cuidados paliativos oncologicos

1. Conceptos básicos del
dolor y cuidados
paliativos
GUDIÑO CARNALLA ALDO IVÁN

2. TRATAMIENTO DEL DOLOR POR
CANCER

3. Epidemiología del dolor
 La prevalencia de dolor en pacientes
ambulatorios con cáncer de próstata
(38.3%), en cérvix (38%), pulmón (50.7%)
y páncreas (60%).
 La frecuencia de dolor moderado a grave
fue de 45%
 En una encuesta internacional que
realizaron especialistas en dolor
secundario a cáncer se notificó que la
gran mayoría de los pacientes (92.5%)
sufría de uno o más dolores a causa del
cáncer y que 20.8% padecía uno o media
del dolor fue de 5.9 meses.
 Otros estudios señalan que 30% de los
pacientes manifiesta dolor al momento
del diagnóstico y se eleva hasta de 65 a
85% en estadio avanzado.
 Algunos datos procedentes de centros
hospitalarios en países desarrollados
señalan que el dolor es la causa más
frecuente de hospitalización.

4. Etiología
 En dos terceras partes de los casos la
causa directa es la presencia de
enfermedad primaria o metastásica; la
parte restante se debe a los
tratamientos
 La prevalencia del dolor en pacientes de
nuevo ingreso en el Instituto Nacional de
Cancerología en México es de 47%.
 Se debe al tumor en 92.5% de los casos.
 El dolor tiene una intensidad de 3.6 a
4.3.
 El 24.8% de los pacientes refiere dolor
en más de un sitio.
 La duración promedio del dolor es de 5.9
± 10.5 meses.
 El 47.5% de los pacientes presenta dolor
nociceptivo.
 El 64.4% de los pacientes presenta dolor
“irruptivo”.

5. Clasificación del dolor
Temporalidad:
 Dolor agudo.
 Dolor crónico.
Localización:
 Dolor somático
 Dolor visceral.
Etiología:
 Dolor nociceptivo.
 Dolor no nociceptivo o neuropático.

6. Síndromes dolorosos comunes  Metástasis óseas
 Metástasis espinales
 Plexopatías
 Neuropatías periféricas

7. Semiología y medición del dolor
 Historia clínica completa
 Historia de dolor
 Perfil psicosocial
 El dolor es una sensación subjetiva y,
por ello, su evaluación se basa en la
manifestación del paciente
 Para cuantificarlo se cuenta con
instrumentos unidimensionales y
multidimensionales.

8. Tratamiento farmacológico y la
escala analgésica de la OMS
En el tratamiento para el control de
cualquier dolor hay cuatro objetivos
básicos:
1. Modificar la causa del dolor.
2. Alterar la percepción central del dolor.
3. Modular la transmisión del dolor al
sistema nervioso central (SNC).
4. Bloquear la transmisión del dolor al SNC.
 De acuerdo con el modelo, el dolor es
una entidad dinámica y cambiante; por
tanto, el suministro de fármacos
antiálgicos debe adecuarse a los
cambios.
 El tratamiento farmacológico se
establece a partir de una jerarquización
de los analgésicos y su uso escalonado
para aplicarlos a los diferentes tipos de
dolor.

9. Escala analgésica de la OMS
 La escala analgésica se conforma por tres niveles,
según su potencia y el efecto máximo del analgésico
necesario:
 En el primer escalón se encuentran los analgésicos no
opioides como los antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) y los inhibidores selectivos de la
ciclooxigenasa.
 El segundo escalón lo constituyen los analgésicos
opioides débiles más los mencionados en el primer
escalón.
 En el tercer escalón están los opioides potentes más
los fármacos del primer escalón
 La terapia farmacológica del dolor oncológico debe
consistir en una prescripción individualizada, de
acuerdo con los siguientes lineamientos:
❖ Seleccionar el fármaco analgésico apropiado.
❖ Prescribir la dosis adecuada del medicamento.
❖ Administrar el medicamento por la vía idónea.
❖ Brindar los rangos de intervalo de dosis adecuados.
❖ Prevenir el dolor persistente y aliviar el dolor incidental.
❖ Graduar la dosis de forma consistente si es necesario.
❖ Prevenir, anticipar y atender.

10. Analgésicos no opioides
Estos analgésicos se usan para paliar el
dolor somático leve o moderado que no
ha recibido tratamiento alguno.
 AINEs
 Grupo de fármacos cuya analgesia se
debe a la inhibición de las
ciclooxigenasas 1 y 2.
 Al combinarlos con opioides se
incrementa su efecto máximo.
 Inhibidores de la ciclooxigenasa 2
(COX-2) como celecoxibo,
etoricoxibo,parecoxibo y lumiracoxibo.

11. Analgésicos opioides
Los opioides son el tratamiento principal
del dolor por cáncer
 Disminuyen la intensidad de la
nocicepción y alteran la experiencia
de malestar relacionada con la acción
de los péptidos opioides mediante la
unión con receptores comunes.
 Son fármacos seguros cuando se usan
de manera correcta.

12. Opioides agonistas puros
(débiles)
Codeína
 Su presentación consiste en una fórmula combinada con
paracetamol
 Posee un efecto antitusivo
 El efecto analgésico se debe a su conversión en morfina
 Acción corta
 Se puede administrar cada 4 o 6 h,
Dextropropoxifeno
 Analgésico sintético.
 Es equipotente a la codeína, pero sin efecto antitusígeno.
 Vida media corta
 Se presenta en cápsulas de 65 mg, solo o en combinación.
Tramadol
 Análogo sintético de la codeína.
 Tiene presentación en cápsulas de 50 mg, solución en gotas de
50 mg/20 gotas y ámpulas de 100 mg.
 Su vida media plasmática es de 4 a 6 h.
Oxicodona
 Es un derivado sintético de la tebaína y análogo de la codeína
de tipo agonista.
 Tiene una biodisponibilidad oral de 50 a 80%
 Se presenta en tabletas de clorhidrato de oxicodona de
liberación prolongada de 10, 20 y 40 mg.

13. ❖ Opioides agonistas-antagonistas
❖ Buprenorfina
 Derivado semisintético de la tebaína
 Exhibe una gran afinidad por los
receptores mu
 Se encuentra en el mercado en tabletas
sublinguales de clorhidrato de
buprenorfina de 0.2 y 0.4 mg, y en
solución inyectable de 0.3 mg.
 La dosis promedio es de 0.3 a 0.6 mg
cada 6 a 8 h.
 La presentación de 0.4 mg es equivalente
a 0.3 mg por vía parenteral.
❖ Nalbufina
 Su presentación comercial es el
clorhidrato de nalbufina en ámpulas de
10 mg/ml.
 Su potencia analgésica se equipara a la
de la morfina (1:1)
 Su vida media varía de 3 y 6 h.

14. Opioides agonistas puros
(potentes)
Sulfato de morfina
 Estándar de oro
 Posee actividad agonista pura.
 Presentación en tabletas de 10, 15 y 30
mg, así como en solución inyectable de
10 mg/ml, en ampolletas de 20 ml, y en
tabletas de liberación prolongada con
vida plasmática de 12 h con 10, 30, 60 y
100 mg.
 Acción corta de entre 3 y 4 h.
 La dosis analgésica eficaz varía de
manera considerable desde 4 mg hasta
más de 1 000 mg cada 4 a 8 h
Fentanilo
 Presentación en parches transdérmicos
de 2.5, 5, 7.5 y 10 mg.
 Liberación controlada continua
 Concentración plasmática de 72 h
 Inicio de la acción en cerca de 12 h

15.  Un estudio sobre el uso de opioides
débiles para el alivio del dolor
oncológico encontró que 33% de los
pacientes presentaba dolor somático,
68% dolor visceral, 3% dolor
neuropático y el resto dolor mixto.
 Los opioides que se estudiaron fueron
hidrocodona, codeína y tramadol.

16. Efectos colaterales de los
opioides
 Deterioro de las destrezas y
habilidades físicas y mentales
 Torpeza motora
 Mareo
 Confusión
 Sedación
 Trastornos del sueño y la libido
 Presencia de mioclono, convulsiones y
alucinaciones.
 Estreñimiento.
 Náusea
 Depresión respiratoria
 Retención urinaria

17. Fármacos coadyuvantes
Son fármacos útiles en el tratamiento de
tipos específicos de dolor que se agregan
en cualquiera de los tres niveles de la
analgesia de la OMS e incluyen:
 Antidepresivos como amitriptilina,
nortriptilina, imipramina, etc.
 Anticonvulsivos como carbamacepina,
gabapentina, pregabalina,
lamotrigina, topiramato,
difenilhidantoína, ácido valproico.
 Ansiolíticos como diacepam,
alprazolam, clonacepam, loracepam.

18. Tratamiento no farmacológico
del dolor
Terapia intervencionista
 La terapéutica intervencionista incluye el uso de
nuevos fármacos, anestésicos locales, agentes
neurolíticos, métodos de crioanalgesia, de
radiofrecuencia, estimulación eléctrica de cordones
posteriores, etc
 Los procedimientos especiales para el alivio del dolor
se pueden clasificar de la siguiente forma:
 Procedimientos mayores.
 Procedimientos menores.
 Otra clasificación es:
 Procedimientos intervencionistas no ablativos:
 Procedimientos intervencionistas ablativos:
 Procedimientos intervencionistas con anestésicos
locales
 Se basan en las técnicas de anestesia regional y se
pueden practicar con fines diagnósticos, pronósticos y
terapéuticos en el tratamiento del dolor.
 El bloqueo diagnóstico con anestésicos locales se utiliza
para determinar la etiología y localización del dolor y
evaluar la posible técnica de tratamiento. Los
anestésicos de uso frecuente incluyen lidocaína y
bupivacaína.
 Los bloqueos terapéuticos se aplican después del
bloqueo diagnóstico mediante anestésicos locales,
esteroides de depósito, o ambos.

19.  Opiáceos intraespinales
 Los sistemas de administración de medicamentos mediante catéter
externo, así como los implantes de liberación con infusión continua o
en bolos de opiáceos intraespinales, permiten administrar dosis
menores con el fin de minimizar los efectos colaterales y abatir los
costos.
 Los elementos para considerar el empleo de una bomba externa son
 Expectativa corta de vida
 Exigencia de administrar dosis que el paciente controle de forma
reiterada
 Necesidad de una infusión epidural
 Falta de personal capacitado cerca del domicilio del paciente para
rellenar la bomba implantable,
 Los aspectos para considerar la colocación de un sistema implantable
 Expectativa de vida mayor de tres meses
 Posibilidad de rellenar la bomba,
 Dolor difuso
 Respuesta favorable a la prueba intratecal.
 Las características de la analgesia que se obtiene a través de la
administración de opiáceos por vía epidural dependen de las
propiedades fisicoquímicas del fármaco.
 El inicio de la analgesia, su duración, la migración cefálica o rostral
mediante transporte en el líquido cefalorraquídeo dependen sobre
todo de su liposolubilidad y peso molecular.
 Aun cuando la morfina es el único opioide aprobado por la FDA, otros
medicamentos se emplean para control del dolor por vía axil, son la
hidromorfona y el fentanilo.

20. Procedimientos
intervencionistas ablativos
Bloqueo neurolítico
 Los procedimientos neurolíticos constituyen
una opción en el dolor crónico cuando se
tienen en cuenta los siguientes aspectos:
 Que esté bien caracterizado.
 Que esté bien localizado.
 Que sea somático, visceral, o ambos, y
neuropático.
 Que sirva para proveer la supresión o
disminución en el consumo total de
analgésicos.
 Para indicar un bloqueo neurolítico hay que
evaluar la relación riesgo/ beneficio según el
grado de lesión o daño neurológico, por lo que
se limita en particular al territorio somático.
 Se debe considerar la variabilidad de la
duración antiálgica y la incidencia de efectos
indeseables como neuritis, dolor por
desaferentación, alteraciones de la
sensibilidad, riesgo potencial de déficit motor
y daño accidental a tejidos adyacentes.

21. Estructuras anatómicas
 Las estructuras anatómicas que
pueden obtener alivio del dolor
mediado por el simpático, de acuerdo
con el sitio de inhibición, son las
siguientes:
 • Ganglios cervicotorácicos.
 • Ganglios torácicos
 • Plexo celiaco o nervio esplácnico.
 • Ganglios lumbares..
 • Plexo hipogástrico superior.
 • Ganglio impar (Walther).
Antes de indicar un bloqueo simpático en
cualquiera de sus niveles, es
imprescindible identificar la etiología del
dolor y su semiología.

22. CUIDADOS PALIATIVOS
EN PACIENTES CON CÁNCER

23. Complicaciones del tratamiento
oncológico
La paliación debe abarcar
todos los síntomas del
paciente a partir del
diagnóstico, incluidos
aquellos que induce el
propio tratamiento del
tumor.

24. Toxicidad digestiva
 Náuseas y Vómito
 La profilaxis y el tratamiento de la
emesis por citostáticos se deben
iniciar desde el primer ciclo y
adecuarse en intensidad al
antineoplásico que se emplee.
 Mucositis,
 Diarrea
 Su tratamiento incluye una hidratación
intensa y antidiarreicos.

25. Toxicidad hematológica
 Destrucción de las células
progenitoras hematopoyéticas.
 La neutropenia es la primera en
aparecer, seguida por la
trombocitopenia y al final por la
anemia.
 Los factores estimulantes de colonias
granulocíticas reducen la duración de
los periodos de neutropenia
 La eritropoyetina atenúa la anemia
que inducen ciertos quimioterápicos,
entre los que destaca el cisplatino.

26. Complicaciones de la
enfermedad neoplásica
Dolor
 75% de los pacientes oncológicos padece dolor en algún
momento a lo largo de la evolución de su enfermedad.
 En la práctica clínica es fundamental la anamnesis para
conocer la intensidad y características del dolor
 La terapéutica es sobre todo farmacológica. Los
antiinflamatorios no esteroideos son la primera opción, cuando
no son suficientes los primeros la opción son opioides débiles
como codeína y tramadol; y para el dolor intenso se
administran opioides potentes como lamorfina y el fentanilo
Fiebre
 En los pacientes oncológicos la fiebre tiene una causa
infecciosa en 95% de los casos. Se observa la llamada fiebre
tumoral, consecutiva a la producción de pirógenos endógenos
Su tratamiento se enfoca en primer lugar al tumor que la
produce.
Anorexia y caquexia
 Síndrome de anorexia y caquexia. Alrededor de 50% de los
enfermos oncológicos padece este cuadro. Se reconoce por la
pérdida de peso debida en principio a la disminución de la
ingesta alimentaria y luego a diversas alteraciones bioquímicas
que propicia la propia enfermedad.
Hipercalcemia
 Aparece en 10 a 20% de los enfermos oncológicos, sobre todo
en sujetos con cáncer de mama, mieloma y cánceres de
próstata y pulmón. Su origen se vincula con la producción, por
parte del tumor, de factores que promueven el aumento de la
resorción ósea; entre estos agentes figuran la prostaglandina
E-2 y las moléculas con actividad similar a la parathormona
(PTH).

27. Disnea
 Se define como la dificultad para respirar.
 Se trata de uno de los síntomas más
preocupantes para la familia del enfermo y
para él mismo, con una prevalencia muy alta,
ya que afecta a 70% de los individuos en fase
terminal.
 En la mayoría de los casos se relaciona con
afectación pleuropulmonar o cardiaca por el
tumor.
 El tratamiento de la disnea, consiste primero
en mitigar la ansiedad del paciente. Se
pueden prescribir benzodiacepinas
 Las dosis suministradas suelen ser 10 a 20
mg/4 h por vía oral o subcutánea e
incrementar la dosis hasta controlar el
síntoma.
 Una alternativa es el midazolam, potente
benzodiacepina de vida media corta. Se
puede administrar por vía subcutánea o
intravenosa lenta.
 Junto con el tratamiento farmacológico se
indica oxigenoterapia, primero con puntas
nasales a ritmo de 2 a 4 L/min.

28. Enfermedad tromboembólica
 Se trata de fenómenos de coagulación
intravascular arterial y venosa.
 La incidencia de TVP en pacientes con cáncer
oscila entre 20 y 40%.
 Es más usual en tumores sólidos, sobre todo
en adenocarcinomas mucinosos.
 En relación con su localización, 90% aparece
en extremidades inferiores.
 El TEP se presenta en muchas ocasiones de
forma inespecífica como dolor torácico,
disnea, ansiedad y tos.
 La prevención de la enfermedad
tromboembólica incluye métodos diferentes
de la farmacología, como fisioterapia,
deambulación temprana tras la operación,
medias elásticas y estimulación eléctrica de la
musculatura de las extremidades inferiores.
 Los métodos farmacológicos consisten en
antiagregantes plaquetarios y
anticoagulantes.
 El tratamiento de este cuadro, una vez que se
establece, es la aplicación de terapia
anticoagulante y la prevención de recaídas,
que son muy habituales.

29. Linfedema
 Puede aparecer como complicación evolutiva
de algunos tipos de cáncer, sobre todo a causa
de afectación ganglionar regional o a
consecuencia de su tratamiento, sea
quirúrgico o radioterápico.
 En las extremidades superiores, el cáncer de
mama es con certeza la neoplasia que lo
produce más veces, mientras que en las
piernas destacan las neoplasias
genitourinarias.
 Se trata de un edema crónico consecutivo a
las alteraciones del drenaje linfático.
 El tratamiento, incluye la prevención de
complicaciones locales, en particular
infecciones.
 El personal capacitado debe instituir medidas
de drenaje linfático manual, pero nunca si
existe recidiva cutánea de la neoplasia o
infección en esa zona.
 Se puede complementar con medias de
contención elásticas, que evitan el reflujo
linfático y mejoran su retorno.

30. Metástasis cerebrales
 La afectación metastásica del sistema nervioso central (SNC)
aparece casi siempre en las fases finales de la enfermedad
neoplásica.
 Su incidencia es muy variable, según sean la tumoración
primaria y su estado evolutivo.
 El cáncer de pulmón es la principal enfermedad maligna que
emite metástasis cerebrales de acuerdo con su elevada
prevalencia.
 El melanoma es la neoplasia que muestra mayor tropismo por
el SNC.
 Los signos clínicos que producen las metástasis cerebrales se
deben al daño directo del parénquima y a la elevación de la
presión intracraneal
 Cefalea
 Pérdida de fuerza
 Ataxia
 Alteraciones de las funciones superiores.
 Su diagnóstico se basa en pruebas radiológicas como TC e IRM.
 El tratamiento se enfoca en mejorar la calidad de vida
deteriorada de los pacientes y, mientras sea posible, en
prolongar su supervivencia.
 Dexametasona a dosis de 8 a 24 mg/día
 Manitol al 20% a dosis de 1 a 1.5 g/kg/6 h
 Anticomiciales
 Radioterapia.
 Resección en caso de metástasis única

31. Complicaciones psiquiátricas
Depresión y ansiedad
 Su diagnóstico en este entorno algunas
veces se dificulta debido a que el
abatimiento, la pena y el nerviosismo
son previsibles en toda persona con
esta afectación.
 Para la terapéutica de la depresión se
emplean antidepresivos inhibidores de
la recaptación de serotonina o
antidepresivos heterocíclicos.
 En el caso de la ansiedad, las
benzodiacepinas son la terapia de
elección.

32. Úlceras cutáneas
Ulceras por infiltración neoplásica de la
piel.
 Constituyen un problema de difícil
solución
 Necrosis amplia y sobreinfecciones
 El tratamiento se centra en eliminar la
lesión.
 Se emplean antibióticos tópicos con
capacidad anaerobicida
Ulceras por decúbito
 Se producen debido a la presión
continua sobre la misma zona.
 Su incidencia en pacientes encamados es
elevada.
 Las regiones más afectadas son sacro,
talones, trocánter mayor, tuberosidades
isquiáticas y maléolos externos.

33. Paciente terminal
 Un individuo se encuentra en una situación
terminal terapéutica cuando la enfermedad
progresa tanto que el tratamiento eficaz deja
de serlo o ya es inactivo.
 Desde el punto de vista biológico, un enfermo
es terminal cuando alcanza una situación de
deterioro funcional progresivo, con una
expectativa de vida muy corta.
 Por su situación de incurabilidad, dicho
paciente es el que necesita más atención y
cuidados para cubrir sus necesidades físicas,
psicológicas, sociales y espirituales.
 Hay que encaminar los esfuerzos a ofrecerle
la mejor calidad de vida posible y evitar
medidas terapéuticas innecesarias.
 Complicaciones graves como hemorragia
masiva, insuficiencia respiratoria, coma
metabólico, abdomen agudo, etc., pueden ser
el final de la evolución y entonces sería
ilegítimo realizar medidas extraordinarias.
 Esta decisión nunca es fácil; debe estar
acompañada de una profunda reflexión en que
intervenga la familia del enfermo.

34. Derechos del paciente terminal,
1. Tengo derecho a ser tratado como un ser humano vivo hasta el
momento de mi muerte.
2. Tengo el derecho de mantener una esperanza, cualquiera que
sea esta esperanza.
3. Tengo el derecho de expresar a mi manera mis sufrimientos y
mis emociones por lo que respecta al acercamiento de mi
muerte.
4. Tengo el derecho de obtener la atención de médicos y
enfermeras, incluso si los objetivos de curación deben ser
cambiados por objetivos de confort.
5. Tengo el derecho de no morir solo.
6. Tengo el derecho de ser liberado del dolor.
7. Tengo el derecho de obtener una respuesta honesta,
cualquiera que sea mi pregunta.
8. Tengo el derecho de no ser engañado.
9. Tengo el derecho de recibir ayuda de mi familia y para ella en
la aceptación de la muerte.
10. Tengo el derecho de morir en paz y con dignidad.
11. Tengo el derecho de conservar mi individualidad y no ser
juzgado por mis decisiones, que pueden ser contrarias a las
creencias y decisiones de otros.
12. Tengo el derecho de ser cuidado por personas sensibles y
competentes, que tratarán de comprender mis necesidades y
serán capaces de encontrar algunas satisfacciones ayudándome
a enfrentarme con la muerte.
13. Tengo el derecho de que mi cuerpo sea respetado después de
mi muerte.

35. Bibliografia
1. Instituto Nacional de Cancerología (México), Garcia MG, Gomez AH.
Manual de oncología: procedimientos méico quirúrgicos. 2010.