presentación cognitivo conductual

1. LA FOBIA ESPECÍFICA
En el DSM-IV (APA, 1994), la fobia específica se define como un
temor acusado y persistente que es desencadenado por la presencia
o anticipación de un objeto o situación específicos. El individuo debe
reconocer que el miedo es excesivo o poco razonable, tiene que
estar asociado con un malestar subjetivo o un deterioro
Funcional y normalmente se acompaña por una inmediata respuesta
de ansiedad y la evitación del objeto o situación temidos
El DSM-IV incluye cinco tipos principales de fobia específica: tipo
animal, tipo ambiente natural, tipo sangre/inyecciones/sufrir daño,
tipo situacional y otros tipos.

2. La introducción de estos tipos se basó en una serie de informes del grupo de
trabajo para los trastornos por ansiedad del DSM-IV (véanse Craske, 1989; Curtis,
Himle, Lewis y Lee, 1989) que mostraba que los tipos de fobia específica tienden a
diferenciarse en un grupo de dimensiones, incluyendo la edad de aparición, la
composición por género, los patrones de variación entre fobias, el centro de la
aprensión
Las fobias de tipo animal
Pueden incluir temores hacia cualquier animal, aunque los animales más temidos
incluyen a las serpientes, las arañas, los insectos, los gatos, los ratones y los
pájaros. Las fobias a los animales tienen su inicio normalmente en la infancia y la
edad de aparición suele ser más temprana que en los otros tipos de fobia (Himle,
McPhee, Cameron y Curtis, 1989; Marks y Gelder,
Las fobias al ambiente natural
Incluyen miedos a las tormentas, al agua y a las alturas. Estos temores son muy
frecuentes; de hecho, entre los hombres, el temor a las alturas es la fobia
específica más frecuente (Bourdon et al., 1988). Los miedos al ambiente natural
suelen comenzar en la infancia, aunque existen evidencias de que las fobias a las
alturas aparecen más tarde que otras fobias de este mismo tipo (Curtís,
Hill y Lewis, 1990).

3. Las fobias a la sangre/inyecciones/sufrir daño
Incluyen los miedos a ver sangre, recibir inyecciones,
observar o sufrir procedimientos quirúrgicos y otras
situaciones medicas similares. Suelen comenzar en la
infancia o principio de la adolescencia y son más
frecuentes en mujeres, aunque las diferencias debidas al
sexo son menos acusadas que en las fobias a los animales
(Agras et al., 1969; Öst, 1987, 1992).
Las fobias tipo situacional incluyen fobias específicas
a situaciones que temen a menudo los individuos con
agorafobia. Ejemplos típicos incluyen lugares cerrados,
conducir, ascensores y aviones. Las fobias situacionales
suelen tener una edad media de aparición en la década de
los veinte (Himle et al., 1989; Öst, 1987) y tienden a ser
más frecuentes en mujeres que en hombres.

4. La mayoría de los individuos con fobias a los animales, a la
sangre y a las inyecciones es capaz de superar sus fobias
en tan sólo una sesión de exposición sistemática a la
situación temida (Öst, 1989).
Algunos estudios (Rachman, Craske, Tallman y Solyom,
1986) han mostrado que la exposición parece ser eficaz para
reducir el temor especialmente a largo plazo, incluso cuando
un individuo escapa de la situación antes de alcanzar el nivel
máximo de ansiedad. Sin embargo, contrariamente a este
hallazgo y consistente con la teoría de la extinción,
numerosos estudios han mostrado que la exposición de
larga duración es más eficaz para reducir el miedo que la
exposición de duración más corta (Marks, 1987

5. Espaciamiento y duración de las sesiones de exposición
Parece que las sesiones de exposición más largas son más eficaces que
las sesiones más cortas en la mayoría de los casos (Marks, 1987).
Además, la exposición parece funcionar mejor si no hay mucho
distanciamiento entre las sesiones. Por ejemplo, Foa et al. (1980)
encontraron que el tratamiento de la agorafobia era más eficaz con 10
sesiones diarias de exposición que con 10 sesiones semanales.
El grado de implicación del terapeuta
Los hallazgos han sido inconsistentes con respecto a la importancia de
que haya un terapeuta presente durante las sesiones de exposición.
Marks (1987) revisó numerosos estudios que mostraban que la auto
exposición era eficaz para el tratamiento de distintos trastornos fóbicos,
incluyendo la agorafobia, la ansiedad social y el trastorno obsesivo-
compulsivo. Sin embargo, en el caso de las fobias específicas, parece
que cierta implicación del terapeuta parece mejor que la ausencia de la
misma.

6. Evaluación inicial y presentación del tratamiento
Aunque el malestar y el deterioro funcional asociados con las
fobias específicas no son normalmente tan graves como los
asociados a otros trastornos por ansiedad, el deseo de evitar la
situación fóbica es normalmente tan potente o más que el de los
otros tipos de trastornos fóbicos. No es raro que los individuos se
nieguen a exponerse al objeto o situación fóbicos o incluso a
discutir el motivo de su miedo. Por consiguiente, la presentación
de una explicación del tratamiento de forma clara y convincente
es esencial para la intervención con éxito de las fobias
específicas. La primera parte de la sesión inicial se emplea para
definir los parámetros de la fobia del sujeto, plantear un marco
que ayude a comprender la naturaleza y las posibles causas de
la fobia y discutir cómo ayudará el tratamiento a superar dicha
fobia. la primera sesión comienza con una breve discusión sobre
la naturaleza de la ansiedad y el miedo

7. FOBIA SOCIAL
La fobia social se define en el dsm-iv (apa, 1994) como «un
temor acusado y persistente a una o más situaciones
sociales o de actuación en público en las que la persona se
ve expuesta a gente desconocida o al posible escrutinio por
parte de los demás.
Taylor y Arnow, 1988). Generalmente, los sujetos con fobia
social temen que ese escrutinio sea embarazoso, humillante,
les haga aparecer como tontos o sean evaluados
negativamente. Esto es claramente fobia “social”
Las situaciones sociales más frecuentemente temidas por los
sujetos con fobia social incluyen (Hazen y Stein, 1995a;
Hope, 1993; Schneier et al., 1991; Turner et al., 1992a):

8. *Antes de empezar con la exposición, el terapeuta debería tener una idea de
las clases de situaciones que se evitan y de la dificultad relativa de dichas
situaciones.
*Una vez que estas se identifican, se desarrolla entonces una jerarquía de
exposición. La jerarquía debería incluir de 10 a 15 situaciones temidas
colocadas en orden de dificultad. El cuadro 1.3 es un ejemplo de una
jerarquía de exposición desarrollada para un individuo con fobia a las
serpientes.
*Jerarquía de exposición para una fobia a las serpientes
*Mirar de lejos la imagen de una serpiente
*Mirar de cerca la imagen de una serpiente
*Ver una película de una serpiente en movimiento
*Permanecer a 3 metros de una serpiente viva encerrada en un recipiente
*Permanecer a 1,5 metros de una serpiente viva encerrada en un recipiente
*Permanecer a medio metro de una serpiente viva encerrada en un
recipiente
*Tocar el recipiente que contiene una serpiente viva
*Emplear un trozo de papel y una botella para capturar una serpiente
*Sostener una serpiente deslizándose por las manos
*Sostener una serpiente deslizándose por los brazos

9. *Iniciar y/o mantener conversaciones
*Quedar (citarse) con alguien
*Asistir a una fiesta
*Comportarse asertivamente (p. ej., expresar desacuerdo o rechazar una petición)
*Telefonear (especialmente a personas a quienes no se conoce muy bien)
*Hablar con personas con autoridad
*Devolver un producto a la tienda donde lo ha comprado
*Hacer contacto ocular con gente que no conoce
*Actuar ante otras personas
*Ser el centro de la atención (p. ej., entrar en una habitación cuando la gente ya
está sentada)
*Comer/beber en público
*Escribir/trabajar mientras le están observando
*Utilizar los urinarios públicos

10. EDAD
Aunque es difícil establecer la edad promedio de la aparición de la fobia
social debido a nuestra dependencia a los informes retrospectivos, sí parece
claro que es un trastorno que empieza a una temprana edad.
Aparentemente un período crítico para el inicio del trastorno es la
adolescencia (apa, 1994; Kendler et al., 1992; Schwalberg et al., 1992. de
sujetos que habían iniciado el trastorno entre los 0-10 años.
FUNDAMENTOS TEÓRICOS DEL TRATAMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL
Condicionamiento clásico, operante y vicario
Aunque la causa exacta de las fobias no se conoce, se
consideran normalmente como temores aprendidos, adquiridos
por medio del condicionamiento directo, del condicionamiento
vicario (cuando el temor es aprendido al observar el temor en los
demás) o por la transmisión de información y/o de instrucciones
(Caballo, Aparicio y Catena, 1995). Otra forma de adquirir los
temores sociales es el condicionamiento vicario. Según este
paradigma, observar a los demás experimentar ansiedad en
situaciones sociales puede conducir a que el observador tema
esas situaciones. Bruch et al. (1988)

11. LA EVALUACIÓN
La evaluación de la fobia social, lo mismo que de las otras fobias,
debería estructurarse para considerar de forma sistemática los
síntomas fisiológicos, conductuales y subjetivos y las reacciones a
ellos. La gravedad de la fobia puede estimarse si nos enteramos
del grado en que interfiere con la vida diaria, incluyendo la
capacidad para trabajar y para llevar a cabo relaciones normales.
Puede ser de utilidad el preguntar al paciente (Butler, 1989a).
LA AGORAFOBIA
La agorafobia está constituida por un conjunto de temores a los
lugares públicos especialmente cuando el paciente está solo,
como salir a la calle, utilizar transportes públicos y acudir a lugares
concurridos (supermercados, cines, iglesias, campos de fútbol,
etc.), que producen una interferencia grave en la vida cotidiana

12. Criterios del DSM-III para el diagnóstico de Fobia Social
Miedo persistente e irracional y un deseo impulsivo de evitar
la situación en la cual el
Individuo se ve expuesto a la posible observación de los
demás, con el temor de que pueda
Actuar de tal manera que resulte humillante o embarazoso.
Malestar significativo debido a la alteración y reconocimiento
por parte del individuo de que
Su temor es excesivo o irracional.
Todo ello no es debido a otra alteración mental como, por
ejemplo, la depresión mayor o un
Trastorno de personalidad por evitación

13. COMORBILIDAD
Los datos actuales sostienen que la fobia social, como fenómeno
“puro”, es muy poco frecuente, por lo que Schneider y Cols.,
(1992) indican que el 70% de los sujetos con fobia social,
desarrollan otro trastorno mental a lo largo de su vida. Es
importante destacar, que la existencia de otro trastorno
psicopatológico en personas con fobia social, incrementa la
severidad de las respuestas de ansiedad, el deterioro académico y
laboral.
TEORÍAS Y MODELOS PSICOLÓGICOS EXPLICATIVOS DE
LA FOBIA SOCIAL MODELO DE
CONDICIONAMIENTO CLÁSICO, APRENDIZAJE OBSERVACIONAL Y
TRANSMISIÓN DE INFORMACIÓN

14. Mineka y Zinbarg (1995), sea la suma de pequeños
acontecimientos estresantes de intensidad variable ocurridos
en un breve período de tiempo lo que puede producir una
respuesta de ansiedad condicionada a la situación
social(Piqueras, 2005, p. 102). El aprendizaje
observacional, es otra forma en la que puede adquirirse el
trastorno de ansiedad.
Modelos
Modelo de Clark y Wells (1995). El modelo de Clark y Wells
(1995), supone que el procesamiento negativo de la
información, centrada en uno mismo en tanto objeto social,
es central en el mantenimiento de la fobia social (Clark,
2001; citado por García, 2013). Los autores mantienen que
sobre la base de experiencias tempranas, las personas que
padecen el trastorno, desarrollan una serie de supuestos o
creencias, acerca de sí mismos y de su mundo social, que
son pasibles de dividirse en tres grupos: a) normas
excesivamente altas de actuación socia

15. Modelo de Moscovitch (2009). La propuesta de Moscovitch (2009)
parte del modelo mencionado más arriba, y agrega tres aspectos
centrales: a) que las personas con fobia social, generalmente temen
a estímulos que van más allá de los comportamientos sociales, como
pueden ser el miedo a las auto atribuciones en relación a los
defectos en el aspecto físico, o a la percepción de defectos en la
propia personalidad;
Modelo cognitivo-conductual de Rodríguez y Caballo (2003): un
modelo tentativo sobre el inicio, desarrollo y mantenimiento de
la fobia social.
El modelo propone un esquema teórico explicativo de la génesis,
desarrollo y mantenimiento de la fobia social. En relación al inicio del
trastorno, los autores presuponen en primer lugar que la alteración
de las respuestas del sujeto, es generada por la asociación entre un
contexto social negativo y un conjunto de variables orgásmicas, que
darían lugar a un patrón desadaptativo de respuestas motoras,
cognitivas y fisiológicas (Rodríguez y Caballo, 2003).

16. Otros factores que influyen, son por
ejemplo la existencia de antecedentes
familiares relacionados con la ansiedad
social, ya sea directamente o a través de
la transmisión de información (tanto en el
contexto familiar como educativo),
también puede contribuir una
estimulación social deficitaria, el
aislamiento social de la familia, el empleo
de la vergüenza