Este documento trata sobre el control del dolor en pacientes terminales. Explica las definiciones de dolor crónico e irruptivo y paciente terminal. Detalla las escalas para evaluar el dolor y el arsenal terapéutico, incluyendo analgésicos no opioides, opioides menores y mayores como la morfina, y tratamientos adyuvantes. Finalmente, aborda el manejo de los opioides, criterios de fracaso terapéutico y 4o escalón analgésico.

1. CONTROL DEL DOLOR EN EL PACIENTE EN SITUACIÓN TERMINAL Santiago Rodríguez Suárez MIR Medicina Interna Centro de Salud de Camas Marzo 2010 AGRADECIMIENTOS A JAVIER GALINDO Y ROCIO GONZALEZ

2. DEFINICIONES Dolor: experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión real o potencial de los tejidos o que se describe como producida por dicha lesión. IASP: Asociación Internacional Estudio del Dolor Dolor crónico : dolor que dura más de 3 meses. Dolor irruptivo : dolor de aparición repentina, a lta intensidad, limitante y corta duración (30 minutos). Paciente en situación terminal : paciente que padece enfermedad sin posibilidad de cura cuya expectativa de vida es menor a 6 meses * I mpresión clínica, Indice de Karnofsky < 40, ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) > 2, presencia de síntomas como debilidad, anorexia, disnea de reposo, edema y delirium. La percepción subjetiva del propio paciente de peor calidad de vida. Parámetros analíticos: hiponatremia, hipercalcemia, hipoproteinemia, hipoalbúminemia, leucocitosis, neutropenia y linfopenia. Valoración Multidimensional Individualizada (VMI) = capacidad funcional (Barthel, Lawton-Brody), cognitiva (Pfeiffer), valoración emocional (Yesavage) y social (Gijón).

3. EVALUACIÓN Diagnóstico etiológico. Evaluación de severidad: escalas. Escalas unidireccionales 0 5 4 1 2 3 6 7 8 9 10 Escala Numérica Descriptiva simple No dolor Medio Moderado Severo Muy severo El peor dolor Escala de expresión facial. Basada en rostros faciales. Niños y personas con trastornos lenguaje o enfermedades mentales.

4. Escala Analógica visual (EVA) Escalas multidimensional. - Wisconsin Brief Pain Questionnaire (BPI). - Mc Gill Pain Questionnaire (MPQ). - Memorial Pain Assesment Card. Escala de dolor de Lanss. NUNCA ESPERAR PARA TRATAR EL DOLOR

5. ARSENAL TERAPEÚTICO - Analgésicos no opioides Paracetamol y AINEs - Opiáceos - Coadyuvantes Antidepresivos tricíclicos e ISRS Análogos del GABA y otros anticomiciales Anestésicos locales Antagonistas NMDA (ketamina, dextrometorfano) Bifosfonatos. Benzodiacepinas - Dispositivos: TENS ( transcutaneous electrical nerve stimulation) Catéter epidural Estimulador medular intradural. Neurolisis química o física - Cirugía

6. ESCALA ANALGÉSICA Cuarto escalon: TENS, catéter epidural, estimulador medularintradural, neurolisis química o física, cirugía.

7. AINEs Indicado en dolor leve a moderado Analgesia muy eficaz si existe inflamación: artritis, osteítis, metástasis óseas Efecto meseta Efectos secundarios potencialmente graves: Gastritis erosiva/ulcus/HDA (dosis) Úlceras colon (dosis) Deterioro función renal Elevación cifras tensionales Descompensación insuficiencia cardiaca Riesgo cardiovascular

8. COMPLICACIONES AINEs

9. Gastroprotección y AINE consenso AEG-SER 2003 Profilaxis 1ª/2ª de HDA : omeprazol - Antecedentes de ulcus y/o HDA - > 75 años (OR 3,84; VIGOR) - > 60 años o comorbilidad importante. - Uso concomitante de AAS o corticoides. - Uso concomitante de anticoagulación.

10. OPIOIDES MENORES Indicado en dolor moderado que no cede con AINES - Codeína. Combinaciones paracetamol-codeína 30-60mg/4-6h - Dihidrocodeína 60-120/12h - Tramadol 50-100 mg/12h

11. OPIOIDES MAYORES Indicados en dolor severo refractario a otros tratamientos. MORFINA Agonista puro μ . S in techo No teratógeno. Baja concentración en la leche materna. Ancianos: mayor sensibilidad (reducir dosis iniciales) Dosis: Oral: 10 mg/4 h inicial (2,5-5 en ANCIANOS) Oral liberación retard o controlada: 10-30 mg/12 h inicial Oral retard Unicontinus©: 30-200 mg/24 h Parenteral: 2-5 mg IV/SC, repetir en 15 min Perfusión continua: 0,8 mg/h ascendiendo Insuficiencia renal: Clcr 10-50 ml/min 75% de dosis Clcr < 10 ml/min 50% dosis

12. OPIOIDES MAYORES OXICODONA Agonista puro de rec. µ y κ . Sin techo Analgésico ansiolítico y sedante. Menor emésis Sinérgico con morfina Biodisponibilidad oral 87% (Fc más predecible que morfina). Sólo reducir dosis en IRC o IH graves Se metaboliza por CYP2D6 (interacciones con fluoxetina, fluvoxamina) Reduce la biodisp. de ciclosporina y la rifampicina Menos prurito y efectos psicotrópicos (alucinaciones) que morfina Indicaciones: Dolor neuropático, dolor oncológico. Dosis inicio 10 mg/12 h hasta 40 mg/12 h. Aumentar 25-50% cada 24 h. Doble potencia que morfina. Dosis equivalente MFN x ½ VO.

13. OPIOIDES MAYORES BUPRENORFINA Opiáceo agonista-antagonista µ, κ , δ y ORL-1 Antagonista κ y agonista débil δ Agonista parcial µ (efecto meseta) a dosis bajas Puede antagonizar morfina a dosis altas Disponible en comprimidos y parches Inicia 35 mcg/h. Permite subir a 52 mcg/h y 70 mcg/h Útil en dolor neuropático. Escasa experiencia en dolor oncológico .

14. OPIOIDES MAYORES FENTANILO TRANSDÉRMICO Alternativa eficaz y segura a la morfina en pacientes con dolor crónico con requisitos estables de opioides con intolerancia a v.o., falta de adherencia y como alternativa a vía s.c. No en pacientes que requieran titulación rápida. En presencia de fiebre aumenta la absorción: reducir o retirar. No útil para disnea. Dosis de inicio y manejo posterior: - Convertir dosis de morfina oral en 24 h en la equivalente de fentanilo. - Parche 25 mcg/h en pacientes naive ó 12.5 en ancianos. - Cubrir analgesia primeras 12-24 horas con morfina liberación normal. - Pautar rescates (idem morfina retardada). 5-10 mg morfina oral por cada 25 mcg/h. - Los parches de cambian cada 72 horas. Rotar lugar. - Si más de 3 rescates/día aumentar dosis en 25 mcg/h o acortar intervalo a 48 h si los rescates son necesarios sobre todo el 3º día. FENTANILO ORAL TRANSMUCOSO ( CFOT) Efectivo para dolor irruptivo. Requisitos: dosis diaria morfina de 60 mg o fentanilo 50 al menos una semana. Analgesia en 5 minutos, pico 20 min. Duración 2 h. Precisa correcta administración. Dificultades en paciente terminal. Dosis: 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 μ g. (Actiq©)

15. OTROS OPIÁCEOS PENTAZOCINA Agonista-antagonista con techo terapéutico Sólo en dolor agudo (sublingual) Nunca asociar a opiáceos mayores, nunca en IAM (aumentar presión art. pulmonar y Ao) MEPERIDINA (DOLANTINA©) Se metaboliza a normeperidina: metabolito tóxico que va acumulándose al repetir dosis (más si insuficiencia renal) Disforia, agitación y crisis comiciales (excitador SNC). METADONA Larga vida media (15-60 h) sin metabolitos activos Duración de analgesia 6-12 horas. Dosis inicial 3-5 mg/8 h. ↑ 33%/72 h Efecto inhibidor de recaptación de monoaminas en la sustancia gris periacueductal Inhibe los receptores NMDA a nivel presináptico Desventaja: larga vida media , duración efecto menor , acumulación, depresión respiratoria y sedación, sobre todo ancianos. Prejuicios sociales. Posible riesgo de taquicardia ventricular polimorfa a dosis muy elevadas (400 +-283 mg/24h)

16. MANEJO OPIOIDES 1.Estudio de características e intensidad del dolor: escalas y capacidad funcional 2. Morfina vía oral como fármaco y vía de elección 3. Titular la dosis diaria inicia ulizando preparados de morfina de absorción rápida 5-10 mg/6-8h 4. Pautar siempre una medicación de rescate si es posible misma vía y mismo opiáceo siempre en fórmula de absorción rápida 5. Se debe iniciar conjuntamente un tratamiento preventivo del estreñimiento. 6. Corregir la dosis hasta conseguir la analgesia adecuada Si se utiliza morfina los incrementos de dosis no serán 30-50% D previa 7. Tener en cuenta situaciones: edad avanzada, IH, IRC y tolerancia 8. Atención a aparición de efectos secundarios 9. Limitar la aparición de tolerancia:revisiones periódicas y coadyuvantes.

17. Criterio fracaso terapeútico Fallo primario/tolerancia rápida no reduce > 50% EVA tras subir 100% de D en < 5 días para morfina o fentanilo, o 15 días para metadona. Toxicidad: FACTORES DE RIESGO: Edad avanzada. Insuficiencia renal. Dosis elevadas. Dolor neuropático incidental. Tratamientos prolongados.Interacciones medicamentos. Delirium previo. Estrés psíquico. Somatizació. Deshidratación. Abuso de sustancias. *Porta Sales J., Gómez-Batiste Alentorn X., et al: Manual de control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal. Arán Ediciones. 2004 Síntomas Incidencia Gastrointestinal Nausea,vómito, estreñimiento 15-40% SNA Xerostomía, retención urinaria,hipotensión postural Sin datos SNC Sedación, deterioro cognitivo, mioclonía alucinación,delirium, hiperalgesia, convulsiones 20-60% Piel Prurito, hipersudoración 2-10%

18. Estrategia ante fracaso terapeútico - Depresión respiratoria: NALOXONA - Rotación opiáceos: Siempre dosis de rescate. Al rotar empezar por dosis menor y volver a titular. Morfina mg/día Morfina sc mg/d Morfina iv mg/d Fentanilo tts/72h Oxicodona vo mg/d Hidromorfona vo mg/d Buprenorfina tts Tramadol vo/d Metadona vo mg/8h 10-30 15 10 12 10-15 4 17 3 60 30 20 25 20-40 8 37 100 5 90 45 30 37.5 45 12 52 200-300 7 120 60 40 50 60 16 70 - 180 90 60 75 80-100 24 105 - 240 135 90 112.5 120-135 32 140 - 360 180 120 150 180 40 No dar -

19. TRATAMIENTO ADYUVANTE ANTIDEPRESIVOS Amitriptilina, Fluoxetina, Paroxetina, Venlafaxina, Duloxetina - Dolor neuropático - Dolor acompañado de depresión e insomnio - Contracciones vesicales ANTICONVULSIONANTES/ANTIEPILÉPTICOS Gabapentina, Pregabalina. - Dolor neuropático GLUCOCORTICOIDES Prednisona, Metilprednisolona, Dexametasona - Dolor neuropático. - Linfedema. - Afectación ósea. - Dolor por distensión de órgano ( hepatomegalia) - Compresión medular e hipertensión endocraneal. - Aumento de apetito y antiemético ANTAGONISTAS NMDA Ketamina, Dextrometorfano. BIFOSFONATOS Zolendronato, Pamidronato. - Dolor óseo: metástasis óseas, fracturas patológicas, radiación/cirugía ósea, compresión medular, hiperCa tumoral

20. 4º ESCALÓN ANALGÉSICO Conjunto de técnicas invasivas reservadas para el dolor de difícil control con la analgesia habitual, o cuando existe intolerancia a dosis altas de morfina. - Analgesia espinal ( intratecal o epidural): infusión de fármacos en el SNC. El más empleado morfina. Evita toxicidad sistémica. - Bloqueo nervioso : interrumpir la vía dolorosa que conduce la aferencia nociceptiva (raquídeo, SNP, SNA). Dolor somático y visceral. Puede ser temporal ( anestésico) o prolongado ( neurolisis). - Quimioterapia y hormonoterapia paliativas. - Radioterapia paliativa. - Radioisótopos ( Estroncio 89 y Samario 153) - Vertebroplastia percutánea. - Cirugía paliativa.

21. ESCALA ANALGÉSICA Cuarto escalon: TENS, catéter epidural, estimulador medularintradural, neurolisis química o física, cirugía.

22. MUCHAS GRACIAS