Este documento describe la estructura y función del nodo sinusal, así como la disfunción del mismo conocida como síndrome del nodo sinusal. Explica que el nodo sinusal inicia la excitación eléctrica en el corazón y que su disfunción puede causar bradicardia, pausas o taquicardia-bradicardia. También detalla los métodos de evaluación y tratamiento de esta condición, incluyendo marcapasos permanentes.

1. R1C Jorge Lugo
Disfunción del nodo sinusal

2. His describió el
primer haz muscular
especializado AV
“haz penetrante”
1893 Aschoff junto con
Tawara identificaron el nodo
AV
Se identifico que la
ultima zona que dejaba
de latir en el corazón al
fallecer era la zona del
VCS y AD
Ultimum moriens
1907 Keith y Flack
distinguieron el nodo SA en
todos los mamíferos y el
inicio de la excitación

3. Estructura del nodo sinusal
 El nodo SA tiene una localización
subepicárdica
 Se sitúa a modo de cuña en la unión
entre la musculatura de la vena cava
superior con la de la orejuela
derecha
Damian sanchez MD. Anatomia de los nodos cardiacos y sistema de conduccion. RevEspCardiol 2003.

4. Estructura del nodo sinusal
 El nodo esta compuesto de grupos
de miocitos. Cubierto por tejido
conectivo denso.
 El contenido de colágeno
incrementa conforme a la edad.
 24% de contenido de colágeno en
niños
 70% en el adulto
Damian sanchez MD. Anatomia de los nodos cardiacos y sistema de conduccion. RevEspCardiol 2003.

5.  El tejido fibroso del nodo provee
aislamiento y previene la depresión
del nodo de la hiperpolarización
eléctrica del miocardio atrial
 Múltiples canales de corriente esa
involucrados en la activación del
nodo:
 I CaL
 I Na
 I Kf / I Ks
 I funny
Prolongación del
potencial de
acción
Prolongación de la
fase de liberación
de calcio
Damian sanchez MD. Anatomia de los nodos cardiacos y sistema de conduccion. RevEspCardiol 2003.

6. Disminución de la
liberación de Ca+
por los canales I
CaL
Disminución de la
contracción
cardiaca
Aumento del
tiempo del
potencial de
acción
Cambios de la edad
en la contracción y
conducción
cardiaca
R. Scott Stephens MD. This old heart. Cardiac aging. Journal of molecular and celular cardiology 2014.

7.  Esquema
DNS
Relación directa
con la edad
Remodelado
atrial
Taquiarritmias
atriales
Aumento del
tiempo de
conducción
R. Scott Stephens MD. Sick Sinus Syndrome. The Clinics 2016.

8. sa
 Síndrome clínico que incluye una
disfunción crónica del nodo SA,
con alteraciones de la conducción
AV. Puede resultar en:
 Bradicardia sinusal
 Pausa sinusal
 Paro sinusal
 Bloqueo sinoauricular
 Incompetencia cronotrópica
 Sx taquicardia-bradicardia
R. Scott Stephens MD. Sick Sinus Syndrome. The Clinics 2016.

9. R. Scott Stephens MD. Sick Sinus Syndrome. The Clinics 2016.

10. Etiología
R. Scott Stephens MD. Sick Sinus Syndrome. The Clinics 2016.

12. SSS en ptes jóvenes
 El SSS se puede presentar en las
primeras décadas de la vida
 Se puede asociar a lesión directa
del NSA por cirugía cardiaca
 Mutaciones del gen SCN5A en los
canales de sodio
 Sx de QT3 largo
 DNS idiopático con mutación en gen
HCN4
 Mutación del CASQ2
(calcecuestrina) y RYR2 (rianodina)
Roy M. John MD. Sinus node and atrial arrhythmias. Contemporary reviews in cardiovascular medicine.2017.

13.  La bradicardia sinusal no ha sido
asociada a eventos adversos
 Los pacientes con síntomas
atribuidos a la DNS tienen un riesgo
mayor de eventos CV (sincope, FA,
falla cardiaca)
Roy M. John MD. Sinus node and atrial arrhythmias. Contemporary reviews in cardiovascular medicine.2017.

14. Cuadro clínico: DNS
 La correlación entre los síntomas
y la bradicardia es considerado el
estándar de oro
 El síncope se presentó en el 50% de
los pacientes
 Disnea de esfuerzo (por
incompetencia cronotrópica)
 Sensación de aturdimiento
 Fatiga crónica
R. Scott Stephens MD. Sick Sinus Syndrome. The Clinics 2016.

15. Evaluación del paciente: Bradicardia
Guía ESC/EACTS 2021. Sobre estimulacion cardiaca y terapia de resincronizacion.

16. Causas de bradicardia intrínseca
Intrínsecas
• Envejecimiento, miocardiopatías, trastornos genéticos
• Infarto/Isquemia
Infiltrativas o vasculares
• Sarcoidosis, amiloidosis
• Lupus eritematoso, escleroderma
Cirugía cardiaca
• Cirugía coronaria, Cx valvular (incluido TAVI)
• Trasplante de corazón.
Infeccio
sas
Guía ESC/EACTS 2021. Sobre estimulacion cardiaca y terapia de resincronizacion.

17. Causas de bradicardia extrínseca
Extrínsecas
• Reflejo vagal, acondicionamiento físico
• Fármacos, bloqueo AV paroxístico o idiopático
Desequilibrio electrolítico
• Hipokalemia, hiperkalemia
• Hipercalcemia, hipermagnesemia
Trastornos metabólicos
• Hipotiroidismo, acidosis, hipotermia
• Hipertensión intracraneal, SAOS
Guía ESC/EACTS 2021. Sobre estimulacion cardiaca y terapia de resincronizacion.

18. Guía ESC/EACTS 2021. Sobre estimulacion cardiaca y terapia de resincronizacion.

19. Monitoreo ambulatorio
 Esta monitorización puede detectar
la interrupción de la conducción AV:
 Enf primaria del sist de conducción
 Mecanismo vagal
 Neurocardiogénico
 BAV reflejo
Pausa
sinusal
Bradicardi
a sinusal
Sx bradi-
taqui
Incompeten
cia
cronotrópic
a
Fibrilación
auricular
Guía ESC/EACTS 2021. Sobre estimulacion cardiaca y terapia de resincronizacion.

20. Prueba de esfuerzo
 Realizar en ptes con síntomas
sospechosos de bradicardia durante o
inmediatamente después del esfuerzo.
(IC)
 Se puede confirmar el Dx de
incompetencia cronotrópica. (IIa)
 La prueba de esfuerzo puede
evidenciar un bloqueo AV completo y
2do grado
 En algunas ocasiones, las anomalías
de conducción se debe a isquemia
Imposibilidad para
alcanzar el 80%
esperable de la FC de
reserva
FC reserva=
FC máx por
edad – FC
reposo
FC máxima=
220 – edad
Guía ESC/EACTS 2021. Sobre estimulacion cardiaca y terapia de resincronizacion.

21. Técnicas de imagen
 Ptes con bradicardia sintomática, realizar
imagen cardiaca para evaluar:
 cardiopatía estructural
 función sistólica del VI
 Dx de posibles causas reversibles.
 La ecocardiografía es la técnica más usada
 Si hay sospecha de EC:
 TC coronaria
 Angiografía
 RMC e imagen nuclear
RTG y T2 para Dx
de enf infiltrativas
o edema
Guía ESC/EACTS 2021. Sobre estimulacion cardiaca y terapia de resincronizacion.

22. Pruebas genéticas
 Realizar pruebas genéticas a ptes de
inicio precoz (<50 años) de enf de la
conducción cardiaca progresiva (IIa)
 Tras la identificación de una variante
genética de un fenotipo clínico, se
debe considerar muestrear a los
familiares (IIa)
Guía ESC/EACTS 2021. Sobre estimulacion cardiaca y terapia de resincronizacion.

23. Evaluación del sueño
 Los ptes con SAOS tienen una mayor
prevalencia de bradicardia durante el
sueño durante la apnea
 La hipoxemia inducida aumenta el
tono vagal
 Cuando se identifica durante el sueño
bradicardia grave o BAV avanzado,
realizar cribado de SAOS
Guía ESC/EACTS 2021. Sobre estimulacion cardiaca y terapia de resincronizacion.

24. Estudio electrofisiológico
 El EEF como complementario para
ptes con sincope y sospecha de
bradicardia que no se ha
documentado con pruebas no
invasivas (IIa)
 EEF identifica la función anormal del
nodo sinusal o la ubicación
anatómica de las anomalías de la
conducción
Guía ESC/EACTS 2021. Sobre estimulacion cardiaca y terapia de resincronizacion.

25. Estudio electrofisiológico
 La eficacia del EFF en el Dx de
sincope es máxima en ptes con
bradicardia sinusal, bloqueo
bifascicular y sospecha de
taquicardia
 Menor rendimiento en ptes con
sincope y ECG normal, ausencia de
cardiopatía estructural y
palpitaciones.
Guía ESC/EACTS 2021. Sobre estimulacion cardiaca y terapia de resincronizacion.

26. Presentaciones ECG
R. Scott Stephens MD. Sick Sinus Syndrome. The Clinics 2016.

27. Marcapasos
migratorio
Morfología de
onda P
Intervalo PQ Voltaje de la P

28. Pausa sinusal
de 6.2
segundos
Escape
auriculoventricula
r
R. Scott Stephens MD. Sick Sinus Syndrome. The Clinics 2016.

29. Ritmo de la
unión
Complejo QRS
estrecho
No preceden
onda P
Onda P
retrógrada
R. Scott Stephens MD. Sick Sinus Syndrome. The Clinics 2016.

30. Complejos
atriales
prematuros
R. Scott Stephens MD. Sick Sinus Syndrome. The Clinics 2016.

31. Bloqueo sinoauricular
2do grado. Tipo 1
Disminución del
intervalo PP
Pausa sinusal
La pausa es menor del doble
del intervalo PP precedente
1080x
2=21
60
1140x
2=22
80
R. Scott Stephens MD. Sick Sinus Syndrome. The Clinics 2016.

32. Bloqueo sinoauricular
2do grado. Tipo 2
Intervalo PP
constante
Pausa sinusal
La pausa es mayor del doble
del intervalo PP precedente
860x2
=172
0
860x2
=172
0
R. Scott Stephens MD. Sick Sinus Syndrome. The Clinics 2016.

33. Bloqueo sinoauricular
3er grado.
Intervalo PP
constante
Pausa sinusal
es 5 veces el
ritmo base
Onda P con morfología
cambiante
850x5
=425
0
R. Scott Stephens MD. Sick Sinus Syndrome. The Clinics 2016.

34. Sx bradicardia-taquicardia
R. Scott Stephens MD. Sick Sinus Syndrome. The Clinics 2016.

35. R. Scott Stephens MD. Sick Sinus Syndrome. The Clinics 2016.

36. Diagnóstico
ECG Clínica DNS
R. Scott Stephens MD. Sick Sinus Syndrome. The Clinics 2016.

37. Tratamiento en agudo de bradicardia
por DNS
 La mayoría de los ptes de DNS
están estables.
 En ptes sintomáticos, evaluar y
descartar causas reversibles
AHA/ACC Guideline 2018. Bradycardia and cardiac conduction delay. Circulation.

38. AHA/ACC Guideline 2018. Bradycardia and cardiac conduction delay. Circulation.
Pausa sinusal

39. AHA/ACC Guideline 2018. Bradycardia and cardiac conduction delay. Circulation.

40. AHA/ACC Guideline 2018. Bradycardia and cardiac conduction delay. Circulation.

41. Estimulación temporal en agudo para
DNS
AHA/ACC Guideline 2018. Bradycardia and cardiac conduction delay. Circulation.

42. Marcapasos temporal Trombosi
s venosa
TEP
Arritmias
Falla de
captura
Perforaci
ón
AHA/ACC Guideline 2018. Bradycardia and cardiac conduction delay. Circulation.

43. cardiaca
 La estimulación en la DNS
asintomática no mejora el pronóstico
 Se indica la estimulación cardiaca
permanente cuando se asocia con
bradicardia sintomática.
 Para incompetencia cronotrópica, la
utilidad de un MP es incierta y la
decisión debe tomarse de forma
individual
Guía ESC/EACTS 2021. Sobre estimulacion cardiaca y terapia de resincronizacion.

44. Tratamiento crónico de la bradicardia
por DNS
AHA/ACC Guideline 2018. Bradycardia and cardiac conduction delay. Circulation.
Bradicardia y
pausas de >5
seg durante el
sueño

45. AHA/ACC Guideline 2018. Bradycardia and cardiac conduction delay. Circulation.

46. AHA/ACC Guideline 2018. Bradycardia and cardiac conduction delay. Circulation.
Considerar
ablación en
taquiarritmias
atriales

47. DNS: Bradicardia-taquicardia
 Variante mas frecuente es de
bradicardia-taquicardia
 El control de las taquiarritmia auricular
puede ser difícil, por lo que se opta por la
ablación de la taquiarritmia
 Si se opta por manejo farmacológico, las
bradiarritmias que aparecen con la
medicación, pueden Tx reduciendo la
dosis o la interrupción del Tx.
Guía ESC/EACTS 2021. Sobre estimulacion cardiaca y terapia de resincronizacion.

48. AHA/ACC Guideline 2018. Bradycardia and cardiac conduction delay. Circulation.

49. AHA/ACC Guideline 2018. Bradycardia and cardiac conduction delay. Circulation.

50. Estimulación cardiaca: DNS

51. Estimulación cardiaca: DNS
 La estimulación de dos cámaras redujo
la incidencia de FA. Se prefiere modo
AAI o DDD por sobre VVI
 La estimulación única ventricular no
mantiene la sincronía AV y puede
llevar a Sx de marcapasos
 ECAs no demostraron diferencias en
stroke y HF
AHA/ACC Guideline 2018. Bradycardia and cardiac conduction delay. Circulation.

52. Estimulación cardiaca: DNS
 La estimulación VVI se asoció con
disincronía:
 Crecimiento ventricular izquierdo
 Regurgitación mitral
 Fracción de eyección reducida
 Bloqueo AV 1er grado
 FA
 Menor vida útil del generador
AHA/ACC Guideline 2018. Bradycardia and cardiac conduction delay. Circulation.

53. Estimulación cardiaca: DNS
 En ECAs se demostró mayor riesgo
de FA paroxística y mayor riesgo de
reimplante de MP asociado con la
estimulación auricular única (AAI)
 Por lo que se recomienda la
estimulación bicameral DDD por
sobre la unicameral auricular.
AHA/ACC Guideline 2018. Bradycardia and cardiac conduction delay. Circulation.

54. Estimulación cardiaca: DNS
 Ptes con DNS con corta esperanza
de vida (<1 año), fragilidad,
capacidad funcional disminuida, no
es necesario mantener la sincronía
AV
 Se puede optar por la estimulación
solo del ventrículo.
AHA/ACC Guideline 2018. Bradycardia and cardiac conduction delay. Circulation.