Medicina

1. HISTORIA CLINICA

2. FILIACION
FUENTE DE INFORMACION: Directa, datos confiables
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal, nauseas
SEXO: Masculino
FECHA DE NACIMIENTO: 08-12-2000
NACIONALIDAD: Boliviano
RESIDENCIA: Oruro
ESTADO CIVIL: Soltero
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Estudiante
RELIGION: Católico
DIRECCION: avenida el valle y Tacna Nro 70
TELEFONO: 5243471
CEDULA DE IDENTIDAD: 7233997
FECHA DE INTERNACION: 08-06-17
SERVICIO: Cirugía DR FELIPEZ SALA: 1 CAMA: B
FECHA DE HISTORIA CLINICA: 08-06-17
EDAD: 16 Años
NOMBRE: JP

3. IV.- ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere cuadro
clínico aproximadamente 14 hrs de evolución
caracterizado por dolor abdominal de tipo: cólico en
región hipocondrio derecho de leve a moderada
intensidad intermitente con irradiación a región de
epigastrio que disminuye a la administración de
antiespasmódicos que se exacerba hace 21 hrs con
estado nauseoso que llega al vomito en 2
oportunidades características gastro biliosas
malestar general por lo cual se decide su internación
para posterior conducta y tratamiento.

4. V.- ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLOGICOS:
VIVIENDA
SERVICIOS
BASICOS
DIETA HABITOS
• Propia
• Agua Potable
• Luz
• Alcantarillado
• Variada
• Ingesta de
carbohidrat
os
• No consume
bebidas
alcohólicas
• No fuma
• No consume
drogas

5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
CLINICO : No refiere
QUIRURGICO: No refiere
ALERGIAS : No refiere
TRAUMATICOS :No refiere
ANTECEDENTES FAMILIARES
MADRE: aparentemente sano
PADRE: aparentemente sano
HERMANOS:
EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente levemente algido en regular estado general en decúbito dorsal activo piel y
mucosas hidratadas, rosadas, afebril, al recuento del examen en regular estado
nutricional biotipo mesoformo.
SIGNOS VITALES: PA : 100 / 60 mmHg FC : 75 lat / min FR : 22 resp/ min T 36.6 ° C.

6. EXAMEN SEGMENTARIO GENERAL
CABEZA :normocéfalo sin presencia de protrusiones ni deformaciones patológicas en la
digitopresion
CARA: Simetrica
OJOS: Simetricos medianos pupilas isocoricas fotoreactivas escleras limpias agudeza
visual visual conservado
NARIZ: pirámide nasal simétrica, fosas nasales permeables sin desviación del tabique
nasal
BOCA: Labios delgados mucosa oral hidratada lengua normoglosica orofaringe sin
particularidad
OIDOS: pabellones auriculares normoimplantadas conducto auditivo permeable
agudesa auditivo conservado
CUELLO:simetrico colindrico no se palpan adenopatías no ingurgitación yugular
tiroides no visible no palpable
TORAX :
• Pulmones : movimientos respiratorios sistémicos conservados, vibraciones bucales
conservados en ambos hemitórax.

7.  P Sonido claro pulmonar conservado
 A Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares
PRECORDIO
 I. Latido de punta no visible
 P. latido de punta no palpable
 A. Ruidos cardiacos rítmicos regulares normofoneticos sin presencia de
sobreagregados ni soplos.
ABDOMEN:
 I. Plano normocoloreado sin lesión dérmica
 P. Blando depresible doloroso a la palpación en hipocondrio derecho signo de Murphy
+ punto de mc burney – signo de Blumberg – sin resistencia muscular e irritación
peritoneal
 P. Matidez hepática conservado timpanismo abdominal conservado
 A. Ruidos hidroaéreos + normoactivos

8. GENITOURINARIO
 I. No se realizo por pudor del paciente
 P. Puntos ureterales medios y superiores
 P. Puño percusión bilateral
EXTREMIDADES
 MMSS: Tono y trofismo conservado
 MMII: Tono y trofismo conservado no edema no lesión dérmica
 NEUROLOGICO: Orientado en tiempo espacio y persona Glasgow 15/15
 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: Colecistitis aguda, Dolor abdominal en estudio
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
1-. COLECISTITIS AGUDA
2-.COLEDOCOLITIASIS AGUDA
3-.APENDICITIS RETROCECAL

9. TRATAMIENTO:
1) HOSPITALIZACION:
2) CONTROL DEL DOLOR
3) ANTIBIOTICOS
4) CIRUGIA DE EMERGENCIA ( verificable)
5) DIETA
6) MONITOREO

10. 1) HOSPITALIZACION (internación)
Analgesia.- Tramadol (50 mg/6hrs)+ Paracetamol (500
m/6hrs)
Líquidos IV.- Sol. Salina 0.9%
Antihemeticos.- Metoclopramida (5mg/8hrs)
Antiespasmodicos.- Meverina, Papaverina (200mg/hrs)
Antibióticos.- Ceftriaxona (2g/24hrs), Metronidazol
(500mg/8hrs)

11. 4) CIRUGIA DE EMERGENCIA:
Colecistectomía Laparoscópica (postoperatorio
24hrs)
Cirugia convencional
5) DIETA.- Ayuno
Dieta baja en grasa
Gelatina
Caldos
Pure de manzana

12. GLICEMIA 120 mg/dl
(Ref. 70-110)
BILIRRUBINA TOTAL 2,0 mg/dl
(Ref. menor a 1,1)
CREATINA 0,9 mg/dl
(Ref. 0.6-1,2)
BILIRRUBINA DIRECTA 0,4 mg/dl
(Ref. menor a 0,2)
AMILASA 56 UI/L (Ref.
menor a 100)
BILIRRUBINA INDIRECTA 1,6 mg/dl
(Ref. menor a 0,9)
QUIMICA SANGUINEA

13. LABORATORIO CLINICO
SERIE ROJA RESULTADO REFERENCIA
ERITROCITOS 5,5 x 102 L/L (Varia según edad y
sexo)
HEMATOCRITO 0,50 L/L (Varia según edad y
sexo)
HEMOGLOBINA 162 g/L (Varia según edad y
sexo)
concent. corpuscular media de HB 324 g/L (320 – 360 g/L)
ERITROSEDIMIENTACION 2 mm/Hora (Varia según edad y
sexo)
(MUESTRA ENSAYADA SANGRE-EDTA)
(METODO MANUAL)

14. Serie Blanca Resultado
Leucocitos Totales 12.3 x109
Basófilos 0 %
Eosinófilos 0 %
Cayados 2 %
Neutrófilos 84 %
Linfocitos 13 %
Monocitos 1%
TOTAL 100 %
COMENTARIO: SERIE ROJA : NORMOCITOS NORMOCROMICOS
SERIE BLANCA : NORMAL
SERIE PLAQUETARIA : NORMAL

15. PACIENTE:
EXAMEN ECOGRAFICO: Abdominal FECHA: ORURO, 08
DE JUNIO 2017
HÍGADO: Volumen conservado, diámetro longitudinal mayor = 13 cm, isoecogénico
respecto a la corteza renal. Sistema canalículo vascular se observa de calibre y
trayecto conservados.
VESICULA BILIAR:
● Distendida.
● Paredes engrosadas con imagen en doble pared. Mide 7.4 mm
● Contenido heterogéneo por presencia/de múltiples imágenes hiperecoicas una de
ellas ubicada en bacinete, no móvil a movimientos posturales del paciente.
● Vía biliar proximal de calibre normal mide 5.1 mm.
PANCREAS: Parcialmente visible, moderado meteorismo intestinal en la región.
INFORME ECOGRÁFICO
ABDOMINAL

16. RIÑON DERECHO: De situación y volumen conservado, relación cortico
medular conservada para la edad, corteza homogénea de espesor y
ecogenicidad conservada, no se observan signos de macrolitiasis. Mide 94
x 44 mm/
RIÑON IZQUIERDO: De situación y volumen conservado, relación cortico
medular conservada, corteza homogénea de espesor y ecogenicidad
conservada, no se observan signos de macrolitiasis. Mide 97 x 53 mm
BAZO: De volumen y ecogenicidad conservadas, parénquima homogéneo,
FID – FII: asas intestinales normales, peristaltismo intestinal ligeramente
disminuido. Negativo para colecciones líquidas.
CONCLUSIONES:
● COLECISTITIS LITIÁSICA.
● VÍA BILIAR DE CALIBRE C CONSERVADO.
● RESTO DE ESTUDIO ABDOMEN SUPERIOR DENTRO DE
PARÁMETROS NORMALES.
● MODERADO METEORISMO INTESTINAL.
INFORME ECOGRÁFICO
ABDOMINAL

17. COLOR : Amarillo Ref. Amarillo
OLOR : Suigenéris Ref. Suigéneris
ASPECTO : Opalescente Ref. Limpio / Lig. Opal
ESPUMA : Blanco fugaz Ref. Blanco fugaz
DEPÓSITO : Moderado Ref. Nulo/ Escaso
DENSIDAD : 1, 028 Ref. 1.010 – 1.030
REACCION : Ref. PH 5,0 – 7.0
PROTEINAS : Escaso 30 mg/dl Ref. Menor a 5 mg/dl
GLUCOSA : No contiene Ref. No contiene
CETONAS : No contiene Ref. Menor a 5 mg/dl
BILIRRUBINA : Vestigios Ref. No contiene
HEMOGLOBINA : Moderado (++) Ref. No contiene
UROBILINA : Normal Ref. Menor de 1 UE/ dl
NITRITOS : Negativo Ref. Negativo
UROANÁLISIS
PH: 6,0
EXAMEN
FÍSICO
(Método
visual)
EXAMEN
QUÍMICO
(Método:
tira
reactiva)

18. CEL. Epiteliales : Escaso de 2-3 Ref. Escaso
Leucocitos : Moderado de 10 - 12 Ref. Menor a 5 p. c. m
ERITROCITOS : Moderado de 6 – 8
(Isomorficos)
Ref. Menor a 2 p. c. m
BACTERIAS : Escaso Ref. Escaso
URATO AMORFO : … Ref. Escaso
CILINDRO GRANULOSO : 1 cada 5 campos Ref. Escaso
ACIDO ÚRICO :
FIL. MUCOSO :
SEDIMENTO
(Observación
microscópica)

19. DESCRIPCIÓN DE LA
OPERACIÓN

20. HALLAZGOS
Vientre a tensión de 13 x 5 x 4 cm de longitud
A tensión edema de pared de 8 mm
Contenido hidrocolecisto con lito de 2 cm en bacinete
Cístico de 4 mm
Adherencias laxas epiplón mayor a vesícula
ASEPSIA Y ANTISEPCIA DE PARED ABDOMINAL Y …DE CAMPOS
Se identifica vesícula … incide colédoco… de fondo cuerpo … (cuello) de … se
…. Sigmoides… cierre de peritoneo …
Complicaciones quirúrgicas ….
Mediante ph … ph alcalina de pared intraduodenal