Este documento describe el dolor torácico desde diferentes perspectivas. Define el dolor torácico y explica su evaluación en urgencias, incluyendo la clasificación en hemodinámicamente estables e inestables. Explora las posibles etiologías como enfermedades cardiovasculares, pulmonares, digestivas y otras. Finalmente, analiza el diagnóstico a través de la anamnesis, exploración física y perfiles de dolor torácico según su causa.

1. DOLOR TORÁCICO
EN URGENCIAS
Elena Vázquez Jarén
MIR R1 MFyC. Hospital Don Benito-Vva
CS Don Benito Oeste
Tutor: Dr. García Ramos

2. ÍNDICE DE CONTENIDOS
1. CONCEPTO
2. VALORACIÓN EN URGENCIAS
3. ETIOLOGÍA
4. DIAGNÓSTICO
5. ABORDAJE TERAPÉUTICO INICIAL
6. CRITERIOS DE INGRESO

3. 1. CONCEPTO

4.  Sensación álgica
 Instauración reciente
 Localizada entre el diafragma y la fosa supraclavicular
 Una de las causas de consulta más habituales en los
servicios de urgencias (5-15%)
 Imprescindible correcta interpretación de la etiología y del
significado de este síntoma
DOLOR TORÁCICO AGUDO NO
TRAUMÁTICO

5. DOLOR TORÁCICO ATÍPICO:
MUJERES, ANCIANOS, DM
Clínica
inespecífica
Disnea
aislada
Debilidad
Náuseas y
vómitos
Palpitaciones
Síncope
PCR
Hasta 1/3 de los pacientes con SCA atendidos en urgencias
NO presentan dolor torácico.

6. 2. VALORACIÓN EN
URGENCIAS

7.  Objetivo principal: diferenciar las causas potencialmente
graves (tratamiento inmediato) de las etiologías que no lo
necesitan Anamnesis + EF + pruebas complementarias
básicas (Rx de tórax y ECG, fundamentalmente).
 Clasificación en dos categorías:
❖ Con alteraciones hemodinámicas
❖ Hemodinámicamente estables
OBJETIVO Y CLASIFICACIÓN

8. DATOS CLÍNICOS DE ALARMA
Disnea, taquipnea o cianosis
Síncope o
alteración del
estado de
conciencia
Síntomas
vegetativos
Signos de
bajo GC
Signos de
focalidad
neurológica
Ausencia de
pulsos
periféricos
Hipotensión
e
hipertensión
arteriales
Pulso
arrítmico

9.  Dolor referido región precordial metámeras C3 a D12. Inervación numerosas
estructuras y órganos en tórax y zona superior de abdomen  expresión similar
de procesos de origen y pronóstico muy diferente.
 Problema banal Vs enfermedad potencialmente mortal.
 Dolor somático Vs visceral.
 Poca relación duración-intensidad-gravedad del proceso.
 Alteraciones en el ECG en un dolor de origen coronario, pueden estar presentes
únicamente en el momento del dolor.
 Varios procesos dolor torácico.
 Número limitado de pruebas diagnósticas en urgencias HC.
LIMITACIONES

10. 3. ETIOLOGÍA

11. Síndrome coronario agudo: infarto agudo de miocardio (IAM), angina inestable
Aneurisma disecante de aorta
Pericarditis con taponamiento cardíaco
Tromboembolia pulmonar (TEP)
Neumotórax a tensión
Perforación esofágica
Volet costal
CAUSAS
INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

12. CARDIOVASCULARES
PLEUROPULMONARES
DIGESTIVAS
OSTEOMUSCULARES
PSICÓGENAS Y OTRAS
CAUSAS

13. CARDIOVASCULARES
ISQUÉMICAS
Cardiopatía
isquémica
Hipertensión
pulmonar o
sistémica grave
Insuficiencia o
estenosis aórtica
Estenosis subaórtica
hipertrófica
Anemia-hipoxemia
graves
Síndrome de Mondor
Policitemia
NO
ISQUÉMICAS
Prolapso o estenosis de
la válvula mitral
Miocardiopatía
hipertrófica
Pericarditis
Disección aórtica
Rotura de cuerdas
tendinosas
Aneurisma del seno de
Valsalva

14. Neumotórax
Neumomediastino
Pleurodinia y pleuritis
Tromboembolia pulmonar
Hipertensión pulmonar
grave
Neumonía
Traqueobronquitis
Procesos mediastínicos
PLEUROPULMONARES DIGESTIVAS
Enfermedad esofágica (espasmo, reflujo,
esofagitis, hernia hiatal)
Perforación de víscera hueca (esófago,
estómago, duodeno)
Úlcera péptica
Pancreatitis
Enfermedad biliar
Síndrome de ángulo esplénico

15. OSTEOMUSCULARES
❖ Costocondritis o síndrome de Tietze
❖ Hernia discal cervical o torácica
❖ Herpes zóster intercostal
❖ Trastornos articulares (cervicoartrosis,
periartritis, bursitis)
❖ Síndrome del plexo braquial
❖ Espasmo muscular y fibrositis
❖ Dolor inespecífico de la pared torácica
❖ Traumatismo torácico
❖ Volet costal

16. Estados de ansiedad
(síndrome de
hiperventilación).
Depresión
Tumor intratorácico
Simulación
Ingesta de cocaína
PSICÓGENAS
Y OTRAS

17. 4. DIAGNÓSTICO

18. ANAMNESIS
Localización e
irradiación
Retrosternal, precordial,
costal, cuello, mandíbula,
espalda, miembros
superiores y abdomen.
Intensidad
Leve, moderada o intensa.
Duración
Fugaz, minutos, horas o
días.
Síntomas
acompañantes
Cortejo vegetativo (náuseas,
vómitos, sudoración,
piloerección, sequedad de
boca), disnea, palpitaciones,
inestabilidad, síncope,
fiebre y parestesias.
Factores que lo
alivian
Reposo, inmovilización,
ingesta, analgésicos,
antiácidos, nitritos y
relajantes musculares.
Circunstancias que lo
desencadenan o
agravan
Esfuerzo, frío, respiración,
tos, deglución, ingesta,
presión y cambios
posturales.
Calidad
Opresivo, punzante, urente,
lacerante.

19. Además de las características del
dolor, son importantes la edad, los
AF y AP, así como los FRCV (sexo,
HTA, hipercolesterolemia, DM,
tabaco, alcohol y obesidad), de TEP
y de enfermedad digestiva.
ANAMNESIS

20. EXPLORACIÓN FÍSICA
CONSTANTES
VITALES
• FC y FR, PA, Tº
y diuresis.
INSPECCIÓN Y
PALPACIÓN DEL
TÓRAX
• Asimetrías, fx
costales…
AUSCULTACIÓN
CARDÍACA
• Soplos,
extratonos,
ritmo de
galope, roce
pericárdico y
trastornos del
ritmo.
EXPLORACIÓN
VASCULAR Y DE
EXTREMIDADES
• Pulsos
centrales y
periféricos
pulso saltón,
elevación PVC,
pulso
paradójico,
presencia de
TVP y edemas.
EXPLORACIÓN
RESPIRATORIA
• IR. La AP
puede revelar:
crepitantes
unilaterales o
bilaterales,
disminución o
abolición del
mv, soplo
bronquial y
roce pleural.
EXPLORACIÓN
ABDOMINAL
• Sistemática,
buscando
posible origen
infradiafrag-
mático del
dolor torácico.

21. PERFILES DE DOLOR TORÁCICO
TIPOS
CORONARIO PERICÁRDICO PLEURAL
ANEURISMA
DISECANTE
DE AORTA
ESOFÁGICO TEP OSTEOMUSCULAR NEUROLÓGICO
PSICÓGENO
O
FUNCIONAL
COCAÍNA

22. CORONARIO
 LOCALIZACIÓN E IRRADIACIÓN: retrosternal, como «mano en garra» o «puño
cerrado» puede irradiarse a ambos músculos pectorales, a la mandíbula, los codos,
las muñecas, el epigastrio o la región interescapular.
 INTENSIDAD: inicio súbito e intensidad variable. Muy intenso en el IAM.
 DURACIÓN: < 10 min en la angina típica, > 20 min en la angina prolongada, > 40 min
en el IAM.
 CALIDAD: opresivo, transfixiante, constrictivo, con sensación de muerte inminente.
 FACTORES AGRAVANTES: estrés físico o mental, frío, ingesta, sueño (angina
vasoespástica o de Prinzmetal) y, en general, cualquier circunstancia que aumente
el consumo miocárdico de oxígeno.
 FACTORES QUE LO ALIVIAN: reposo y nitritos por vía sublingual o intravenosa.
 SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES: cortejo vegetativo: náuseas, vómitos, palidez,
sudoración, piloerección, ansiedad, debilidad y palpitaciones.
 EXPLORACIÓN FÍSICA: soplo de insuficiencia mitral, ritmo de galope y roce
pericárdico.

27.  LOCALIZACIÓN E IRRADIACIÓN: Retrosternal o precordial. Puede ser referido en el ápex, el
hemitórax derecho o la parte superior del abdomen. Puede irradiarse al hombro izquierdo y al
cuello.
 INTENSIDAD: Inicio subagudo y variable. Rara vez tan intenso como en el IAM.
 DURACIÓN: Variable (días).
 CALIDAD: Puede describirse como dolor de carácter pleurítico, dolor de carácter coronario o
dolor sincrónico con los latidos cardíacos, patognomónico pero infrecuente.
 FACTORES AGRAVANTES: Decúbito supino, respiración profunda, deglución, tos, rotación del
tórax.
 FACTORES QUE LO ALIVIAN: Flexión del tronco, decúbito prono, respiración superficial.
 SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES: Dependen de la causa infección de las vías respiratorias (vírica),
síndrome constitucional (neoplasia).
 EXPLORACIÓN FÍSICA: Roce pericárdico, signos de taponamiento cardíaco, como el pulso
paradójico (disminución de la presión arterial sistólica >10 mmHg durante la inspiración). Este dato
también aparece en TEP, pericarditis constrictiva y en IC derecha grave.
PERICÁRDICO

28.  LOCALIZACIÓN E IRRADIACIÓN: Región torácica lateral (dolor «en punta de costado»). Puede
irradiarse al resto del tórax y al cuello.
 INTENSIDAD: Inicio agudo e intenso.
 DURACIÓN: Variable (días).
 CALIDAD: Punzante, como una «cuchillada».
 FACTORES AGRAVANTES: Movimientos respiratorios profundos, tos, estornudos.
 FACTORES QUE LO ALIVIAN: Respiración superficial, inmovilización de la zona afectada.
 SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES: Tos, disnea, fiebre, hemoptisis (neumonía, neoplasia).
 EXPLORACIÓN FÍSICA: Roce pleural y semiología de derrame pleural (matidez, disminución o
abolición del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales) o de neumotórax (sonido hiperclaro a
la percusión torácica, disminución o abolición del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales).
PLEURAL

29.  LOCALIZACIÓN E IRRADIACIÓN: Puede localizarse en la parte anterior del tórax, la espalda, la zona
interescapular y el abdomen. Es característica la migración hacia el cuello, la espalda y los
flancos, pudiendo irradiarse hacia el abdomen y las extremidades inferiores a medida que avanza
la disección.
 INTENSIDAD: Inicio muy brusco y muy intenso.
 DURACIÓN: Variable (minutos-horas).
 CALIDAD: Desgarrante o lacerante.
 FACTORES AGRAVANTES: Hipertensión, embarazo, síndrome de Marfan.
 FACTORES QUE LO ALIVIAN: Control de la presión arterial y la morfina.
 SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES: Cortejo vegetativo, síncope, déficit neurológico, signos de
insuficiencia aórtica aguda, paraparesia por isquemia medular, dolor abdominal por isquemia de
vísceras abdominales, signos de shock hipovolémico o taponamiento cardíaco.
 EXPLORACIÓN FÍSICA: Ausencia o asimetría de pulsos periféricos.
ANEURISMA DISECANTE
DE AORTA

30.  LOCALIZACIÓN E IRRADIACIÓN: Retrosternal. Puede irradiarse hacia la parte superior del
tórax, el cuello, los brazos y los hombros.
 INTENSIDAD: Variable, moderado (esofagitis), intenso (espasmo).
 DURACIÓN: Variable, breve (espasmo) o prolongada (esofagitis).
 CALIDAD: Urente, con sensación de quemazón; a veces opresivo.
 FACTORES AGRAVANTES: Ingestión de alimentos ácidos o picantes, bebidas frías o muy
calientes, alcohol, deglución, inclinarse hacia el suelo, maniobras de Valsalva, estrés
psicológico en el momento de la ingestión.
 FACTORES QUE LO ALIVIAN: Antiácidos y ortostatismo (esofagitis) o la nitroglicerina y los
antagonistas del calcio (espasmo).
 SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES: Pirosis (reflujo), disfagia (trastornos de la motilidad, neoplasia),
tríada de Mackler (dolor torácico agudo, vómitos y enfisema subcutáneo) indicativa de
perforación esofágica.
 EXPLORACIÓN FÍSICA: Normal, excepto si hay perforación esofágica (enfisema subcutáneo).
ESOFÁGICO

31.  LOCALIZACIÓN E IRRADIACIÓN: Región torácica lateral. Puede Irradiarse al resto del tórax, el
cuello y los hombros.
 INTENSIDAD: Agudo e intenso. En el 20% de los casos está ausente.
 DURACIÓN: Variable (horas-días).
 CALIDAD: Puede manifestarse por tres tipos de dolor: pleurítico, isquémico y mecánico.
 FACTORES AGRAVANTES: TVP, reposo, intervención quirúrgica reciente.
 FACTORES QUE LO ALIVIAN: A veces el oxígeno, la nitroglicerina y la morfina.
 SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES: Disnea, tos, roce pleural, febrícula, hemoptisis, agitación,
ansiedad, hipotensión, síncope, shock y muerte súbita.
 EXPLORACIÓN FÍSICA: Anodina. Taquipnea, taquicardia, a veces ritmo de galope,
desdoblamiento del segundo tono cardíaco, aumento de la PVC.
TEP

32. TEP TAQUICARDIA SINUSAL

33. OSTEOMUSCULAR
 LOCALIZACIÓN E IRRADIACIÓN: Variable, estructura de la pared torácica, músculos
intercostales, columna cervical o dorsal.
 INTENSIDAD: Leve o moderado, nunca intenso.
 DURACIÓN: Prolongada.
 CALIDAD: Punzante, intermitente.
 FACTORES AGRAVANTES: Movimientos torácicos, sobrecarga de peso, tos, estornudos.
 FACTORES QUE LO ALIVIAN: Reposo, analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos, calor
seco.
 SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES: Variables, pero nunca se acompañan de datos objetivos de
gravedad ni de cortejo vegetativo.
 EXPLORACIÓN FÍSICA: Deben buscarse puntos álgidos que se desencadenan con la presión o
movilización.

35. • Prueba más útil y de menor coste.
• Rentabilidad más alta durante fase aguda dolorosa, y debe
repetirse posteriormente para valorar cambios hallados.
• Realización obligada ante sospecha de cardiopatía
isquémica, TEP o disección aórtica y, en general, ante todo
enfermo con signos clínicos de gravedad.
• Procesos clínicos potencialmente mortales pueden cursar
con ECG normal en algún momento de su evolución.
Comparación con ECG previos.
ECG
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

36. •Ondas T planas, o negativas/positivas, y simétricas, supra o
infradesnivelación del segmento ST y ondas Q de necrosis. En
general, toda infradesnivelación del segmento ST>1 mm es
patológica e indica lesión subendocárdica.
Cardiopatía
isquémica
•Elevación del punto J y del segmento ST con concavidad
superior «en guirnalda» de forma difusa.
Pericarditis aguda
•Taquicardia sinusal, BCRD y patrón S1 Q3 T3.TEP
•Bajo voltaje o alternancia eléctrica (complejos con diferentes
voltajes)
Taponamiento
cardíaco
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ante la sospecha de… …buscar:

37. RX TÓRAX
Cardiomegalia en forma de tienda de campaña DERRAME PERICÁRDICO
Ensanchamiento mediastínico ANEURISMA O DISECCIÓN AÓRTICA
Parénquima pulmonar Infiltrados intersticioalveolares, imágenes nodulares o masas pulmonares,
derrame pleural, signos de IC o de TEP, atelectasias, líneas pleurales de neumotórax (solicitar Rx PA
tórax en inspiración y espiración forzadas) o neumomediastino.
Estructuras óseas: buscar signos degenerativos, lesiones líticas o blásticas, aplastamientos y fracturas.
Si sospecha fracturas costales Rx de la parrilla costal.
Partes blandas: ¿anomalías? (ej. enfisema subcutáneo).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

39. Bioquímica sanguínea
•Troponinas I y T: biomarcadores cardíacos más E del SCA.
•Sodio, potasio, urea, creatinina y amilasa.
•Si la HC orienta hacia TEP: determinación dímero D;
VPN: su negatividad prácticamente excluye este proceso,
aunque su positividad no lo confirma.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

40. GRÁFICA TROPONINAS

41. Implicaciones clínicas de las troponinas de alta sensibilidad
Comparadas con las determinaciones convencionales de troponina, las pruebas de alta
sensibilidad:
Mayor VPN de IAM
•Reducen el intervalo ≪ciego a la troponina≫ y permiten detectar mas rápidamente el IAM
Aumento absoluto de ~4% y aumento relativo de ~20% en la detección del IM de tipo 1 y una reducción
correspondiente del diagnóstico de angina inestable
Se asocian a una detección 2 veces superior del IM de tipo 2. Los valores de troponina cardiaca de alta
sensibilidad deben interpretarse como marcadores cuantitativos de daño de cardiomiocitos (a mayor valor,
mayor posibilidad de IM):
Las elevaciones >5 al LSN tienen un alto VPP de IM agudo de tipo 1
Las elevaciones >3 al LSN tienen un pequeño VPP (50-60%) para el IM
agudo y pueden estar asociadas a un amplio espectro de enfermedades.
Es frecuente detectar cierta concentración de troponina cardiaca circulante
en individuos sanos
La caída o la subida de la troponina cardiaca diferencian el daño cardiomiocitario agudo del crónico (cuanto más
pronunciado es el cambio, mayor es la probabilidad de IAM)

44. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
GASOMETRÍA ARTERIAL
Alterada en procesos agudos graves pero si normal ¡no los excluye!
*Hipoxemia + Normocapnia/ Hipocapnia + aumento GAAO:
¿TEP? Neumonías, IC…
*Acidosis metabólica:
Hipoperfusión hística y shock (IAM, disección aórtica, TEP y
taponamiento cardiaco)

45. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
HEMATIMETRÍA CON FÓRMULA Y RECUENTO LEUCOCITARIOS
Puede haber anemia intensa o poliglobulia que justifiquen el dolor torácico. Esta exploración
también ayuda al diagnóstico de enfermedad infecciosa como causante del proceso.
ECOCARDIOGRAFÍA
Debe realizarse ante toda sospecha de
enfermedad cardíaca, pericárdica y aórtica.
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
Se solicita cuando se sospecha que una afección
intraabdominal causa el dolor torácico agudo.
GAMMAGRAFÍA
PULMONAR
TAC Y AORTOGRAFÍA ARTERIOGRAFÍA PULMONAR

46. 5. ABORDAJE TERAPÉUTICO
INICIAL

47.  La administración de nitratos por vía sublingual alivia el dolor anginoso en 1–2
min, aunque también puede mejorar el dolor del espasmo esofágico.
 La administración de antiácidos, antihistamínicos H2 e IBP suele calmar en unos
minutos las esofagitis y las epigastralgias de origen péptico (≠ cardiopatía
isquémica).
 Los salicilatos y otros AINES mejoran el dolor de tipo osteomuscular, pleural y
pericárdico.
 Los ansiolíticos alivian el dolor de tipo psicógeno.
 La infiltración anestésica local o regional alivia el dolor de origen osteomuscular
y neurológico.
ABORDAJE EN URGENCIAS

48. ➢ Medidas generales, que dependen del estado hemodinámico del paciente.
➢ Tratamiento analgésico.
➢ Tratamiento antiisquémico.
➢ Tratamiento antitrombótico (antiagregante y anticoagulante).
➢ Terapia de reperfusión, si está indicada.
➢ Otros tratamientos: estatinas, IECA, ARA-II, antagonistas de la aldosterona.
➢ Tratamiento de las complicaciones.
SCA

49. TEP
 CLASIFICACIÓN:
❖ Pacientes estables y de bajo riesgo o intermedio: vía venosa periférica y
SSF a 21ml/h. Monitorización periódica, cada 4-8 horas, de las FC y FR, PA y
SaO2. Deambulación precoz y medias elásticas o compresivas en mmii si
clínica TVP. HBPM o fondaparinux vía s.c. y durante 5 días + AVK desde el
primer día.
❖ Pacientes con riesgo intermedio-alto o alto, monitorización horaria de las FC
y FR, PA, SaO2, PVC y diuresis, previo sondaje vesical. En pacientes
normotensos se recomienda ingreso en UCI: HNF o trombólisis.
 Oxigenoterapia (SaO2 >90%): mascarilla Venturi/ con reservorio.
 Analgesia y sedación: Morfina.
 Shock obstructivo: líquidos i.v. (SSF) e inotropos como Dopamina. Si persiste
inestabilidad hemodinámica Dobutamina. Bicarbonato sódico si pH < 7.20.

50.  Reposo en cama mientras fiebre y dolor torácico.
 AINES vía oral: AAS/Ibuprofeno/Indometacina. Mantener 15 días disminuir
un 50% durante 15 días más antes de la suspensión de la medicación.
 Omeprazol.
 Consideraciones especiales:
❖ No ATB empírica, solo si pericarditis purulenta.
❖ Suspensión ACO si el paciente no los tomaba.
PERICARDITIS AGUDA

52. 6. CRITERIOS DE
INGRESO

53. Dolor torácico de origen INCIERTO y alta
sospecha diagnóstica de un proceso etiológico
que suponga RIESGO VITAL deben ingresar en
el área de observación del servicio de
urgencias hasta aclarar su causa.
Si dolor torácico PERFECTAMENTE FILIADO,
los criterios de ingreso se determinan por la
ENTIDAD NOSOLÓGICA que lo causa. Así, el
destino de los pacientes está condicionado
por la gravedad de la enfermedad de que se
trate:
• Afección potencialmente grave, con riesgo vital:
área de observación del servicio de urgencias o una
unidad de cuidados intensivos.
• Afección urgente no vital que requiera estudio y
tratamiento reglados: ingreso en la planta general de
hospitalización o estudio y tratamiento ambulatorios,
en función de los criterios de cada tipo de
enfermedad.
• Afección banal: alta y seguimiento ambulatorio.
CRITERIOS DE INGRESO

54. ¿ALGUNA PREGUNTA?

55. ¡MUCHAS GRACIAS
POR VUESTRA ATENCIÓN!

56. ❖ Torres Murillo JM, Hernández S, Jiménez Murillo L. Dolor torácico agudo. En:
Jiménez Murillo L. Medicina de Urgencias y Emergencias: guía diagnóstica y
protocolos de actuación. 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2015. p. 182-189.
❖ Vaquero Barrios JM, Redel Montero J, Jiménez Murillo L. Tromboembolia
pulmonar. En: Jiménez Murillo L. Medicina de Urgencias y Emergencias: guía
diagnóstica y protocolos de actuación. 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2015. p. 182-189.
❖ http://www.revespcardiol.org/es/guia-esc-2015-sobre-el/articulo/90445376/
❖ Mueller C. Biomarkers and acute coronary syndromes: an update. Eur Heart
J. 2014;35:552–6.[PubMed]
BIBLIOGRAFÍA