Factores que alivian o agravan.
7. Manifestaciones asociadas.
FUNCIONES BIOLÓGICAS: Precisar características normales, apetito, sed,
deposiciones, diuresis, cambios en peso, sueño.
5.- ANTECENDENTES PATOLÓGICOS :
Investigar cronológicamente:
- Enfermedades anteriores y su tratamiento.
- Hospitalizaciones previas.
- Intervenciones Quirúrgicas: diagnósticos, resultados y complicaciones.
- Eliminación de parásitos.
- Accidentes y secuelas.
- Vacunaciones, sueros y transfusiones.
- Última Rx. de pulmones.
- Último control oftalmológico.
- Alergia a medicamentos.

5. - Medicina de consumo.
6.- ANTECEDENTES FAMILIARES :
Edad, estado de salud o enfermedad y hábitos nocivos de los padres, hermanos,
cónyuges, hijos y personas que han estado en contacto estrecho con el paciente.
De los fallecidos: Edad de la muerte y su causa. Debe investigarse enfermedades
hereditarias, familiares e infectocontagiosas.
7.- REVISIÓN POR APARATOS O SISTEMAS :
General: Fatiga, pérdida de peso, fiebre, escalofríos, diaforesis, variaciones del
apetito, de la sed.
Piel y Anexos: Erupciones (tipo carácter y frecuencia) cambios de coloración,
en la temperatura, prurito, equimosis, petequias, seborrea, sequedad de la piel.
Sistema piloso: caída, sequedad, fragilidad, hipertricosis,
Uñas: Fragilidad, deformación.
Sistema linfático: Hipertrofia ganglionar, localizada o generalizada, signos
inflamatorios, supuración.
Celular subcutáneo: Edema.
Cabeza: Cefalea (descripción), traumatismos.
Ojos: Visión, lentes, diplopía, escotomas, dolor, enrojecimiento, inflamación,
lagrimeo.
Oídos: Audición, zumbidos, dolor secreciones.
Nariz: Olfacción secreción anterior o posterior, epistaxis, obstrucción, prurito,
estornudos.
Boca: Dolor, infección úlceras, estado de la encía, lengua, dientes y prótesis.
Faringe-laringe: Dolor, trastornos en fonación, estridor laríngeo, amígdalas.
Cuello: Dolor, rigidez, bocio, otras tumoraciones.
Mamas: Tumoraciones, dolor, y otras secreciones.
Respiratorio: Tos dolor, esputo, hemoptisis, disnea, cianosis, exposición
ocupacional, tuberculosis, asma, neumonía, pleuritis.
Cardiovascular: Angina, disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema,
palpitaciones, soplos, insuficiencia cardiaca, infarto, hipertensión, fiebre
reumática, claudicación intermitente, flebitis, úlceras, trastornos de venas y
arterias.
Gastrointestinal: Disfagia, odinofagia, regurgitación, pesadez, balonamiento,
ardor epigástrico y relación con los alimentos, náuseas, vómitos, hematemesis,

6. melena, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, ictericia, hepatitis, hernias,
hemorroides, empleo de laxantes o antiácidos, prurito anal, sangrado rectal.
Urinario: Dolor lumbar, disuria, hematuria, incontinencia, nicturia, frecuencia,
enuresis, cálculos, nefritis, infección.
Ginecológico: Papanicolao realizados, menarquia (edad), ciclo, última
menstruación, menopausia (edad), menorragia, metrorragia, secreción,
dispareunia, dismenorrea, empleo de anticonceptivos, enfermedades venéreas,
número de embarazos, nacimientos vivos, abortos, fecha de último parto,
complicaciones.
Genitales Masculinos: Dolor, inflamación, secreción, enfermedades venéreas,
potencia, eyaculación, tumoraciones, úlceras.
Músculo-esquelético: dolor, hiperestesia, calambres, debilidad, traumatismo,
luxaciones, fracturas, dolor articular, inflamación, rigidez, dolor de espalada,
coordinación sensibilidad, sensorio, memoria.
Sistema Nervioso: Síncope, convulsiones, mareo, parálisis, temblor,
coordinación sensibilidad, sensorio, memoria.
Emocional: Ansiedad, sueño, depresión, pensamientos suicidas, auto-imagen,
satisfacción en la vida.
II. EXAMEN FÍSICO
1.- EXAMEN GENERAL:
Signos vitales: Temperatura, pulso, respiración, presión arterial (colocar
brazo y posición), peso y talla.
Aspecto general: Edad aparente.
Duración aparente de la enfermedad: agudamente o
crónicamente enfermo.
Signos de malestar, dificultad respiratoria, dolor, ansiedad.
Estado de hidratación aparente y nutricional.
Actitud: decúbito dorsal o ventral, pasivo o activo.
Vestido, aspecto.

7. Aliento
Facies.
Hábito corporal.
Estado de conciencia, orientación, lenguaje, contenido,
coherencia.
Piel: Aspecto, textura, temperatura, elasticidad, humedad, color,
erupciones, petequias, tumores, nódulos, exantemas,
cicatrices, telangiectasia, nevus, ictericia, úlceras, atrofia,
esclerodermia.
Uñas: Color, forma, consistencia, estrías.
Sistema Piloso: Color, sequedad, fragilidad, distribución, tumoraciones,
edemas, enfisemas, celulitis.
Linfáticos: Crecimiento, localización, número, tamaño, consistencia,
movilidad, sensibilidad.
2.- EXAMEN REGIONAL:
CABEZA
Cráneo: Forma, tamaño, simetría, exostosis, dolor, palpación,
soplos.
Ojos: Exoftalmos, enoftalmos, estrabismo, motilidad del globo
ocular, nistagmos.
• Párpados: ptosis, edema, tamaño de hendidura palpebral.
• Esclerótica: ictericia, hemorragias.
• Conjuntivas: palidez, inyección, petequias.
• Córneas: cicatrices, ulceraciones, arcos seniles.
• Pupilas: simetría, tamaño, forma, reacción a la luz y
acomodación.
• Agudeza visual y campos visuales.
• Fondo: discos, arteria, hemorragias, exudados, mácula y
retina.
Nariz: Forma, tamaño, aleteo nasal. Mucosa nasal: congestión.
Secreciones, hemorragias, pólipos, desviaciones y

8. perforación de tabique. Permeabilidad de las fosas nasales,
olfacción. Senos Paranasales, puntos dolorosos.
Oídos: Pabellones auriculares; deformaciones tofos. Conducto
auditivo externo: secreciones. Membrana del tímpano:
aspecto. Puntos dolorosos preauricular, mastoideo, a la
tracción. Audición, conducción aérea y ósea (pruebas de
Weber y Rinne).
Boca, garganta: Aliento, higiene, glándulas salivales, masas.
• Labios: Color, cianosis, queilosis, herpes,
pigmentación.
• Dientes: número, forma, caries, dentadura postiza.
• Mucosa y encías: palidez, ulceración, pigmentación,
enantema, tumefacción, supuración, sangrado.
• Lengua: dolor, atrofia papilar, desviación, temblor,
ulceración, humedad, saburra.
• Faringe, amígdalas, epiglotis, movimiento del paladar.
CUELLO
Movilidad, rigidez, dolor, cicatrices, tumoraciones.
• Tiroides: tamaño, nódulos, soplos.
• Tráquea: posición, tracción sincrónica con el pulso.
• Vasos: congestión venosa, pulsación carotídea, soplos.
MAMAS
Desarrollo, simetría, masas, cicatrices, pezón, aureola, secreciones, ulceraciones,
dolor, depresiones, retracción, fijación, ganglios axilares.
TÓRAX Y PULMONES
• Inspección: forma, simetría, diámetro antero-posterior, respiración:
tipo, frecuencia, amplitud y ritmo. Tirajes, circulación
colateral.
• Palpación: amplexación, sensibilidad, vibraciones vocales, frémitos.

9. • Percusión: Sonoridad normal y anormal: submatidez, matidez,
hipersonoridad, timpanismo, nivel y excursión
diafragmática.
• Auscultación: Ruidos respiratorios normales: murmullo respiratorio,
respiración brónquica, bronco-vesicular.
Ruidos respiratorios anormales: soplos tubáricos,
pleurítico, cavitario, anfórico. Ruidos agregados: roncus,
subcrepitantes, crepitantes, crujidos.
Frote pleural. Auscultación de la voz: variaciones
fisiológicas, variaciones patológicas: broncofonía,
pectoriloquia áfona, egofonía.
Auscultación de la tos. Percusión auscultada.
CARDIOVASCULAR
Región Precordial.
• Inspección : Choque de la punta, situación, extensión. Otros latidos.
Deformaciones de la región precordial.
• Palpación: Verificación del choque de la punta y otros latidos:
situación, extensión, intensidad, movilidad y forma.
Vibraciones valvulares. Frémitos.
• Percusión: Determinar el área de matidez cardiaca..
• Auscultación: Ruidos fundamentales: frecuencia, ritmo, intensidad,
timbre, número. Soplos cardiacos, sus caracteres: foco de
máxima auscultación, irradiación, localización y
duración en el ciclo cardiaco, intensidad, tono, timbre.
Modificaciones durante las fases respiratorias y con el
ejercicio. Tercer ruido, cuarto ruido, galope, frotes.
• Región epigástrica: latidos propios: aórtico, ventricular derecho,
hepático. Latidos transmitidos. Reflujo hepatoyugular.
• Arterias: Pulso, frecuencia, ritmo, amplitud, depresibilidad, otros
caracteres (dicroto, céleretardo, etc.) Estudio
comparativo de los caracteres de la pared arterial.
Auscultación de ruidos arteriales patológicos. Se

10. explorará las arterias temporales, carótidas, humerales,
radiales, femorales, poplíteas, tibiales y pedias.
• Venas: Várices. Distensión venosa. Flebitis.
• Capilares: Pulso capilar.
ABDOMEN
• Inspección : forma, movilidad, cicatrices, circulación colateral,
movimientos peristálticos, cicatrices, distensión
generalizada..
• Auscultación: Ruidos intestinales normales, variaciones patológicas:
disminución, abolición, hiperperistaltismo generalizado
y localizado, soplos.
• Percusión: Sonoridad normal. Variaciones patológicas:
hipersonoridad, timpanismo, matidez, matidez
desplazable, signo de la oleada. Matidez hepática, su
altura en cm. a nivel de la línea media clavicular: bazo y
vejiga.
• Palpación: Tensión abdominal. Contracturas musculares localizada
o generalizada. Sensibilidad, puntos dolorosos, dolor a la
descompresión. Palpación de los órganos abdominales:
hígado (características del borde y distancia en cm. del
reborde costal derecho a nivel de la línea media
clavicular); bazo; riñones; colon; vejiga; útero,
tumoraciones, su descripción. Hernias (umbilical,
inguinal y crural), eventraciones
ANO Y RECTO
Examen externo: fisura, fístulas, secreciones, hemorroides, sangrado.
Tacto rectal: esfínter anal, canal anal, ampolla rectal; tumoraciones
(descripción). Zonas dolorosas. Examen de la próstata: tamaño, consistencia,
superficie, dolor.

11. GENITO URINARIO
Puño percusión lumbar: puntos dolorosos renouretales.
• En hombres: Testículos y epidídimo: tamaño consistencia,
sensibilidad. Tumoraciones. Varicocele. Hidrocele.
• En mujeres: genitales externos: desarrollo, secreciones, lesiones
inflamatorias, tumorales y otras.
Vagina. Cerviz. Cuerpo uterino. Fondo de saco. Anexos.
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO. COLUMNA Y
EXTREMIDADES:
• Huesos : postura, deformaciones, inflamación, sensibilidad.
• Músculos: desarrollo, postura, tumoraciones, impotencia funcional,
atrofias, fasciculaciones, mioclonías, tono, sensibilidad.
• Articulaciones: postura, atrofia, deformidad, inflamación, presencia de
líquido (signo de oleada y témpano). Engrosamiento
sinovial sensibilidad, rango de movimiento, crepitación.
• Columna: Postura: lordosis, escoliosis. Movilidad. Puntos
dolorosos. Test de Shober.
• Extremidades: color, temperatura, edema. Examen del sistema vascular.
SISTEMA NERVIOSO
Estado de conciencia. Orientación. Memoria. Lenguaje.
Actitud y bipedestación (signo de Romberg), marcha.
Función motora: motilidad activa y fuerza muscular, motilidad pasiva y tono
muscular.
Reflejos: cutáneos, profundos. Anormales: Babinsky. Hoffmann, etc.
Sensibilidad: superficial: táctil térmica y dolorosa. Sensibilidad profunda; de
presión, de peso, de posición, de vibración y dolor visceral.
Signos meníngeos: rigidez de la nuca, signo e Brudzinski y de Kerning.
Coordinación dinámica: prueba índice–índice; índice-nariz; talón–rodilla;
diadococinesia. Coordinación estática.

12. Nervios craneales: del I al XII
I. Olfatorio
II. Óptico: agudeza visual OD, OI
Visión de colores
Campo visual
Fondo de ojo.
III. V. VI. Oculomotores: pupilas: tamaño, forma
Reflejo foto-motor, consensual y de
acomodación.
Versiones y vergencias.
Diplopía
V. Trigémino: Motor, sensitivo: reflejo corneal.
VII. Facial: Motor, sensitivo, sensorial.
VIII. Rama coclear: Audición aérea y ósea.
Rama vestibular: Prueba de índices; marcha en estrella de
Babinsky Weil
IX. Glosofaríngeo: Motor, sensitivo, sensorial.
X. Neumogástrico: Motor.
XI. Espinal: Motor.
XII. Hipogloso: Motor.
Funciones cerebrales superiores:
1. Lenguaje
2. Praxia
3. Gnosia.
DATOS BASICOS
PROBLEMAS DE SALUD
HIPÓTESIS DIAGNOSTICA
PLAN: - DIAGNÓSTICO
- TERAPEUTICO
- EDUCACIONAL