Cambios de criterios de DSM IV TR a DSM V. Cuadro de pacientes con trastorno por síntomas somáticos y como se presentan con médico de primer contacto.

1. ¿Dónde están los
pacientes con
trastornos por síntomas
somáticos?
Dr. Adrián Barrientos Aguiñaga
Médicina Interna
Programa Multicéntrico de Residencias Médicas / IMSS

2. Trastornos Somatomorfos
▪ Se han presentado cambios en el DSM -V.
▪ Son estos cambios importantes para la definición?
▪ Afectan el número de personas que engloban los nuevos criterios?
▪ Cómo afectan estos criterios al médico de primer contacto?

3. DSM IV TR
CIE 10 Diagnóstico
F 45.0 Trastorno de Somatización
F 45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado
F44 Trastorno de conversión
F45.4 Trastorno por dolor
F 45.2 Hipocondría
F 45.2 Trastorno dismórfico corporal
F 45.9 Trastorno somatomorfo no especificado

4. DSM V
F 45.1 Trastorno de síntomas somáticos
F 45.21 Trastorno de ansiedad de enfermedad
F 44.4 al F44.6 Trastorno Conversivo (Trastorno de síntomas neurológicos funcionales)
F 54 Factores psicológicos que afectan otras condiciones médicas
F 68.1 Trastornos Facticios
F 45.8 Otros trastornos de síntomas somáticos especificados
F 45.9 Trastornos de síntomas somáticos no especificados

5. Cambios Generales
▪ NO ES NECESARIO LA PRESENCIA DE SÍNTOMAS INEXPLICABLES.
▪ Lo principal es encontrar una respuesta excesiva relacionada a los
síntomas somáticos.
Reichenberg, L.W. (2014). Somatic Symptoms and Related Disorders. DSM-5 essentials: the savvy clinician's guide to the changes in
criteria (). Hoboken: JohnWiley & Sons.

6. Trastornos de Síntomas Somáticos
▪ No requiere síntomas físicos o sexuales específicos, que se presente
antes de los 30 años o que se presente con dolor.
▪ Solo se requiere la presencia de un síntoma somático que afecte la
vida diaria. (Criterio A)
▪ Que presente acciones, pensamientos o sentimientos excesivos en
relación a la seriedad del síntoma, del tiempo que se le dedica o
acompañado de un alto nivel de estrés. (Criterio B)
▪ Que se presente al menos por 6 meses. (Criterio C)
Reichenberg, L.W. (2014). Somatic Symptoms and Related Disorders. DSM-5 essentials: the savvy clinician's guide to the changes in
criteria (). Hoboken: JohnWiley & Sons.

7. Trastorno de ansiedad por enfermedad
▪ Se cambio el concepto de hipocondría.
▪ Se requiere que presente ansiedad y pensamientos de preocupación
de tener o adquirir una enfermedad grave, con pocos o nulos
síntomas somáticos.
▪ Se tienen que presentar estos pensamientos por al menos 6 meses.
▪ Con esta reestructuración el diagnóstico previo de hipocondría se
reajustaría entre los trastornos de síntomas somáticos y en los de
ansiedad por enfermedad.
Reichenberg, L.W. (2014). Somatic Symptoms and Related Disorders. DSM-5 essentials: the savvy clinician's guide to the changes in
criteria (). Hoboken: JohnWiley & Sons.

8. Trastorno de Síntomas Neurológicos
Funcionales
▪ Se tiene que demostrar que no cuentan con una explicación orgánica.
▪ Si presentan resultados inconsistentes se puede contar como criterio.
▪ Se agregaron especificaciones:
– Síntomas
– Severidad del episodio
– Con o sin factores de estrés psicológicos
Reichenberg, L.W. (2014). Somatic Symptoms and Related Disorders. DSM-5 essentials: the savvy clinician's guide to the changes in
criteria (). Hoboken: JohnWiley & Sons.

9. Factores Psicológicos que afectan otras
condiciones médicas
▪ En el DSM IV se encontraba en el área de otros problemas que
pueden ser de atención clínica.
▪ Se requiere que la persona cuente con una condición médica:
– Los factores psicológicos han afectado de una manera negativa.
– Los factores psicológicos interfieren con el tratamiento médico.
– Los factores psicológicos han creado riesgos de salud adicionales.
– Los factores psicológicos exacerban un problema de base que los lleva a
necesitar buscar ayuda médica.
▪ Se puede especificar la severidad como leve, moderada y severa.
▪ Se debe valorar trastornos de síntomas somáticos y ansiedad de le
enfermedad.
Reichenberg, L.W. (2014). Somatic Symptoms and Related Disorders. DSM-5 essentials: the savvy clinician's guide to the changes in
criteria (). Hoboken: JohnWiley & Sons.

10. Enfermedades Facticias
▪ Se movieron al área de trastornos somatomorfos por ser éstos los
síntomas predominantes.
▪ Se retiro el criterio que distinguía si los síntomas eran de origen
médico o psicológico.
Reichenberg, L.W. (2014). Somatic Symptoms and Related Disorders. DSM-5 essentials: the savvy clinician's guide to the changes in
criteria (). Hoboken: JohnWiley & Sons.

11. Otros trastornos de síntomas somáticos
especificados
▪ Aquí se clasifican los que no cumplen con todos los criterios como
temporalidad.
▪ Pseudociesis.
Reichenberg, L.W. (2014). Somatic Symptoms and Related Disorders. DSM-5 essentials: the savvy clinician's guide to the changes in
criteria (). Hoboken: JohnWiley & Sons.

12. Discusión de criterios
▪ Se considera que los criterios se hicieron mas ambiguos.
▪ La explicación dada es que se aumenta la sensibilidad.
▪ Con los criterios asociados a enfermedades médicas se cree que
cerca del 25% de los pacientes con cardiopatía, 17% con cáncer y
cerca de 7% de pacientes sanos en Estados Unidos cumplan criterios
clínicos.
▪ Los criterios antiguos exacerban la dualidad mente/cuerpo.
▪ La connotación negativa de los nombres previos es eliminada.
Frances, A. (2013, February 5).Why Did DSM 5 Botch Somatic Symptom Disorder?. PsychologyToday. Retrieved June 26, 2014, from
http://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201302/why-did-dsm-5-botch-somatic-symptom-disorder

13. Síntomas sin explicación médica
▪ El retirarlos como criterio diagnóstico se considera el cambio más
importante.
▪ Se encuentran presentes en:
– Primer contacto  15 al 25%
– En consulta de especialidades  39 al 52%
– Neurología  > 60%
▪ Los pacientes no saben con antelación el origen de los síntomas.
Van Hemert et al., 1993; Hamilton et al., 1996; Nimnuan et al., 2001; Reid et al., 2001; Kirmayer et al., 2004 Fiddler et al., 2004; Kooimanet al., 2004

14. Primer Contacto
▪ El conocimiento de estos trastornos para el médico de primer
contacto esta muy limitado.
▪ Los criterios diagnósticos del DSMV que retiran la necesidad de
síntomas sin explicación médica son desconocidos por la mayoría de
médicos de primer contacto.
▪ La consulta es el lugar en que estos síntomas inespecíficos, o
multifactoriales, se presentan en su mayoría.
▪ Las diferencias que se presentan entre los sistemas público y
privados son muy importantes.

15. ¿Quién identifica a estos pacientes?
▪ El caso característico que ha sido “toreado” por múltiples médicos de
primer contacto, especialistas, homeópatas, automedicación, herbolaria,
medicina tradicional china, consejos de familiares, vecinos, conocidos,
desconocidos, comerciales de televisión, radio, internet, santería… aún sin
presentar mejoría.
▪ Por lo general cuenta con muchos estudios generales, unos cuantos
especializados, y todos cuentan con resultados normales o no específicos.
▪ El uso de medicamentos ha sido tan variado como el enfoque que se ha
dado.
▪ En más de una ocasión le han dicho que es “solo estrés”… lo cual el paciente
no cree ya que sus síntomas son reales.

16. ¿Quién identifica a estos pacientes?
▪ El paciente conoce los nombres de muchísimos medicamentos,
sustancia activa, diferentes presentaciones, nombres, mecanismo de
acción, efectos secundarios… y la falta de efecto, o en el mejor de los
casos, efecto parcial, sobre sus síntomas.
▪ Entre los múltiples tratamientos es común encontrar
benzodiacepinas, sin un seguimiento, vigilancia o dosis adecuada.
▪ En especial en los trastornos de síntomas somáticos asociados a
dolor, se encuentra un excesivo uso de AINEs, opiáceos y demás
medicamentos con alguna utilidad clínica para dolor.

17. ¿Quién identifica a estos pacientes?
▪ El caso del paciente hospitalizado, se cuenta con mayor información
a la mano, ya que se puede monitorizar los signos vitales así como
otra información cuando el paciente presenta los síntomas.
▪ Se cuenta con mayor tiempo para conversar con el paciente, aún que
en un ambiente menos propicio.
▪ Se puede ver la interacción con la familia.
▪ La temporalidad de los síntomas puede ser vigilada.

18. ¿Quién identifica a estos pacientes?
▪ Después de pasar todo este camino, de múltiples estudios de
gabinete, procedimientos, estudios de imagen, doctores,
diagnósticos y tratamiento … es hora de considerar la valoración por
psiquiatría.
▪ Las diferencias en los sistemas público y privado, en cuanto tiempo
de espera, ganancias secundarias (tanto para el paciente como para
el médico) y las características de los propios pacientes pueden
cambiar el tiempo que tarda en llevarse a cabo todo este proceso.

19. Síntomas somáticos más comunes
▪ Puede ser específicos
– Dolor torácico
– Disnea
– Dolor en algún lugar específico (Digestivo, articular, muscular, etc.)
– Vómito
– Globus
▪ Generalizado
– Debilidad
– Disnea
– Dolor generalizado
– Astenia, adinamia

20. Dificultades
“Lo primero es descartar una causa orgánica”
DijeronTODOS… Siempre

21. Dificultades
▪ La búsqueda de causas orgánicas es sin duda el primer paso, pero no
el único.
▪ El trabajo del internista es buscar alguna causa para el síntoma y
tratar de mejorarlo, pero no es necesario dejar de ver a la persona de
forma integral al buscar la causa orgánica de este síntoma.
▪ La eliminación del criterio de los síntomas sin explicación médica
abren las puertas a pensar en esta posibilidad antes de seguir todo el
proceso. ¿Es estos una ventaja o un riesgo?

22. Dificultades
▪ En el transcurso del estudio del paciente es común que se someta a
procedimientos que ponen en riesgo su integridad física.
▪ Por mencionar unos casos la radiación en múltiples estudios de
imagen, procedimientos como endoscopía, colonoscopía,
manometría, cateterismos coronarios, uso de contraste, toma de
biopsia, laparotomías…
▪ En la mayoría de los casos se realizan estos estudios bajo una
sospecha clínica, aunque no siempre es el caso.

23. Dificultades
▪ El estigma, para el paciente y para el médico, de creer necesario una
valoración por psiquiatría es un problema real y constante.
▪ Los pacientes creen que el requerir una valoración por psiquiatría
desacredita sus síntomas además de los estigmas comunes
asociados a la valoración psiquiátrica.
▪ El médico de primer contacto no explica que los síntomas son reales
y que pueden ser exacerbados por causas de estrés, estímulos
internos o externos y que la valoración psiquiátrica es adecuada para
esto.
▪ En muchas ocasiones el médico desacredita los síntomas del
paciente.

24. Confesiones de un internista

25. Desconocimiento del problema
▪ El médico de primer contacto, encuentra este tipo de pacientes (me
refiero a todas las variables dentro del apartado), pero la mayoría
desconoce los criterios diagnósticos, la necesidad de valoración o el
hecho de que existen completamente.
▪ El desconocer el problema aumenta la frustración, ya que no se
observan como un trastorno, mas bien como una decisión del
paciente.
▪ El mal apego del paciente, la evolución tórpida, la preocupación
excesiva, la exacerbación de los cuadros por estrés causan en el
médico una sensación de rechazo.

26. Desconocimiento del problema
▪ El rechazo, ira, impotencia que causa en el médico este tipo de
evolución va de la mano del desconocimiento de las causas.
▪ El paciente con las características de trastornos somáticos son
valorados como el paciente no deseado, ya sea por el nivel de
ansiedad, insistencia, falta de apego o sensación de fracaso que
evoca en el médico ya que no logra “curarlo”.

27. Parte del problema
▪ El dualismo mente/cuerpo en el cual hemos sido instruidos y el
desconocer esa “frontera entre el cuerpo y la mente” nos lleva en
ocasiones a ser parte del problema.
▪ La ansiedad, falta de apego, exacerbación por eventos psicológicos
de los pacientes con alguna enfermedad están alimentadas por
miedo en la mayoría de las ocasiones.
▪ El miedo es utilizado por el médico como “herramienta” para hacer
entender al paciente de su patología y los cuidados que requiere.

28. Parte del problema
▪ Los pacientes crónico – degenerativos se encuentran en mayor riesgo
de múltiples enfermedades psiquiátricas además de los trastornos
somáticos.
▪ El enfoque en el apego al tratamiento es unidimensional en la
mayoría de los casos.
▪ En muchos casos basado en un enfoque negativo.
▪ Es poco común utilizar diferentes formas de afrontamiento.

29. Factores psicológicos que afectan otras
condiciones médicas
▪ Una gran parte de la población vista por médicos de primer contacto
(Sea médicos generales, familiares, integrados, internistas) cumple
criterios de este trastorno.
▪ Se considera que es total decisión del paciente las alteraciones que se
presentan en este trastorno.
▪ Al ser por lo general pacientes crónicos requieren de un cuidado
especial, el cual por lo general no se otorga.
▪ Considero que muy pocas personas que estamos en primer contacto
conozcamos este trastorno y sus características.

30. Realidades
▪ Los recientes cambios en el DSM han abierto los criterios
diagnósticos de múltiples patologías de trastornos somatomorfos.
▪ Esta apertura crea la disyuntiva de una mejor sensibilidad o un sobre
diagnóstico.
▪ El paciente que presenta cualquier alteración de trastornos
somatomorfos llega con médico de primer contacto, donde inicia su
peregrinar en búsqueda de una causa orgánica.
▪ La referencia a psiquiatría se considera una última opción.

31. Realidades
▪ “Buscar causa orgánica…” Es motivo de falta de atención psiquiátrica
o de su valoración tardía.
▪ La cantidad de pacientes que cumplen criterios en las consultas de
primer contacto es enorme.
▪ La interacción entre primer contacto y psiquiatría es muy poca.
▪ La dualidad mente/cuerpo persiste.
▪ El conocimiento de los médicos de primer contacto es primordial…
así como el acercamiento entre especialidades.

32. Sugerencias
▪ No dejar de ver al paciente de forma integral.
▪ No buscar un motivo o causa para referir al paciente, más que la
búsqueda de lo que lo molesta.
▪ Los cambios en los criterios del DSM pueden hacer laxos los criterios
diagnósticos pero esto no es excusa para dejar de usar el sentido
común.
▪ Individualizar a cada paciente.
▪ La clínica manda.

33. Sugerencias
▪ Recordar que el paciente no sabe el origen de los síntomas antes de
acudir a consultar.
▪ Buscar apoyo en el equipo de salud completo.
▪ Empatía
▪ Nunca dejar de aprender…

34. Gracias