3. CRITERIOS CORREGIDOS PARA LA CLASIFICACIÓN DEL LUPUS
ERITEMATOSO
SISTEMICO DEL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA (1997).
4. NEFRITIS
LÚPICA
UNA DE LAS
PRINCIPALES
COMPLICACIO
NES DEL LES
2/3 TIENEN
COMPROMISO
RENAL EN
ALGÚN
MOMENTO DE LA
ENFERMEDAD
PREDICTOR DE
MAL
PRONOSTICO
LA
PREVALENCIA EN
EL MOMENTO
DEL
DIAGNÓSTICO DE
LES ES DEL 35 %
ALCANZA UNA
PREVALENCIA DEL
60% DENTRO DE LOS
PRIMEROS 5 AÑOS
DE PRESENTACION
DE LA ENFERMEDAD
PRESENTACIÓ
N CLÍNICA
ES
VARIABLE:
PROTEINURIA LEVE
ASINTOMÁTICA
HASTA UNA
GLOMERULONEFRITI
S RÁPIDAMENTE
PROGRESIVA CON
INSUFICIENCIA
RENAL
MAS
AFECTADOS
ENTRE LOS 16
Y LOS 55
AÑOS.
5. FACTORES
GENÉTICOS Y
AMBIENTALES
CONDUCEN A LA
PÉRDIDA DE
TOLERANCIA DEL
SISTEMA
CONTRA
ANTÍGENOS
NUCLEARES
EXPUESTOS TRAS
LA APOPTOSIS
CELULAR
INDUCIDA POR
FACTORES COMO LA
EXPOSICIÓN SOLAR,
INFECCIONES Y
DETERMINADOS
FÁRMACOS
EXISTE UNA
ALTERACIÓN DE
LOS LINFOCITOS B
CON PRODUCCIÓN
DE ANTICUERPOS
FRENTE A
ANTÍGENOS
NUCLEARES.
ESTOS ANTICUERPOS
PUEDEN UNIRSE
LOCALMENTE O FORMAR
INMUNOCOMPLEJOS QUE
SE DEPOSITAN
POSTERIORMENTE E
INDUCEN DAÑO EN
DISTINTAS
LOCALIZACIONES.
6.
7. La NL es difícil de identificar clínicamente, por lo cual la presentación
más habitual es mediante hallazgos de laboratorio como:
Proteinuria (>500 mg/24h)
Presencia de cilindros urinarios
Hematuria
Elevación de los valores de creatinina
sérica
CLINICA:
Hipertensión arterial.
Síndrome nefrótico o nefrítico, con o sin
insuficiencia renal
8. ANÁLISIS DE ORINA
- Hematuria (generalmente microscópica, raramente macroscópica) indica
enfermedad
inflamatoria glomerular (si existen glóbulos rojos dismórficos) o túbulo intersticial.
- Los cilindros granulares y grasos reflejan estados proteinúricos
- Los cilindros celulares (leucocitarios, eritrocitarios o mixtos) reflejan estados
nefríticos.
- Los cilindros anchos y cerosos implican falla renal crónica.
También está aceptada la utilización del índice proteinuria/creatininuria en una
muestra de orina al azar, el cual demostró buena correlación con la proteinuria de 24 h.
Además, esta indicado para definir los criterios de respuesta al tratamiento
SEROLOGÍA
Existe una relación entre el incremento en los títulos de los anticuerpos anti DNA y el
descenso de complemento, con peor evolución del compromiso renal a largo plazo.
Los anticuerpos anti DNA y los niveles de C3 y C4 son útiles para monitorear la
actividad de la nefritis lúpica y para guiar el tratamiento. Los pacientes con títulos de
anti DNA en aumento requieren un monitoreo estricto para evidenciar la aparición de nefritis
lúpica.
Debido a que es común la deficiencia de C4 entre los pacientes con LES, al tiempo que los
valores de C3 y C4 son raramente discordantes, se prefiere el C3 para monitoreo
9.
10. BIOPSIA RENAL
Las indicaciones para la biopsia renal en NL
incluyen:
· Hematuria y proteinuria (> 0.5 g/24 horas)
· Disfunción renal
· Sedimento activo
· Hipertensión
· Niveles bajos de complemento C3
· Presencia de lesiones renales crónicas
·Modificaciones de la terapia: inicio, cambios
(al término de la terapia de inducción, al
año y a los 2 años del tratamiento, y
cuando haya falla al tratamiento o
recaída), o descontinuación.
11.
12.
13. CLASIFICACIÓN
CLASIFICACION DE LA NEFRITIS LÚPICA DE LA SOCIEDAD
INTERNACIONAL DE
NEFROLOGÍA/ SOCIEDAD DE PATOLOGÍA RENAL 2003
Clase I: Nefritis lúpica con cambios mesangiales mínimos
Clase II: Nefritis lúpica mesangial Proliferativa
Clase III: Nefritis lúpica focal
Clase IV: Nefritis lúpica difusa
Clase V: Nefritis lúpica membranosa
Clase VI: Nefritis lúpica esclerosante avanzada
El estudio histológicorequiere técnicas de microscopioóptico
e Inmunofluorescencia, y se recomienda la microscopia
electrónica (NG).
14.
15. CLASE I: NEFRITIS LÚPICA CON CAMBIOS MESANGIALES MÍNIMOS
Glomérulos normales con microscopía óptica, pero depósitos de inmunocomplejos
mesangiales en Inmunofluorescencia
16. CLASE II: NEFRITIS LÚPICA MESANGIAL PROLIFERATIVA
Hipercelularidad mesangial de cualquier grado o expansión de la matriz
mesangial en el análisis por microscopía de luz, con depósitos de
inmunocomplejos mesangiales . Pueden observarse depósitos inmunes
subendoteliales o subepiteliales aislados visibles por Inmunofluorescencia
o microscopía electrónica, pero no por microscopía de luz.
17. CLASE III: NEFRITIS LÚPICA FOCAL
Glomerulonefritis Focal, segmentaria o global , extra o endocapilar , activa o
inactiva, que afecta <50% de todos los glomérulo, típicamente con
depósitos de inmunocomplejos focales subendoteliales, con o sin
alteraciones mesangiales.
Clase III (A) : Lesiones activas: nefritis lúpica Proliferativa focal
Clase III (A/C) : Lesiones activas y crónicas: nefritis lúpica Proliferativa
focal y esclerosante
Clase III (C) : Lesiones crónica inactivas con esclerosis glomerular:
nefritis lúpica
focal esclerosante.
18. CLASE IV: NEFRITIS LÚPICA DIFUSA
Glomerulonefritis extra o endocapilar , activa o inactiva, difusa, segmentaria
o global que compromete >50% de todos los glomérulos, típicamente con
depósitos de inmunocomplejos subendoteliales difusos, con o sin alteración
mesangial.
Esta clase se divide en nefritis lúpica (NL) segmentaria difusa (IV-S) cuando
>50% de los glomérulos comprometidos tienen lesiones segmentarias y NL
difusa global (IV-G) donde >=50% de los glomérulos comprometidos tienen
lesiones globales.
Segmentaria se define como una lesión glomerular que compromete menos
de la mitad del penacho glomerular. Esta clase incluye casos con depósitos
difusos en asas de alambre, pero con leve proliferación glomerular o sin ella.
Clase IV-S (A) Lesiones activas: NL Proliferativa difusa
segmentaria Clase IV-G (A) Lesiones activas: NL
Proliferativa difusa global
Clase IV-S (A/C) Lesiones activas y crónicas: NL Proliferativa y esclerosante
difusa
segmentaria
Clase IV-G (A/C) Lesiones activa y crónicas: NL Proliferativa y
esclerosante difusa global
Clase IV-S (C) Lesiones inactivas crónicas con esclerosis: NL esclerosante
19. GNL de clase IV.
a) Glomerulonefritis lúpica de tipo difuso o clase IV con microscopia óptica que afecta a la
mayor parte de los glomérulos o a todos. En general se reconoce un marcado aumento
de la celularidad mesangial, con acentuación de la lobulación y mesangialización de las
asas capilares periféricas (H- E, ×400).
b) La tinción con plata metenamina (de Jones) muestra la mesangialización y la existencia de
depósitos subendoteliales a lo largo de las asas capilares (×400).
d) Las áreas segmentarias de necrosis suelen asociarse a la presencia de semilunas
epiteliales (tricrómico de Masson, ×400).
20.
21. CLASE V: NEFRITIS LÚPICA MEMBRANOSA
Depósitos inmunitarios subepiteliales globales o segmentarias o sus
secuelas morfológicas en el análisis por microscopía de luz, microscopía
electrónica o Inmunofluorescencia con o sin alteraciones mesangiales.
NL clase V puede ocurrir en combinación con la clase III o IV, en tal caso
pueden diagnosticarse ambas dentro de la clase IV.
22. Fig. a) Lesión de clase V o glomerulonefritis lúpica de tipo membranoso. Se reconoce
un engrosamiento difuso de las paredes capilares periféricas asociado a un aumento de la
matriz mesangial. A veces se reconoce una acentuación lobular, pero que no se asocia a
un aumento de la celularidad (H-E, ×400).
b) La tinción de plata metenamina (de Jones) muestra un patrón en espigas y cúpulas a
lo largo de las asas capilares periféricas en las zonas en las que los capilares están
cortados tangencialmente; la pared capilar presenta aspecto apolillado (Jones, ×400).
23. CLASE VI: NEFRITIS LÚPICA ESCLEROSANTE AVANZADA
Mayor o igual al 90% de los glomérulos están esclerosados
globalmente sin actividad residual
24.
25.
26. La evaluación de la afectación renal y de la actividad
inmunológica se debería realizar, al menos cada 3
meses, mediante la determinación de:
– Creatinina
– Proteinuria.
– Anti ADNn , C3 y C4
La proteinuria se debería determinar en orina de 24
horas, aunque para el seguimiento se considera
valido el cociente proteínas/creatinina en la orina de
la primera hora de la mañana.
SEGUIMIENTO
27. TRATAMIENTO
• El tratamiento de la nefropatía lúpica se basa en el
tipo histopatológico.
• Se compone de:
– Una primera fase de inducción a la respuesta: Tiene como
objetivo la remisión precoz del brote renal y evitar la
evolución a la cronicidad. Tratamiento inmunosupresor
intensivo (3-6 meses o más).
• Una segunda de mantenimiento de la respuesta:
Tiene como objetivo evitar el desarrollo de brotes
renales durante la evolución y mantener la mejoría
conseguida en la fase de inducción. Nivel de
inmunosupresión menos intenso (hasta 2 años
después de establecida la remisión)
• La supervivencia en la actualidad es superior al 80%
a los 5 anos y al 60% a los 10 anos
29. CLASE I: NL MESANGIAL
MÍNIMA
• No esta indicado un tratamiento especifico, ya que
es únicamente histológico y no se acompaña de
alteraciones clínicas ni analíticas.
• Se recomienda sólo tratamiento de sostén
(bloqueantes del sistema renina- angiotensina-
aldosterona)
30. CLASE II: NL PROLIFERATIVA
MESANGUIAL
• Tienen un sobrevida superior al 90% y suelen
tratarse con dosis moderadas de
glucocorticoides, pero suficientes para controlar
las manifestaciones extrarrenales de la
enfermedad, con adición de antipalúdicos.
• Glucocorticoides: en aquellos pacientes que
presenten proteinuria significativa, sedimento
activo, hipertensión arterial o deterioro de la
función renal
31. CLASE III: NL
FOCAL
Tratamiento de inducción de respuesta se basa en el uso
de: Prednisona a dosis de 1 mg/kg al día durante 3-4
semanas asociado a Micofenolato (mofetilo:1g/día V.O.;
sódico: 720 mg).
Si la respuesta es completa se reduce progresivamente
la dosis de prednisona y a partir de los 6 meses
reducción progresiva de la dosis de micofenolato; la
terapia se mantendrá durante un mínimo de 2-3 años.
Metilprednisolona I.V. 250-1000 mg/día x 3 días: ante la
presencia en la biopsia de proliferación extracapilar o
en pacientes con deterioro agudo de la función renal
Ciclofosfamida I.V. (mensual: 750 mg/m2 x 6 meses;
quincenales: 500 mg x 3 meses): En los casos de
deterioro grave de función renal
32. CLASE III: NL FOCAL
CLASE IV: NL DIFUSA
• El tratamiento de mantenimiento de respuesta se
basa en el uso de:
– Miclofenato mofetilo, dosis de mantenimiento: 1.5 -
- 2 g/día o Miclofenato sódico, dosis de
mantenimiento:
1.080 – 1.440 mg/día. Dos años, con disminución
progresiva antes de su suspensión definitiva.
– La dosis inicial de mantenimiento de azatioprina
oscile entre 1,5 y 2 mg/kg/ día.
– Prednisona, dosis de mantenimiento si ha habido
respuesta: 10 mg/día, con disminución progresiva
(≤5mg/día).
– Esteroides: a la menor dosis posible se continúe.
33. CLASE V: NL
MEMBRANOSA
• La supervivencia en la actualidad es superior al 80% a los 5 años y
al
60% a los 10 años
• Tratamiento de inducción de respuesta:
– Glucocorticoides a dosis altas: Prednisona V.O. 1 mg /kg /día
(dosis máxima 60 mg/día y posterior reducción de dosis)
– Ciclofosfamida (500 mg/15 dias durante 3 meses)
– Derivados del acido micofenolico como el micofenolato de
mofetilo (2-3 g/dia) o el micofenolato sódico (720-1440 mg/dia).
– Formas graves con proliferación extracapilar se ha sugerido el
empleo previo de bolo de metilprednisolona (500 mg / día i.v.
durante 3 días).
34. CLASE V: NL
MEMBRANOSA
• Tratamiento de mantenimiento de
respuesta:
– Habiendo alcanzado respuesta al menos
parcial del proceso, el tratamiento de
mantenimiento es con dosis bajas de
esteroides y una de las siguientes opciones:
• Micofenolato.
• Anticalcineurinicos.
• Azatioprina.
35. CLASE VI: NL
ESCLEROSANTE
• Iniciar un descenso de la inmunosupresión hasta
suspenderla, salvo que fuera necesaria por
actividad lúpica extrarrenal.
• ERC (estadio 5) insuficiencia renal rápida
progresiva,
• Tratamiento de inducción se deberá prolongar
durante 4 – 6 meses después de iniciado el Tto.
dialítico, hasta confirmarse la ausencia de
recuperación
• Sugiere la diálisis peritoneal
37. • Las respuestas se deberían evaluar según criterios de
respuesta parcial o completa (NG).
• Las respuestas se basan en la evolución de la creatinina, proteinuria y
sedimento
urinario respecto a los valores basales (NG).
CRITERIOS DE RESPUESTA PARCIAL Y
COMPLETA
