Este documento discute el uso de opioides en pacientes terminales para el control del dolor. Explica que los opioides representan la mejor opción terapéutica para el dolor oncológico crónico y que aproximadamente el 90% de los pacientes terminales necesitarán opioides mayores. Detalla los diferentes tipos de opioides como la morfina, fentanilo, oxicodona y buprenorfina, así como sus dosis y vías de administración. También cubre conceptos como el dolor de rescate y los cambios entre diferentes opioides. Finalmente, ident

1. Uso de opioides en
el paciente terminal

2. Qué es el dolor?
El dolor es una respuesta biológica del cuerpo que nos avisa de que algo no va bien.
El dolor también se manifiesta como respuesta emocional desagradable que experimentamos a
través del sistema nervioso central (SNC) y puede provocar sentimientos de ansiedad, tristeza o ira.
Cuando el dolor se prolonga en el tiempo pierde su función adaptativa, de alerta, y es importante
aliviar el sufrimiento y las repercusiones que provoca.
Es uno de los principales motivos por los que se recurre a la atención sanitaria.

3. Clasificación del
dolor
El dolor se puede clasificar según su intensidad.
Dolor Leve: que permite a la persona realizar
actividades habituales. Corresponde a las
puntuaciones de 0 a 4 en EVN.
Dolor Moderado: es el que produce una limitación
importante de la actividad física y en la EVN a los
valores entre 5 y 7.
Dolor Intenso: afecta al estado general del paciente
e imposibilita llevar a cabo la actividad habitual.
Corresponde, en la EVN, a los valores 8, 9 ó 10.

4. Otra manera de clasificar el dolor es según la duración
o cómo evoluciona en el tiempo
Dolor agudo: tiene una duración limitada, generalmente menos de
dos semanas, como el que sentimos por un golpe en la rodilla.
Dolor crónico: tiene una duración prolongada, más de tres meses,
como el dolor que sentimos por una artrosis de rodilla que se
mantiene durante mucho tiempo o se repite una y otra vez.

5. La existencia de dolor en pacientes en esta
situación tiene consecuencias en todas las esferas
de la vida: afecta al descanso, la realización de
actividades diarias, al estado anímico.
El dolor repercute en la calidad de vida,
tanto de pacientes como de las personas
de su entorno más próximo

6. El dolor puede ser
debido a:
La enfermedad (infiltración tumoral o lesiones
nerviosas).
Algunos tratamientos, como quimioterapia,
cirugía o técnicas diagnósticas.
La situación de inmovilidad y debilidad general
(dolores óseos, úlceras o herpes zóster).
También pueden existir causas de dolor que no
están directamente relacionadas con la
enfermedad.

7. Dolor característico
en la situación
terminal
En la situación terminal pueden presentarse el
dolor irruptivo y el dolor refractario.
El dolor irruptivo aparece de repente, es de
gran intensidad y de corta duración. Se da
sobre la base de un dolor controlado.
El dolor refractario es aquél que no responde
al tratamiento adecuado y precisa, para ser
controlado, reducir la consciencia del/la
paciente, es decir, recibir sedación paliativa.

8. Consideraciones generales
1. Identificar las causas.
2. Analgesia regular y ajustar dosis individuales. Prescribir los analgésicos de
forma regular y anticipándose al dolor. Dejar pautada la analgesia de rescate.
3. La coanalgesia es más la norma que la excepción. 4. Objetivos realistas.
5. Revisar regularmente y monitorizar.

9. Según la ESS (Edmonton Stagning System) existen
factores según el dolor se encuentre en el estadio I o II.

10. El Tratamiento se basa en el uso racional de analgésicos
y coanalgésicos según la Escala de Analgesia de la
OMS.

11. opiodes
LOS OPIÁCEOS REPRESENTAN LA MEJOR ARMA TERAPÉUTICA PARA EL CONTROL DEL
DOLOR ONCOLÓGICO CRÓNICO.
APROXIMADAMENTE EL 90% DE LOS PACIENTES AFECTADOS CON CÁNCER EN FASE
TERMINAL VAN A PRECISAR DE LOS OPIÁCEOS MAYORES PARA EL ALIVIO DE SU
DOLOR.
EL ARSENAL ANALGÉSICO OPIÁCEO ESTÁ CONSTITUIDO POR LOS OPIÁCEOS
EFECTIVOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR LEVE-MODERADO (DENOMINADOS
OPIÁCEOS DÉBILES O MENORES), Y LOS OPIÁCEOS EFECTIVOS PARA EL CONTROL
DEL DOLOR INTENSO (DENOMINADOS OPIÁCEOS MAYORES).

13. Los opiáceos menores u opioides
eficaces en el control del dolor leve-
moderado representan el segundo nivel
de la escalera analgésica de la
Organización Mundial de la Salud.
Dentro de ellos destacan por su
extendido uso la codeína,
dihidrocodeína y el tramadol,

14. El tramadol es un opiáceo con características
especiales que resulta eficaz para el control del dolor
leve-moderado.
Puede ser utilizado en formulaciones de liberación
rápida o retardada a dosis de hasta 400 mg/día.
Si no se obtiene respuesta, está indicado cambiar el
fármaco por un opiáceo mayor.
Al inicio del tratamiento, especialmente en personas
mayores, puede provocar vómitos (evitables y
tratables con antieméticos) o somnolencia transitoria.

15. Cuando con los opiáceos menores
no se consigue un control óptimo
del dolor (ausencia completa del
mismo), deberían utilizarse los
opiáceos mayores.
Para realizar el cambio de opiáceo
han de tenerse presentes las dosis
equianalgésicas existentes entre
ellos

16. Tramadol
Dosis inicial: 37.5 - 50 mg cada 6-8 horas.
Dosis máxima: 400 mg diarios repartidos cada 6-8 horas.
Vía: Oral, rectal, subcutánea, intramuscular o intravenosa.
Es especialmente útil cuando se superpone algún componente de dolor
neuropático.

17. codeina
Dosis inicial: 30 mg
cada 4-6 horas.
Dosis máxima: 60
mg/4horas.
Vía: oral o rectal.
Precauciones: en
insuficiencia
hepática e
insuficiencia renal.
Puede ser de
elección en
pacientes con tos
irritativa persistente.

18. OPIOIDES POTENTES

19. MORFINA
(MRF):
Primer tratamiento de elección en control
de dolor.
Suele comenzarse con MRF oral de
liberación rápida: (comprimidos de 10 y
20 mg. Solución oral 2 mg/ml y 20
mg/ml)
Dosis de inicio de 5 mg-10 mg/4 h.

20. El efecto analgésico de la MRF oral de liberación rápida comienza a los
3545 min., la de liberación retardada a las 2-4 H de su administración con
un pico máx. de 3-6 H y la de MRF SC a los 10-15 min, con una duración
de 4 H.
La mayor parte de los pacientes consiguen alivio del dolor con menos de
200 mg de morfina diarios.
En los pacientes con dolor intenso puede ser necesario ajustar la dosis con
MRF parenteral.
Una dosis inicial adecuada para los pacientes que no han recibido nunca
opiodes es la de 10 a 20 mg. de morfina al día por vía subcutánea.
La dosis se puede aumentar a continuación según la escala de dolor medida
a las 24-48 horas.

21. EQUIVALENCIAS: DOSIS MRF ORAL
/ 2 = DOSIS MFR SC DOSIS MRF
ORAL / 3 = DOSIS MRF IV

22. FENTANILO
(FNTL).
El fentanilo se presenta como
alternativa eficaz para todos
aquellos pacientes que presenten
efectos secundarios a la morfina.
Las presentaciones más utilizadas
son el Fentanilo Transdérmico
(FTD) y el Fentanilo
Transmucoso Oral (FTMO).

23. FTD:
Indicado en dolores estables no progresivos o incumplimiento terapéutico, así como pacientes cuya vía
oral esté impedida.
Parches de 12, 25,50,75 y 100 mcg/h (validez 72 H)
Para su aplicación debe existir una piel intacta, en zona sin vello y sin sudoración.
Si aparece fiebre, se debe disminuir la dosis o retirar el parche por incremento de la absorción.
Se cambia el parche cada 72 H

24. FTMO:
Indicado en el dolor irruptivo.
Su efecto analgésico comienza a
los 5-10 min.
Dosis de inicio 200 mcg
(esperar 15 minutos. Si no cede
el dolor, repetir la misma dosis.
No deben utilizarse más de dos
unidades de FTMO de la misma
dosis para tratar un mismo
episodio de dolor). – Se puede
consumir un máximo de 4
unidades/día (de la misma
posología).
Si el paciente presenta más de 4
episodios de dolor irruptivo al
día, valorar ajuste del
tratamiento analgésico de base.

25. EQUIVALENCIAS: FNTL 25 MG/H (PARCHE
72 H) = 30-60 MG MRF ORAL DE
LIBERACIÓN RÁPIDA OXICODONA 10 MG
= 20 MG MRF ORAL

26. Dosis de rescate
a) Tratamiento de base con MRF. Rescate con MRF.
Dosis de rescate: Misma dosis de MRF oral de liberación rápida ó 1/10
de DDT (dosis diaria total) de MRF.
Se puede repetir a la hora si no mejora el dolor. –
Si > 3 dosis de rescate/día, se incrementa la DDT entre un 30-50%.

27. Tratamiento de base con FTD.
Rescate con MRF.
Dosis de rescate: De 5-10 mg de MRF de liberación rápida por cada
25 mcg de FTD.
Si > 3 dosis de rescate/día, se incrementa la dosis FTD en 25
mcg/H.

28. Tratamiento de base con MRF o con FTD.
Rescate con FTMO. Dosis de rescate: el FTMO tiene
presentaciones de 200, 400, 600, 800,
1.200 y 1.600 mcg.
Empezar con dosis de 200 mcg
(esperar 15 minutos. Si no cede el
dolor,repetir la misma dosis. No
deben utilizarse más de dos unidades
de FTMO de la misma dosis para
tratar un mismo episodio de dolor).
Si no se controla el episodio, pasar a
la posología inmediatamente superior
y seguir la misma pauta hasta
controlar el dolor.

29. Cambios de MRF
a FTD
Calcular la DDT MRF (60 mg
MRF = 25 mg/h FTD).
Establecer dosis de rescate/día,
aumentar 25 mcg/h FTD la dosis
del parche.
Si se produce somnolencia
disminuir 20-30% DDT de FTD.

30. Cambios de FTD a MRF
◦ Calcular la dosis DDT FTD (25 mg/h de FDT = 60 mg MRF).
◦ Calcular un 25% menos de DDT por tolerancia cruzada incompleta.
◦ Comenzar tras 12 h después de la retirada del parche con pauta oral de MRF.
◦ Establecer dosis de rescate 1/10 DDT MRF oral ó dosis fraccionada cada 4 h.
◦ Reajustar a 36 h: Si > 3 dosis de rescate/día, aumentar 30-50% la DDT de MRF.
◦ Si se produce somnolencia disminuir 20-30% DDT de MRF

32. oxicodona
Opioide potente indicado en el
tratamiento del dolor severo.
Uso clínico Inicio de tratamiento:
Hay que utilizar oxicodona oral
rápida ya que las dosis analgésicas
se pueden ajustar con mayor
rapidez.
Dosis inicial: • Paciente NO
tratado previamente con
opioides: 5 mg cada 4-6 horas. •
Paciente tratado previamente con
opioides: calcular la dosis diaria
total equianalgésica (tabla 3) y
repartirla en dosis cada 4-6 horas.
Transcurridas 24 horas desde el
inicio del tratamiento, si el
paciente:
No tiene dolor: se mantienen las
mismas dosis cada 4-6 horas.
Continúa con dolor: se aumenta
la dosis diaria total en un 25-50%
y así cada 24 horas hasta obtener
un alivio adecuado del dolor.

33. Buprenorfina transdérmica
Es un opioide agonista-
antagonista,
Pacientes NO tratados
con opioides potentes:
Utilizar parches de 35
mcg /h.
Pacientes tratados
previamente con opioides:
Calcular la dosis
equianalgésica.
Continuación del
tratamiento: Los parches
se cambian cada tres días
y medio.
Agudizaciones del dolor: •
Tomará un comprimido
(0,2 mg) de Buprenorfina
sublingual que podrá
repetir a las 12 horas.
Si precisa tres o cuatro
comprimidos diarios de
Buprenorfina sublingual
debe utilizar el parche de
la siguiente concentración.
Dosis máxima diaria: Dos
parches de 70
microgramos/hora.

35. Efectos secundarios:
Estreñimiento.
Náuseas y
vómitos.
Sedación y
alteración de las
funciones
cognitivas.
Depresión
respiratoria.
Prurito. Mioclonias. Sudoración. Retención urinaria.

36. Errores frecuentes
Falta de uso de técnicas no farmacológicas
para controlar el dolor.
No administrar opioides a los pacientes
con dolor hasta fases muy avanzadas de la
enfermedad.
No tratar los efectos secundarios de los
opioides de forma profiláctica (por
ejemplo el estreñimiento).
No tratar por completo los efectos
secundarios de los opioides (por ejemplo
las náuseas).
Usar dosis inapropiadas de opioides
(demasiado bajas o demasiado altas) en
intervalos temporales inadecuados.

37. Fracaso en disipar los temores y errores de concepto sobre los opioides.
Falta de prescripción de opioides para el dolor intercurrente.
Fracaso en determinar la causa del dolor y, por consiguiente, del mejor
tratamiento.
Usar un opioide por una vía inadecuada (por ejemplo opioides orales en
pacientes con obstrucción intestinal o malabsorción).
Falta de reconocimiento del deterioro de la función renal como causa
de una toxicidad inesperada por opioides.
Usar conversiones de los opioides recogidas en libros de texto sin tener
en consideración las características individuales de cada paciente.

38. ◦Gracias 