Este documento trata sobre el tratamiento del dolor oncológico. Explica que el dolor es una experiencia subjetiva que puede ser agudo, crónico o neuropático, y que debe evaluarse de manera sistemática y multidimensional. Describe la escala analgésica de la OMS y los diferentes medicamentos que se pueden usar en cada escalón, incluyendo analgésicos, opioides menores, mayores y coadyuvantes. También cubre conceptos como la titulación de opioides, criterios de fallo del tratamiento y la rotación entre medicamentos.

1. L A U R A M E D R A N O
R E S I D E N T E M F Y C
C . S . S T A . P O N S A
TRATAMIENTO DEL
DOLOR ONCOLÓGICO

2. INTRODUCCIÓN
• Íntima relación dolor- cáncer
• Síntoma muy temido por paciente y familia
• Altera calidad de vida
• Implicaciones físicas, psicológicas y sociales
• Selección analgésico dependiendo de la
intensidad y tratamiento de base del paciente

3. DOLOR
• «Una experiencia sensorial y emocional
desagradable, asociada a una lesión presente o
potencial de los tejidos»
Asociación internacional para el estudio del Dolor
• Sensación subjetiva

4. TIPOS DE DOLOR
• Cronología
• Agudo: Tras lesión tisuar por estímulo nocioceptivo
• Crónico: más de 3 meses de duración
• Irruptivo: Exacerbación transitoria del dolor, sobre un dolor
crónico basal
• Incidental: Tras causa reconocible y prvenible
• Irruptivo idiopático

5. TIPOS DE DOLOR
• Mecanismo fisiopatológico:
• Nociceptivo: Estimulación nociceptores periféricos
profundos, vías nerviosas del dolor.
• Somático: Afectación órganos densos, multifactorial
• Somático: bien localizado circunscrito a la zona dañada
• Visceral: profundo, opresivo, continuo o cólico, mal localizado

6. TIPOS DE DOLOR
• Mecanismo fisiopatológico:
• Neurpático:
• Lesión o disfunción del SNC o SNP, alteración de los mecanismo
de control o modulación de las vías de transmisión nociceptiva.
• Etiología múltiple.
• Descargas paroxísticas con sensación de ardor y
quemazón, acompañada de hiperalgesia y alodinia.

7. TIPOS DE DOLOR

8. EVALUACIÓN DEL DOLOR
• Evaluación sistemáticas y multidimensional
• Preguntar:
localización, intensidad, características, factores
modificadores, eficacia del tratamiento
• Exploración física orientada
• Valorar diferentes dimensiones del dolor
• Evaluación realizada al inicio del tratamiento y
repetirse periódicamente

9. EVALUACIÓN DEL DOLOR
Escala visual analógica de intensidad del dolor
(EVA)

10. TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Identificar causa del dolor
• Analgesia regular, adelantarse al dolor y ajustada
individualmente
• Prioridad vía oral/ transdérmica
• Evaluación constante
• Asociación coanalgésicos desde el principio
• Medicación de rescate

11. TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Objetivos realistas y escalonados
• Restablecimiento del sueño y descanso nocturno
• Considerar aspectos psicosociales
• Evitar/tratar efectos secundarios

12. TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Escala analgésica de la OMS
• La intensidad del dolor determina el escalón de
inicio

13. TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Medicamentos 1º escalón:
• Paracetamol: analgésico antipirético
• Metamizol: Antitérmico y analgésico
• Dolor leve-moderado
• AINES: Antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos.
• De elección en dolor leve- moderado

14. TRATAMIENTO DEL DOLOR

15. TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Medicamentos 2º escalón: Opioides menores
• Codeina: Ojo estreñimiento
• Tramadol: Inhibe la recaptación de serotonina y
noradrenalina
• Dolor agudo y crónico moderado
• Dolor neuropático

16. TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Medicamentos 3º escalon: opioides mayores
• No tiene techo terapéutico
• Efectos secundarios:
estreñimiento, nauseas, vómitos, somnolencia, confusión, b
oca seca, sudoración, mioclonías, retención urinaria, illeo
paralítico

17. TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Morfina:
• Opioide más utilizado
• Inicio de acción a las 15-20’
• Dosis inicio (DI): 5-10 mg/4h/vo
• Dosis extra (DE): 1/6 dosis diaria
• Equivalencia analgésica/vía administración
• VOSC/IM 1: ½
• VO EV 1: 1/3
• VO V.Rectal 1:1
• Ajustar la dosis en función de DE o aumentar 33%

18. TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Morfina:
• Morfina Morfina de liberación prolongada:
• Dosis diaria / 2 1 cada 12h
• 1º dosis debe coincidir con la última de MFN vo
• Laxante profiláctico
• Nauseas haloperidol 15 gotas 3 noches

19. TRATAMIENTO DOLOR
• Fentanilo:
• Mayor potencia que MFN
• Administración transdérmica Liberación del fármaco 72h
• Administración sublingual e intranasal Dolor irruptivo
• MFN  FNT: Dosis diaria MFN /2

20. TRATAMIENTO DOLOR
• Fentanilo:
• Parches transdérmicos
• DI: 25 mg/h cada 72h (1 parche de 25 60mg MFN
• DE: MFN vo  ½ parche
• Cambios en localización
• Aumentos de Tª aumentan la absorción
• 12h en alcanzar niveles terapéuticos
• Si en 24h > 3 rescates Aumentar parche

21. TRATAMIENTO DOLOR
• Fentanilo:
• Oral
• Dolor incidental
• Debe consumirse entero
• Pocos min
• Puede repetirse a los 15 minutos
• Intranasal
• Dolor irruptivo
• Muy rápido

22. TRATMIENTO DEL DOLOR
• Metadona:
• Siempre de inicio hospitalario
• Ajuste de dosis diaria cada 3 días hasta los 15
• Si no hay respuesta a otros opioides

23. TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Buprenorfina
• No precisa ajuste en Iª Renal ni en Iª hepática
• MFN BPN : Dosis diaria MFN vo x 0’7
• Parches
• Se pueden cortar
• DI 1 ó 1/2 parche 35 µg/72h  30-60mg MFN
• DE sublingual 0’2 mg

24. TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Oxicodona:
• Doble potencia que MFN
• Inicio de acción de 30min
• Fórmula de liberación inmediata  Dolor irruptivo
• Fórmula liberación prolongada  Patrón bifásico
• Analgesia rápida
• Alivio sostenido del dolor 12h

25. TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Uso de opioides
• Dolor basal con EVA > 3 de más de 48-72h de duración
• 3 ó más episodios de dolor diarios
• Más de 2 días con EVA > 7

26. TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Titulación opioides
• Inicio tratamiento Preparaciones de liberación rápida
• MFN/ Oxicodona 5-10mg/4h
• Tras 2-3 días valorar aumentar dosis en función de las DE
• Escalada de dosis:
• 2-3 días en vo
• 3-6 días vía trasdérmica

27. TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Criterios de fallo de tratamiento
• Somnolencia/enlentecimiento
• Neurotoxicidad opioide
• Toxicidad digestiva
• Toxicidad dermatológica
• No mejoría tras aumentar 100% la dosis

28. TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Fallo opioide
• Somnolencia con dolor controlado
• Metilfenidato 5-10mg
• Somnolencia con dolor no controlado
• Rotación/ cambio de opioide
• Neurotoxicidad
• Hidratación
• Valorar expectativa de vida
• < 4 semanas  MFN parenteral
• > 4 semanas  Rotación
• Otros  rotación opioides

29. TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Rotación de opioides
• Cambiar de un opioide a otro cuando no hay una
respuesta clínica adecuada o aparecen efectos adversos
intolerables.

30. MEDICAMENTOS COADYUVANTES
• Corticoides
• Acción analgésica intrínseca
• Útiles para dolor por infiltración o compresión nerviosa/
cerebral
• Aumentan sensación de bienestar
• Precaución en uso
• Gastroprotección

31. MEDICAMENTOS COADYUVANTES
• Antidepresivos Dolor neuropatico
• Amitriptilina 25mg/24h 100-150 mg/24h
• Anticonvulsionantes  Dolor neuropático
• Gabapentina (@ Neurontin) 300mg/8h
• Pregabalina (@ Lyrica)  75 mg/12
• Benzodiazepinas
• Manejo sueño/ ansiedad
• Bifosfonatos
• Dolor oseo metastásico
• Ajuste de dosis en Iª renal

33. BIBLIOGRAFÍA
• Fisterra
• F. Navarro et al, Protocolo de tratamiento del dolor
oncológico. Medicine. 2013 ; 11(27)
• J. González Barboteo et al, Rotación de opioides:
una alternativa en el tratamiento del dolor
refractario en paciente con cáncer. Medicina
clínica; 2010
• Cuidados Paliativos

34. GRACIAS!!!