Este documento describe el tratamiento del dolor oncológico refractario en varias etapas. Inicialmente, se utilizan opiáceos débiles y no opiáceos. Luego se escala a opiáceos potentes como morfina y se añaden fármacos coadyuvantes. Si el dolor persiste, se cambia la vía de administración a espinal, infiltraciones o estimulación medular. Finalmente, el caso clínico describe el tratamiento exitoso de un paciente con metadona y fármacos coadyuvantes tr

1. Dolor Dificil
(Refractario)
Hospital Universitario Central de Asturias
Servicio de Oncología Médica
Emilio Esteban González

2. Dolor Oncológico
• Concepto: Experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada a daño en un tejido corporal
• Causa: El cáncer o la secuela de su tratamiento
• El 30% de los pacientes refieren como síntoma el dolor
» En tumores no diseminados 15%
» En tumores avanzados 60-90%

3. Tipos de dolor oncológico
Mecanismo etiopatológico
Nociceptivo
Somatico (hueso, tej blandos)
Visceral
Neuropático o neurogénico
SNCentral
SNPeriférico
Psicológico o idiopático
Evolución en tiempo
Agudo
Crónico (90%)
» Basal
» Irruptivo
Pronóstico tumoral
- Maligno
- No maligno
Intensidad del dolor
- Leve
- Moderado
- Severo
Mala respuesta
a opiáceos

4. Tratamiento
Planificación
Multidisciplinaria
Componente no físico
Social/Laboral
sicológico
Tratamiento específico
contra el tumor/metástasis
Componente físico
Cirugía
Radioterapia
Quimio/Hormonoterapia
Tratamiento analgésico
Componente
farmacológico
Escalones de la OMS
8-10 fármacos
Pauta sistemática
Tratamiento adyuvante

5. No hay techo
analgésico
VAS > 5
VAS 4-5
3er Escalón:
Dolor severo
VAS ≤ 3
2º Escalón:
Dolor moderado
Opiáceos potentes
Morfina
oral/transdérmica
±
1 er Escalón:
Dolor leve
Opiáceos débiles
(menores, suaves)
±
Analgésicos no
opiáceos, AINES
Analgésicos no opiáceos
o menores
(periféricos), AINES
Analgésicos no
opiáceos, AINES
± Adyuvantes
Escalones de analgesia (OMS)
Resultados: 80% control del dolor

6. Elección de opiáceo potente
(recomendaciones de la EAPC)
• Oral liberación normal
– Ajuste de dosis y control
inicial
– Cambios de tratamiento
– Control de las crisis de
dolor
• Oral liberación modificada
o la vía transdérmica
– En enfermos con dolor
estable/mantenimiento
– Problemas de deglución
– Intolerancia a morfina oral
British Journal of Cancer 2001; 84: 587-593
Medicina Paliativa 2002; 9: 22-29

7. Caso Clínico

8. • Sexo: Varón
• Edad: 59
• Antecedentes:
 Casado, dos hijos
 Ex-Fumador de 1/paquete/día
• Situación Laboral:
 Retirado empresa de transportes, administrativo
Datos Personales

9.  Antecedentes Tumorales
 Cistectomía y neo-vejiga Enero 2.004 (PT3N0MO)
 Recidiva Septiembre 2.004 (TAC; RNM)
 Metástasis óseas columna lumbar (L4) y parrilla
costal derecha (7º arco)
 No compromiso nervioso
 Paaf lesión ósea (+) células transicionales
Antecedentes Personales

10. Sintomatología (1er Estadío dolor)
• Dolor óseo en columna lumbar baja
• Tratamiento oncológico
– Cisplatino/gemcitabina x 6 ciclos
• Tratamiento analgésico
– Tramadol 50 mg/6horas + laxante
– Ibuprofeno 600 mg/8 horas + omeprazol

11. Resultados
• Desaparición del Dolor óseo
• RX/TAC:
– Sin cambios
• Tratamiento analgésico
– Retirada progresiva de tramadol e ibuprofeno

12. Sintomatología (1er Estadío dolor)
• Sepiembre 2.005; Dolor óseo en columna lumbar
•TAC y RNM
–progresión de la enfermedad en L4, exclusivamente
• Tratamiento
–Cisplatino/gemcitabina x 4 ciclos
–Radioterapia en columna lumbar
–Tramadol e Ibuprofeno
• Mejoría Clínica y Sin Cambios en TAC
–Stop tratamiento antitumoral

13. Seguimiento (2º estadio dolor)
•Tres meses después nuevamente dolor lumbar
– TAC sugestivo de progresión local de la enfermedad por mayor
destrucción del cuerpo vertebral
•Esquema de gemcitabina y paclitaxel
•Analgesia oral
–oxynorm 5 mgr/4horas e ibuprofeno 600 mg/8horas
–de forma progresiva cambio a oxycontin 80 mgr/12horas

14. Seguimiento (2º estadio dolor)
• El dolor no se controla a pesar de asociar difosfonatos
• No datos de progresión de la enfermedad por TAC
• Sintomatología progresiva de hormigueos/disestesia MsIs
hasta raíz de muslos (componente neuropático)

15. Concepto de Dolor Difícil
• 10-20% casos sin control siguiendo escalones de la OMS
• Edmonton Stagging System for Cancer Pain:
(Variables de Mal pronóstico)
• Dolor neuropático o mixto
• Estrés emocional
• Antecedentes de consumo de drogas o alcohol
• Desarrollo de tolerancia rápida
• Dolor irruptivo

16. Dolor Irruptivo (breakthough pain)
• Definición:
– Exacerbación del síntoma sobre la base de un dolor persistente
– Incidencia del 40-80% (IASP Task Force; Estudio francés)
• Características:
– Intensidad moderada a severa
– Aparición rápida (< de 3 min) y Duración corta (30 min)
– Frecuencia de 1 a 4 episodios al día
• Clasificación:
– Incidental (52%)
– Fallo por final de dosis (15%)
– Idiopático/Espontáneo (32%)
Origen óseo

17. Actuación en el dolor irruptivo
• Prevención:
– Evitar movimientos, desencadenantes (técnicas posturales)
– Evitar situaciones desencadenantes (estreñimiento, tos, etc)
– Dosificación analgésica (duración adecuada a cada paciente)
– Técnicas psicológicas (distracción, relajación)
• Tratamiento:
– Fármaco vida media corta, potencia analgésica, acción rápida
– Efectos secundarios mínimos
• Opiáceos por vía parenteral
• Citrato de fentanilo oral transmucosa (agonista puro receptores µ)

18. Fentanilo oral transmucosa
200, 400, 600, 800, 1200 y 1600
ACTIQ

19. Aproximación al Dolor Difícil
– Considerar el papel del tratamiento primario antitumoral
– Titulación del opiáceo hasta la dosis máxima tolerable
– Descartar desorden de adaptación/afectivo (ansiedad/depresión)
• Escala de Beck
• HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale)
• EVA

20. Aproximación al Dolor Difícil
– Uso de medicación adyuvante/co-analgésica
– Rotación de opiáceos
– Cambio de la vía de administración (Cuarto escalón analgésico)

21. 1. Uso de medicación
co-adyuvante/analgésica
• Fármacos co-analgésicos
– Tienen una acción analgésica demostrada
• Fármacos adyuvantes
– Carecen efecto analgésico
– Ayudan a modificar factores que actúan en el umbral del dolor
• Siempre deben administrarse con los fármacos llamados
de intensidad (analgésicos)

22. Tipos de dolor difícil
• Dolor menos sensible a opiáceos
– Dolor óseo
• Esteroides y AINES (evitar su asociación)
– Dolor neuropático
• Requiere psicofármacos como analgésicos
• Los opiáceos actúan como co-analgésico
– Cefalea por hipertensión intracraneal
• Empeora con los opiáceos
• Mejora con esteroides

23. Fármacos Adyuvantes
Tipo Fármacos Utilidad
Difosfonatos Pamidronato
Acido Zoledrónico
Dolor metástasis óseas
Benzodiacepinas Clorazepam,
Midazolam
Diazepam,
Lorazepam
Dolor neuropático,
espasmo muscular,
ansiedad, insomnio
Esteroides Dexametasona,
Metilprednisolona
Infiltración tumoral o por
edema de tejidos,
antiinflamatorio
Metástasis óseas
Espasmolíticos Buscapina,
Difenoxilato,
Atropina,
Loperamida
Espasmos
gastrointestinales o de
vejiga

24. Fármacos Adyuvantes (co-analgésicos)
Tipo Fármacos Utilidad
Antidepresivos Amitriptilina
Paroxetina
Duloxetina
Depresión,
dolor neuropático
Anticonvulsivantes Carbamazepina,
Gabapentina,
Pregabalina
Dolor neuropático,
disestesias, neuralgias
Anestésicos locales Lidocaina, Mexiletina Dolor musculoesquelético,
dolor neuropático
Neurolépticos Haloperidol,
Clorpromacina,
Clozapina
Antieméticos, sedantes,
dolor neuropático, insomnio
Antihistamínicos Hidroxicina,
Dexclorfeniramina
Agitación, prurito, alergia
dolor musculoesquelético

25. 2. Rotación de opiáceos
• Sustituir un compuesto opiáceo oral/tránsdérmico por otro:
– Cuando aparecen efectos secundarios indeseables
– Fallo en el control cognitivo del dolor (tolerancia)
• Especial atención a la Metadona:
– Relación 12:1 (morfina/metadona)
– 600 mg morfina=50 mg metadona (600/12) día
– Administración fraccionada cada 12-8 horas
Pereira J. J Pain Syntom Manage 2001: 22 (2): 672-87
• Mejoría en el margen terapéutico en el 75% de los casos

26. TECNICAS INVASIVAS
OPIACEOS DEBILES
NO OPIACEOS (AINE, paracetamol..)
+/- Coadyuvantes (FAE, AD…tranquiliz..)
OPIACEOS POTENTES
NO OPIOIDES
+/- Coadyuvantes
NO OPIOIDES
+/- Coadyuvantes
1º
2º
3º
4º Escalón analgésico
3. Cambio de la vía de administración
(escalera de la OMS)

27. Cuarto escalón analgésico
– La vía parenteral
• Subcutánea: de elección
• Intravenosa (5-10% de los casos)
– La vía Espinal
• Epidural
• Intratecal
– Infiltración con fármacos: Neurolisis/fenolisis
– Radiofrecuencia de los nervios
– Estimulación medular cordones posteriores

28. VIA ESPINAL
Espacio Epidural o intradural
– Indicaciones:
» No respuesta analgésica 3º Escalón
» Expectativas de vida superiores a 3-6 meses
» Aceptación del paciente
» Paciente con nivel de autonomía suficiente
» Ausencia de factores de riesgo: sepsis,
coagulopatías, hipertensión intracraneal...
Morfina Morfina Morfina
Intratecal Epidural IV/subcutánea Oral
1 mg 10 mg 100 mg 200/300 mg

29. VIA ESPINAL
Espacio Epidural o intradural
– Fármacos utilizados:
• Los opiáceos: Los más frecuentes
• Otros aprobados:
– Anestésicos locales, baclofenos, clonidina, ziconotide
• Otros no aprobados (compasivo, investigación):
– Midazolam, somatostatina, osteotride, calcitonina
– Ketamina
– Tipo y sistema de infusión
• Catéter percutáneo
• Port
• Bombas de flujo fijo
• Bombas programables

30. Neurolisis/Fenolisis
– Tipos según la estructura diana
• Neuro-axial
• Simpático
• Nervio periférico
– Agentes
• Fenol
• Alcohol
• Sulfato amónico
• Suero salino hipertónico o frio
– Indicaciones:
• Neuroadenolisis hipofisaria
• Bloqueo del V par craneal
• Bloqueo ganglio estrellado: Patología cuello, tronco y MsSs
• Bloqueo del plexo celiaco: Carcinoma de páncreas
• Bloqueo del plexo hipogástrico superior: Dolor ginecológico y cáncer de recto
• Bloqueo del ganglio Impar: Tenesmo post-radioterapia, patología pélvica

31. Radiofrecuencia/Estimulación medular
• Indicación radiofrecuencia :
– Neuralgia del trigémino
– Cervicobraquialgias
– Neurlalgia intercostal y por compresión nervios occipitales
• Indicación de estimulación medular cordones posteriores:
– Neuropatía 2º a tratamiento con quimio o radioterapia
– Lesiones de nervios periféricos post trauma, cirugía (miembro
fantasma) lesiones de plexo braquial o lumbosacro secundario a
radioterapia/Cirugía
– Lesiones de cordones medulares

32. Hiperalgesia, alodinia, tolerancia y
dolor neuropático
• Posible origen: Receptores N-Metil-D-Aspartato (NMDA)
• Mecanismos para mejorar su control:
– Asociación de fármacos antagónicos de receptores NMDA
• Ketamina
• Dextrometorfano
• Amantadina y Memantina
• Magnesio
• Gabapentina, pregabalina
• Metadona, Oxicodona
• Duloxetina (Venlafaxina)

33. Seguimiento (3er estadio dolor)
• Se asocia gabapentina 300 mg cada 8 horas
• Se escala oxycontin progresivamente hasta 120 mg/12h
• Tratamiento activo antitumoral con vinorelbina y
posteriormente con pemetrexato
• No mejoría
• Aparición de estreñimiento pertinaz y somnolencia

34. Seguimiento (3er estadio dolor)
.
• Ingreso del paciente
Técnicas de imagen por TAC y RNM sin progresión
tumoral, datos de fibrosis región lumbar baja/sacro
EMG: Daño neuronal mixto motor y sensitivo
• Empleo de morfina subcutánea y cambio progresivo a una
titulación de metadona
• Control de dolor con metadona 60 mg oral cada 12 horas +
ibuprofeno 600 mg/8h + gabapentina 300 mg/8h

35. Seguimiento (4º estadio del dolor)
.
•Tratamiento ambulatorio, misma medicación y rescate de
dolor irruptivo incidental con fentanilo transmucosa
•Aparece debilidad proximal de MsIs progresiva +
disestesia/hiperalgesia en periné
• Punción lumbar con presencia de carcinomatosis meníngea

36. Exito en el control del dolor
Tratamiento específico
- Cirugía
- Radioterapia
- Sistémico
Dolor Dificil
Tipo
Estadio de la enfermedad
Componente sicosocial
Intensidad
Dolor
Oncológico
Tratamiento analgésico
-Escalones de la OMS
Dolor Irruptivo