Este documento describe el diagnóstico diferencial del dolor torácico agudo. Explica que es importante realizar una completa anamnesis y exploración física para identificar las posibles causas, como infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar o neumonía. También destaca la importancia de realizar pruebas complementarias como electrocardiograma, análisis de sangre y radiografía de tórax para orientar el diagnóstico y descartar patologías graves.

1. “DOCTOR, ME DUELE EL
PECHO”: DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL DEL DOLOR
TORÁCICO
UD MFyC: R1 C. S. TORRERO - LA PAZ
GONZALO HERNANDEZ, GEMMA
MORA MARTINEZ, HELENA
20 ABRIL 2020

2. 2
ÍNDICE
1. CONCEPTO………………………………………………………………………………………………… 3
2. ETIOLOGÍA………………………………………………………………………………………………… 3
3. ANAMNESIS Y CLÍNICA. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR……………………………… 3
4. EXPLORACIÓN FÍSICA…………….………………………………………………………………….. 4
5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS………………………………………………………………….. 5
6. VALORACIÓN EN URGENCIAS……………………………………………………………………. 6
7. DATOS ESTADÍSTICOS EN URGENCIAS………………………………………………………. 7
8. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES………………………………………………………………… 8
9. PERFILES CLÍNICOS POSIBLES……………………………………………………………………. 9
10. CASOS CLÍNICOS………………………………………………………………………………………. 15
11. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………………………….. 16

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“DOCTOR, ME DUELE EL PECHO”: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DEL DOLOR TORÁCICO
1. CONCEPTO
El dolor torácico agudo no traumático puede definirse como toda sensación álgica de
instauración reciente, localizada entre el diafragma y la fosa supraclavicular. Es una de
las causas de consulta más habituales en los servicios de urgencias, y dado que
representa un desafío diagnóstico con el que se enfrenta a menudo el médico de
urgencias, resulta imprescindible una correcta interpretación de la etiología y del
significado de este síntoma.
2. ETIOLOGÍA
Son muchas las causas de dolor torácico que pueden presentarse de forma aguda. Sin
embargo, en urgencias es prioritario descartar aquellas causas de dolor que suelen
cursar con inestabilidad hemodinámica, como: Síndrome coronario agudo: infarto
agudo de miocardio (lAM), angina inestable, aneurisma disecante de aorta, pericarditis
con taponamiento cardíaco, tromboembolia pulmonar (TEP), neumotórax a tensión…
3. ANAMNESIS Y CLÍNICA
Es fundamental realizar una anamnesis completa:
- Antecedentes personales: antecedentes médicos y quirurgicos, antecedentes
familiares, problemas sociales, profesionales o en su entorno...
- Factores de riesgo cardiovascular: HTA, hipercolesterolemia, tabaquismo, DM,
edad, sexo, obesidad, sedentarismo…
- Antecedentes familiares (varones < 55 años y mujeres < 65 años con enfermedad
coronaria) y personales de cardiopatía isquémica y enfermedad aterosclerótica
a otros niveles (claudicación intermitente, enfermedad carotídea).
- Antecedentes de infección respiratoria: a favor de neumonía o pericarditis.
- Antecedente de inmovilización: TEP.
La presentación clínica puede ser variada, por lo que es importante recoger de manera
adecuada el contexto de inicio del episodio así como las características del dolor:
● Comienzo: brusco, progresivo.
● Características: continuo, discontinuo. Opresivo, punzante.

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● Localización: retroesternal, precordial, costal, interescapular.
● Irradiación: cuello, mandíbula, brazos, espalda, etc.
● Duración: segundos, minutos, horas o días.
● Desencadenantes: ejercicio, frío, ingesta, respiración, movimientos.
● Circunstancias que alivian el dolor: reposo, nitroglicerina sublingual, antiácidos,
● analgésicos.
● Síntomas asociados: disnea, sudoración, náuseas, vómitos, síncope
4. EXPLORACIÓN FÍSICA
Es de gran relevancia realizar una exploración física completa en los primeros 5 minutos
de la llegada del paciente a Urgencias. Recordamos la relevancia de ahondar en los
siguientes aspectos:
1. Estado general: nivel de conciencia, coloración, hidratación, esfuerzo
respiratorio.
2. Valorar signos vitales: constantes
3. Exploración de arterias carótidas y venas yugulares: aumento de presión venosa
yugular que podría indicar insuficiencia cardiaca (IC) derecha o taponamiento
cardiaco. Soplos.
4. Inspección torácica: lesiones en piel, que pudieran ser compatibles con herpes
zoster; contusiones, inflamación etc.
5. Palpación torácica: patología osteomuscular.
6. Auscultación cardiaca (AC): en busca de soplos, roce pericárdico (se debe de
auscultar en sedestación, con el paciente inclinado hacia delante y en inspiración
profunda) y tercer o cuarto ruido (audible en IC e IAM).
7. Auscultación pulmonar: la presencia de crepitantes unilaterales orienta a
neumonía, si son bilaterales hacia edema agudo de pulmón (EAP). En presencia
de derrame pleural existe hipoventilación e hipofonía. En el neumotórax existe
hipoventilación.
8. Exploración abdominal: causas de origen infradiafragmático (por ejemplo:
pancreatitis, colecistitis), localización del dolor a nivel epigástrico, etc.
9. Exploración de extremidades inferiores: se deben palpar siempre los pulsos
periféricos buscando asimetría que orientaría a disección de aorta (D. Ao). Se
debe descartar la presencia de signos de trombosis venosa profunda (TVP) que
podría justificar un dolor torácico secundario a TEP.

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5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Dentro de las pruebas complementarias de las que disponemos en urgencias, pueden
ser de utilidad para el despistaje y mejor orientación del dolor torácico las siguientes:
Análisis de sangre: buscamos anemia extrema, que justificaría el dolor torácico;
leucocitosis con desviación izquierda, por posible proceso infeccioso; marcadores de
inflamación, alteración de otras enzimas hepáticas o pancreáticas, por posible dolor
referido, etc.
Por ello en la bioquimica, se solicitan enzimas que se alteran en patologías específicas;
CPK con fracción MB y troponina en el síndrome coronario agudo; amilasa y lipasa en la
pancreatitis aguda; D-Dimero por posible tromboembolismo, etc.
- La determinación de enzimas cardiacas es esencial en todo paciente con dolor
torácico de perfil isquémico, o si la causa no está clara y no se puede descartar
isquemia.
- En estos pacientes se debe de realizar una determinación en el momento de la
admisión y una o dos más, como mínimo. La primera seriación se hace a las 3
horas (en las nuevas guias de SCASEST 2020 permite hacerlo a la hora).
- Es importante tener en cuenta que las troponinas pueden estar elevadas en otras
enfermedades distintas a la cardiopatía isquémica
Elevación de las troponinas de causa no isquémica:
ECG: es una prueba complementaria fundamental en la evaluación inicial del dolor
torácico. Es imprescindible realizarlo en los primeros diez minutos tras la llegada. Se
recomienda hacer otro a los 15-20 min para detectar posibles cambios.

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Rx tórax: buscando infiltrados (neumonía, edema agudo de pulmon), derrame pleural,
línea de neumotórax, cardiomegalia que haga sospechar la existencia de derrame
pericárdico.
GAB: alterada en muchos procesos que cursan con dolor torácico. No es específica pero
puede orientar al diagnóstico. Así, por ejemplo, en el TEP es frecuente observar una
alcalosis respiratoria con hipocapnia e hipoxemia.
Tomografía axial computerizada (TAC): se solicita ante la sospecha de TEP, patología
aórtica aguda, aneurisma de aorta torácica o abdominal complicada.
Ecocardiograma (ETT: ecocardiograma transtorácico, ETE: ecocardiograma
transesofágico): ante la sospecha de patología aórtica aguda, TEP masivo y
taponamiento
cardiaca.
Ecografía abdominal: ante sospecha de proceso de origen intraabdominal (colecistitis,
pancreatitis, abscesos, etc.).
6. VALORACIÓN EN URGENCIAS
El objetivo principal de la valoración del dolor torácico agudo en urgencias consiste en
diferenciar las causas potencialmente graves, que requieren un tratamiento inmediato,
de las etiologías que no lo necesitan.
En la mayoría de los casos esto puede realizarse con una anamnesis y una exploración
física adecuadas, junto a unas exploraciones complementarias básicas (radiografía de
tórax y electrocardiograma [ECG], fundamentalmente). Para facilitar la valoración y el
tratamiento, los pacientes con dolor torácico agudo deben encuadrarse en dos
categorías;
1. Con inestabilidad hemodinámica.
2. Hemodinámicamente estables.
Los datos clínicos de alarma del dolor torácico agudo incluyen:
- Disnea, taquipnea o cianosis.
- Síncope o disminución del estado de conciencia.
- Hipotensión o hipertensión arteriales.
- Síntomas vegetativos.
- Signos de bajo gasto cardíaco.

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- Pulso arrítmico
- Ausencia de pulsos periféricos.
- Signos de focalidad neurológica.
La valoración del dolor torácico agudo entraña una gran dificultad por varias razones:
El dolor referido en la región precordial depende de las metámeras C3 a D12 , que
inervan a gran cantidad de estructuras y órganos localizados en el tórax y en la zona
superior del abdomen, como la columna lumbar y torácica, los músculos y nervios
intercostales, la parrilla costal, el corazón, el pericardio, los grandes vasos, la pleura, el
esófago, el estómago, el hígado, la vesícula biliar, el colon transverso y el bazo. Esta
circunstancia favorece que procesos de origen y pronóstico muy diferente puedan
expresarse de forma similar (p. ej., el dolor de origen pericárdico, esofágico, pleural o
coronario).
Además, puede tratarse de un problema banal o ser expresión de una enfermedad
potencialmente mortal en un breve período de tiempo. Por ello, es importante
diferenciar el dolor somático del visceral, pues este puede ser expresión de procesos
con riesgo vital inmediato. A esto se le añade que hay poca relación entre la duración y
la intensidad del dolor y la gravedad del proceso.
Se incluye que los datos objetivos, como las alteraciones en el ECG en un dolor de origen
coronario pueden estar presentes únicamente en el momento del dolor.
En algunos casos es posible que en el mismo paciente concurran varios procesos que
pueden originar dolor torácico; por ejemplo, cardiopatía isquémica y hernia hiatal o
espasmo esofágico.
Por último, se dispone de un número limitado de pruebas diagnósticas en urgencias que,
en general, no proporcionan la información suficiente para garantizar por sí mismas la
toma de decisiones, por lo que a menudo la historia clínica es la única que puede
orientar el diagnóstico.
7. DATOS EN URGENCIAS
Supone entre el 5 y el 20% del volumen total de las urgencias en un hospital general. El
problema más importante a la hora de evaluar un dolor torácico estriba en diferenciar
patología potencialmente mortal de las banales.
Aproximadamente el 50% se orienta como dolor torácico de origen isquémico, sin que
se confirme posteriormente el diagnóstico en la mitad de los casos. Y viceversa, entre

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un 2-10% de los pacientes dados de alta con el diagnóstico de dolor torácico de origen
no coronario presentan un infarto agudo de miocardio (IAM).
Por todo esto, es necesario realizar una evaluación inicial minuciosa y detallada, que
permita orientar adecuadamente el diagnóstico.
8. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES SEGÚN EL ORIGEN
La evaluación inicial del dolor torácico se basa fundamentalmente en la clínica, junto
con la buena anamnesis y todas las características comentadas anteriormente.
En segundo lugar de importancia, la exploración física y en algunas exploraciones
complementarias básicas. En un número reducido de pacientes será necesaria la
realización de técnicas complementarias más sofisticadas.

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9. PERFILES CLÍNICOS POSIBLES DEL DOLOR

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1. PERFIL ISQUÉMICO: Por los siguientes posibles motivos, entre otros:
-Angina de pecho: generalmente opresivo, retroesternal o precordial con irradiación
a brazo izquierdo, derecho y/o mandíbula, con una duración inferior a 20 minutos.
Desencadenado con el ejercicio o estrés. Mejora con el reposo, nitroglicerina sublingual
(NTG sl), y no varía con los movimientos respiratorios ni la postura. Suele asociarse a
cortejo vegetativo (sudoración fría, náuseas y vómitos).
Se considera que el dolor es típico para angina de esfuerzo, cuando tiene las
características (tipo, irradiación) y los factores desencadenantes (ejercicio, estrés)
típicos de ésta. Se considera atípico cuando tiene las características pero no los factores
desencadenantes o viceversa. El dolor torácico de causa no isquémica no tiene ni las
características ni los factores desencadenantes típicos de la angina de esfuerzo. Hay
características que hacen poco probable que el dolor sea isquémico: dolor pleurítico,
dolor localizado fundamentalmente en abdomen (meso e hipogastrio), cualquier dolor
localizado "a punta de dedo", que permanece constante durante días, de pocos
segundos de duración, y dolor irradiado a extremidades inferiores o por encima de
la mandíbula.
--Síndrome de Taktsubo: el síndrome de Takotsubo se distingue por angina y elevación
del ST que simula infarto agudo de miocardio (IAM) y se distingue por ausencia de
obstrucción coronaria en fase aguda, discinesia anteroapical con hipercinesia basal
reversible y evolución electrocardiográfica típica. Es una entidad poco frecuente, afecta
a cerca de 1% de todos los pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo.
Por lo general afecta a mujeres posmenopáusicas con pocos factores de riesgo
cardiovascular.
Se caracteriza por dolor precordial anginoso, cambios electrocardiográficos, elevación
de enzimas de daño miocárdico, ausencia de obstrucción coronaria en la angiografía y
una característica discinesia anteroapical del ventrículo izquierdo que se normaliza en
pocos días. El estrés emocional severo es el desencadenante más común. La
etiopatogenia de este síndrome está aún por definir. Se cree que se debe a la descarga
exagerada de actividad simpática, espasmo de las coronarias y disfunción microvascular.
Aunque la manifestación clínica simula un infarto agudo de miocardio, la arteriografía
coronaria resulta sin lesiones obstructivas. A diferencia del síndrome coronario agudo,
los pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo no padecen enfermedad
aterotrombótica en las arterias coronarias; además, las alteraciones descritas
poseen un carácter reversible.

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2. PERFIL PLEURÍTICO: dolor punzante, generalmente de localización costal. Puede
irradiarse a cuello y trapecio. Aumenta con los movimientos inspiratorios y en ocasiones
impide la inspiración profunda, que no debe ser interpretado como disnea.
● Neumotórax: el paciente suele ser joven, delgado y fumador. Suele ser de inicio
brusco, de localización en zona costal lateral, que se asocia a respiración
superficial y a disnea. Existe hipoventilación a la auscultación. Clínicamente los
síntomas que pueden acompañar al NE son dolor torácico agudo y súbito que
empeora con la inspiración profunda o la tos, opresión torácica, dificultad
respiratoria, tendencia a la fatiga, taquicardia, cianosis, otros síntomas que
pueden estar presentes son: aleteo nasal, ansiedad e hipotensión. En el examen
físico la auscultación respiratoria revela una disminución o abolición del
murmullo vesicular del lado afectado. Si se realiza una radiografía del tórax
observaremos la retracción o el colapso del pulmón por la presencia de aire fuera
de él.
TIPOS:
● El NE primario se presenta cuando no hay enfermedad pulmonar
subyacente y se cree que es causado por la ruptura de un pequeño saco
lleno de aire en el pulmón denominado flictena o bulla. La enfermedad
afecta con mayor frecuencia a los hombres delgados y altos entre los 20
y los 40 años de edad. Los factores que contribuyen a ello son el hábito
de fumar y tener antecedentes familiares de la enfermedad.
● El NE secundario es una complicación de una enfermedad pulmonar
subyacente como: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
asma, fibrosis quística, tuberculosis o tosferina. Estas causas de NE
secundario se han dividido en:
1. Infecciosas: neumonía por Pneumocistys carinii, neumonías
necrotizantes.

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2. Obstrucción de vías aéreas: EPOC, estatus asmático, fibrosis
quística.
3. Causas intersticiales: fibrosis pulmonar idiopática, sarcoidosis,
granulomatosis de células de Langerhans, esclerosis tuberosa,
linfangioleiomiomatosis.
4. Enfermedades del tejido conectivo: artritis reumatoide,
espondilitis anquilosante, polimiositis, esclerodermia, síndrome
de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos.
5. Neoplásicas: cáncer pulmonar, sarcoma.
● El neumotórax traumático resulta de una lesión traumática del tórax, que
puede ser penetrante, por herida de arma blanca o de arma de fuego, o
contundente, por impacto a causa de un accidente automovilístico. El
neumotórax puede ser una complicación de ciertos procedimientos
médicos.
● El neumotórax por tensión es causado cuando aumenta excesivamente
la presión alrededor del pulmón y se colapsa. El exceso de presión
también puede impedir que el corazón bombee sangre de forma efectiva
provocando un cuadro de shock
● Neumonía: asociado a fiebre, tos y expectoración purulenta.
3. PERFIL OSTEOMUSCULAR: dolor insidioso, persistente, localizado y señalado con
frecuencia a punta de dedo. Duración variable (incluso días o semanas). Exacerbado con
la tos y los movimientos. Reproducible a la palpación. Se suele asociar con un
traumatismo previo.
● El Síndrome de Tietze se define como una inflamación
benigna, no supurativa, localizada en la unión
esternocostal o costocondral acompañada
hiperalgesia e hinchazón con o sin enrojecimiento, de
causa desconocida, más frecuente de la 2ª a la 4ª
década de la vida. Se describe como única lesión
aislada o puede afectar a varios cartílagos costales. El
tratamiento se realiza con AINEs con resolución
favorable del proceso entre 7-14 días, pocos casos
necesitan tratamiento posterior con corticoides. Una
vez desaparece la inflamación, las recurrencias son
infrecuentes.
● Artrosis cervicodorsal:

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4. PERFIL DISECCIÓN AÓRTICA: antecedentes de HTA. Dolor agudo e intenso, de inicio
súbito. Localizado inicialmente en la región anterior del tórax o zona interescapular y se
desplaza según progresa la disección a cuello, espalda, abdomen y miembros inferiores.
Puede asociarse a síncope, déficit neurológico o insuficiencia aórtica en función de la
localización y la progresión de la disección.
Cuando la vía aérea es la afectada por efecto masa, el paciente puede presentar tos,
disnea, sibilancias, neumonía recurrente, hemoptisis o atelectasias. Si hay compresión
del esófago predomina la disfagia y si hay compresión del nervio laringeo recurrente
habrá ronquido acompañado o no de pulsaciones de la laringe.
Se describe también el Síndrome de Robo Arterial (por afección de la arteria subclavia)
y el Síndrome de la Vena Cava Superior. También pueden generarse trombos en el saco
aneurismal, lo que derivará en complicaciones embólicas a distancia, ya sea en vasos
coronarios, cerebrales, mesentéricos y/o de extremidades.
A pesar de todo lo anteriormente expuesto lo más frecuente es que si el paciente debuta
con síntomas, estos suelen deberse a una complicación como el Síndrome Aórtico Agudo
o la rotura aneurismática, con el consiguiente dolor intenso de inicio brusco, en cuello,
tórax y/o abdomen asociado a un importante compromiso hemodinámico.
5. PERFIL ESOFÁGICO: Antecedentes de reflujo, disfagia o hernia de hiato. Duración
variable. Se agrava con la ingesta y mejora con antiácidos. El dolor del espasmo
esofágico es la causa extracardiaca más confundida con el dolor de origen isquémico,
debido a que tanto el esófago como la vesícula biliar comparten las mismas fibras
sensitivas que el corazón, es de localización retroesternal e intensidad variable, es
urente, con sensación de quemazón y a veces opresivo, puede irradiarse hacia la parte
superior del tórax, el cuello, los hombros y los brazos. Lo puede desencadenar la ingesta
de alimentos ácidos, el alcohol, las bebidas frías, la deglución y el estrés psicológico en
el momento de la ingesta. Cuando la causa del dolor es el reflujo gastroesofágico, la
pirosis es un síntoma acompañante constante.
Especial atención debemos prestar a la coexistencia de dolor torácico agudo, vómitos y
enfisema subcutáneo (tríada de Mackler) que es indicativo de perforación esofágica.
6. PERFIL PSICÓGENO: antecedentes de ansiedad. Duración variable (horas) con
exacerbaciones.
7. PERFIL PERICÁRDICO: antecedentes de infección respiratoria o gastrointestinal,
IAM o uso de determinados fármacos. Dolor punzante que se agrava con la inspiración
profunda y mejora con la sedestación y con el paciente inclinado hacia delante. En
cuanto a los cambios electrocardiográficos destaca la elevación difusa del ST, depresión
del PR e inversión de ondas T.

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8. TEP: antecedentes de inmovilización o de TVP. Dolor punzante, repentino,
intensificado con la tos y la respiración. Se asocia con respiración entrecortada, disnea,
tos, hemoptisis, síncope o palpitaciones.

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10. CASOS CLÍNICOS
CASO 1: (ERGE)
Paciente de 49 años de sexo masculino que consulta por ardor de 5 años de evolución,
diurna y nocturna, con regurgitaciones frecuentes y dificultades para conciliar el sueño.
Refiere aumento del peso de 12 kg en el último año. No presenta signos ni síntomas de
alarma.
Antecedentes personales: infarto agudo de miocardio hace 5 años, HTA, tabaquismo.
TA: 130/85 FC: 87 lpm Peso: 94 kg Talla: 1.68cm IMC: 33
CASO 2: (TEP)
Paciente de 65 años intervenida de cirugía abdominal bajo anestesia general, dada de
alta con buen estado. Acude a urgencias por referir necesitar ayuda al incorporarse de
la cama ya que al parecer no respira bien acostada, siente fatiga y palpitaciones. Una vez
incorporada siente una mejoría apreciable. Ha empeorado ligeramente en las últimas
horas refiriendo dolor de más intensidad que aumenta ligeramente al toser.
Antecedentes: neumonía derecha hace 3 meses. TVP hace un año.
Exploración: tos seca, fatiga con signos evidentes de ansiedad, taquicardia 150 lpm,
taquipnea, TA 100/50 mmHg , distensión de venas yugulares, diaforesis, edema y
cianosis.
CASO 3: (ANSIEDAD)
Paciente de 72 años que acude por dolor torácico de carácter opresivo, continuo, que
ha empezado de forma brusca. No se le alivia con los cambios posturales y refiere
sensación de ahogo.
Antecedentes de HTA, DM2, sd ansioso, colecistectomia, apendicectomia.
Exploración: estable hemodinámicamente y afebril.
Tras profundizar en la anamnesis, relata que su hija acaba de ser diagnosticada de cancer
de páncreas.

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11. BIBLIOGRAFÍA
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de pacientes con dolor torácico en los servicios de urgencias. Rev Esp Cardiol.
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