Estudio

1. Caso
Clínico
Mujer de 66 años de edad, alérgica a la penicilina.
Ingresa para cirugía electiva por antecedente de
Enfermedad Divertícular. Se le practicó
sigmoidectomía laparoscópica. Como profilaxis
antibiótica se utilizó Clindamicina y Gentamicina.
Durante el postoperatorio presenta un cuadro de
dolor abdominal, febrícula y diarrea. En los análisis
aparece leucocitosis y desviación a la izquierda. Se
practica tomografía computarizada, con resultado
normal. Se decide reintervenir ante la progresión del
cuadro, sin evidencia alteraciones en anastomosis.
La paciente cae en Sepsis y fallece. Reporte de
Anatomía Patológica con datos de Colitis
Pseudomembranosa.

2. Caso
Clínico
El agente etiológico de la Colitis
Pseudomembranosa es:
a.- C.
difficile. b.-
E. coli.
c.- Enteroco fecalis.
d.- Enterobacter.

3. Caso
Clínico
Utilidad de la biopsia para el
diagnóstico
a.- > sensibilidad que
TAC b.- > sensibilidad
que TAC c.- =
sensibilidad que IRM
d.- Ninguna

4. Caso
Clínico
Toxina relacionada con la
severidad de la Colitis
Pseudomembranosa
a.- Toxina
A b.-
Toxina B
c.- Toxina Binaria
d.- A y B

5. Caso
Clínico
Tratamiento de elección en cuadro agudo por
Colitis Pseudomembranosa
a.- Vancomicina 125mg IV cada 6
hr b.- Metronidazol 500mg cada 6
hr VO
c.- Vancomicina 100mg IV cada
12hr + Metronidazol 500mg cada 8
horas VO

6. Caso
Clínico
El paciente continúa con deterioro clínico
con aumento del dolor abdominal, fiebre, no
presenta evacuaciones, se decide cambiar a:
a.- Vancomicina 125mg VO cada
6 hr b.- Metronidazol 500mg cada
6 hr VO
c.- Vancomicina 100mg IV cada
12hr + Metronidazol 500mg cada 8
horas VO
d.- TMP/SMX 160/80mg cada 12 hr IV

7. Colitis
Pseudomembran
osa
Dr. Luis Fernando Castro

8. Colitis
Pseudomembranosa
• Introducción
– Causado por el Clostridium difficile
• Bacilo, anaerobio , gramm +
• Formadora de esporas
– Agente causal más frecuente en
diarrea nosocomial asociada a
antibióticos
• Pacientes >70 años con +5 días con AB riesgo
de 34%
• Subdiagnosticada
Loo V.G., Bourgault A.-M., Poirier L., et al. Host and Pathogen Factors for Clostridium difficile Infection and
Colonization. N Engl J Med 2011; 365:1693-1703

9. Introducci
ón
• Antecedentes Históricos.
– Descrita en 1935 por Hall y O´Toole como
flora neonatal saprofita
• Difícil de cultivar
– 70´s
• Descripción y asociación con Antibióticos
– Clindamicina
– Penicilina
Loo V.G., Bourgault A.-M., Poirier L., et al. Host and Pathogen Factors for Clostridium difficile Infection and
Colonization. N Engl J Med 2011; 365:1693-1703

10. Epidemiolo
gía
– 7% de adultos son portadores
asintomáticos
– 13-21% adultos asintomáticos
hospitalizados
– Hasta 40% de los neonatos <6 meses
– Más común en mujeres
– Mortalidad de 2-4%
Loo V.G., Bourgault A.-M., Poirier L., et al. Host and Pathogen Factors for Clostridium difficile Infection and
Colonization. N Engl J Med 2011; 365:1693-1703

11. Factores de
riesgo
• Regla virtual de la
CPM
EDA
D
Exposición
a cepa
toxigénica
Antibiótico
s
Loo V.G., Bourgault A.-M., Poirier L., et al. Host and Pathogen Factors for Clostridium difficile Infection and
Colonization. N Engl J Med 2011; 365:1693-1703

12. Factores de
riesgo
• Antibióticos
relacionados
– Clindamicina
– Penicilinas y
cefalosporinas
– Quinolonas??
Bartlett JG. Antimicrobial agents implicated in Clostridium difficile toxin-associated diarrhea or
colitis. Johns Hopkins Med J 2011;149:6 –9.

13. Factores de
riesgo
• Otros factores
– Diabetes Mellitus
– VIH
– Oncológicos
– Transplantados
– Postquirúrgico
inmediato
Loo V.G., Bourgault A.-M., Poirier L., et al. Host and Pathogen Factors for Clostridium difficile Infection and
Colonization. N Engl J Med 2011; 365:1693-1703

14. Fisiopatolo
gía
Factores de
Riesgo
Uso de
Antibióticos
Inducción
de
esporulació
n
Crecimient
o
bacteriano
logarótimic
o
Toxina A
causando
daño citológico
Toxina B
causando
daño célular
Lesión al
epitelio
Generando
pseudomembran
as
P.Rocco La Sala. Clostridium difficile-Associated Diarrhea and Pseudomembranous Colitis: A Concise
Review. Diseases of the colon and rectum 2005 (55) 114-119

15. Tóxinas
Toxina A • Enterotoxina de 308kDa
• Daña la mucosa colónica
• Capacidad de
disrrupción de las“tigh-
junctions”
Toxina B • Enterotoxina de 270kDa
• Se infiltra a traves de
las lesiones
provocados por T A
• Mayor potencia que la A
Toxina Binaria • Se cree que potencializa
el
efecto de ambas toxinas
• Dicifil de aislar
• Presente en pacientes
con PFGE +
P.Rocco La Sala. Clostridium difficile-Associated Diarrhea and Pseudomembranous Colitis: A Concise
Review. Diseases of the colon and rectum 2005 (55) 114-119

16. Cuadro
Clínico
Signo o Síntoma %
Presentación
Diarrea
• Acuosa
• Moco
• Sangre
93-98%
Dolor Abdominal
• Cólico
• Abdomen Agudo
85-90%
Fiebre 65-70%
P.Rocco La Sala. Clostridium difficile-Associated Diarrhea and Pseudomembranous Colitis: A Concise
Review. Diseases of the colon and rectum 2005 (55) 114-119

17. Patolog
ía
• Macroscópicamente
– Placas elevadas amarillentas o blanquecinas
poco o suavemente adheridas a la superficie
de la mucosa colónica
– Elevándose desde 2mm hasta 3cm, bordes
bien definidos con base de mucosa
edematosa y eritematosa
– Más frecuentes en sigmoides y recto
P.Rocco La Sala. Clostridium difficile-Associated Diarrhea and Pseudomembranous Colitis: A Concise
Review. Diseases of the colon and rectum 2005 (55) 114-119

19. Patolog
ía
• Clasificación Histopatológica
– Tipo 1 (summit lesion)
• Alteración focal del epitelio superficial
interglandular
• Infiltración de células de reacción en la lamina
propia
• Fibrina subepitelial
– Tipo 2 (volcano lesion)
• Pérdida del patrón glandular
• Abundante infiltración de la lamina propia
• Aparición de psuedomembranas superficiales
Miller M, Gravel D, Mulvey M, et al. Health care-associated Clostridium difficile infection in Canada: patient
age and infectin strain type are highly predictive of severe outcome and mortality. Clin Infect Dis

20. Miller M, Gravel D, Mulvey M, et al. Health care-associated Clostridium difficile infection in Canada: patient
age and infectin strain type are highly predictive of severe outcome and mortality. Clin Infect Dis

21. Patología
– Tipo 3
(pseudomembranas)
• Confluencia de estas lesiones
• Necrosis del epitelio submembranico
• Edema y eritema de la mucosa
adyacente
Miller M, Gravel D, Mulvey M, et al. Health care-associated Clostridium difficile infection in Canada: patient
age and infectin strain type are highly predictive of severe outcome and mortality. Clin Infect Dis

22. Diagnósti
co
• Clínico
– Sensibilidad del 98%
– Especificidad del 91%
• Cultivo
– Sensibilidad del 97%
– Especificidad del 98%
– Disponible de 48-72 horas posteriores
• ELISA
– $$$$$$
– Inmediato
• PCR
– Sensibilidad y especificidad similar al
cultivo
– Limitado

23. Diagnósti
co
• Imagenología
– TAC
• Engrosamiento de la pared
colónica
• Pliegues internos a la luz
• Signode “T-bone Steak”

27. Diagnósti
co
• Endoscópico
– Lesiones amarillentas o blanquecinas
elevadas
– En forma de placas
– Con base edematosa y eritematosa
– Friables
– Ocasionalmente sangrantes
– Afectación mayormente de Sigmoides y
recto

32. Diagnósti
co
• Ultrasonografía
– Poco utilizado
– Fácilmente confundible con materia
fecal
– Poca experiencia

33. Diagnósti
co
• RM
– Alta sensibilidad y
especificidad
– Aumento en el uso
– Más sensibilidad que la TAC
– $$$$$

35. Tratamient
o
Cohen SH, Gerding DN et al, Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults:
2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious
Diseases Society of America (IDSA) Infection Control and Hospital Epidemiology 2010 (31) 5

36. Tratamient
o
• Medidas Generales
– Ayuno
– Suspender Antibióticos
– Corrección de balance hídrico y
electrolítico

37. Tratamient
o
Antibiótico 1ª línea Dosis
Metronidazol Vía Oral (Adultos) 500mg cada 6 horas por 10-14 días
Metronidazol Vía Oral (Niños) 35-50mg/kg/día cada 8 horas por
10-14 días
Metronidazol Intravenoso (Adultos) 750mg cada 8 horas por 10-14 días
Metronidazol Intravenoso (Niños) 50-75mg/kg/día cada 8 horas por
10-14 días
Antibiótico 2ª línea Dosis
Vancomicina Vía Oral (Adultos) 125mg cada 6 horas por 10-14 días
Vancomicina Vía Oral (Niños) 15-35mg/kg/día cada 8 horas por
10-14 días
Vancomicina Enemas (Adultos) 500mg/500cc cada 8 horas por 10-14
días
Vancomicina Enemas (Niños) 500mg/250 cada 8 horas por 10-14
días

38. Tratamient
o
• Otras terapias
– Indicadas cuando no se tenga disponible,
alergia o sensibilidad al Metrnonidazol o
Vancomicina
• Bacitracina
• Teicoplanina
• Colestiramina
• Colestipol

39. Tratamient
o
• Recidiva
– Se le llama recidiva al paciente que presenta
nueva sintomatología después de un periodo
libre de enfermedad pero dentro de los
primeros 60 días del diagnóstico inicial
– Aproximadamente 10-20% presentan esto

40. Tratamient
o
• Vancomicina
– 125-250mg cada 6 horas por 7
días
– 125-250mg cada 8 horas por 7
días
– 125-250mg cada 12 horas por 7
días
– 125-250mg cada 24 horas por
7días
– 125-250mg cada 48 horas por 7
días

41. Tratamient
o
• Tratamiento Quirúrgico
– Reservado para las complicaciones
• Megacolon Tóxico
• Sangrado imparable
• Sin respuesta al tratamiento médico o 2
recidiva (segmentaria)

42. Caso
Clínico
El agente etiológico de la colitis
pseudomembranoso es:
a.- C.
difficile. b.-
E. coli.
c.- Enteroco
fecalis. d.-
Enterobacter.

43. Caso
Clínico
Utilidad de la biopsia para el
diagnóstico
a.- > sensibilidad que
TAC b.- > sensibilidad
que TAC c.- =
sensibilidad que IRM
d.- Ninguna

44. Caso
Clínico
Toxina relacionada con la severidad de la
Colitis Pseudomembranosa
a.- Toxina
A b.-
Toxina B
c.- Toxina
Binaria d.-
A y B

45. Caso
Clínico
Tratamiento de elección en cuadro agudo por
Colitis Pseudomembranosa
a.- Vancomicina 125mg IV cada 12
hr b.- Metronidazol 500mg cada 6
hr VO
c.- Vancomicina 100mg IV cada
12hr + Metronidazol 500mg cada 8
horas VO

46. Caso
Clínico
El paciente continúa con deterioro clínico
con aumento del dolor abdominal, fiebre, no
presenta evacuaciones, se decide cambiar a:
a.- Vancomicina 125mg VO cada
6 hr b.- Metronidazol 500mg cada
6 hr VO
c.- Vancomicina 100mg IV cada
12hr + Metronidazol 500mg cada 8
horas VO
d.- TMP/SMX 160/80mg cada 12 hr IV