1. Universidad Autónoma de Tamaulipas
Facultad de Medicina de Tampico “DR. Arturo Romo
Caballero”
Alumno: Naranjo Martínez Eduardo Alfredo
Semestre: 8vo. Grupo: “B”
Asignatura: Oncología
Profesor: Dr. Frank Bonilla
Trabajo:
Historia Clínica Oncológica.

2. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: ECA
Edad: 60 años
Género: Femenino
Estado civil: Casada
Escolaridad: Preparatoria
Lugar de nacimiento: Ciudad Madero, Tamaulipas
Residencia: Ignacio Paraguay 306, Colonia Las Américas.
Fecha de nacimiento: 23 de octubre de 1949
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.
Padre: Finado
Por complicaciones de cáncer de páncreas.
Madre: Finada
Por complicaciones diabetes.
Hermanos: ninguno
Hijos: 5
ANTECEDENTES GINECCOBSTETRICOS.
Menarca: 14 años
Menopausia: 45 años
Gestas: 5
Abortos: 0
Partos: 5
Cesáreas: 0
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
Habita en casa de material concreto, cuenta con luz eléctrica y agua potable, drenaje.
Zoonosis positiva a expensas de perros. Refiere como hábitos higiénico dietéticos
alimentación regular en cantidad y calidad, con gran consumo de grasas, baño diario.

3. Niega toxicomanías, alcoholismo, así como tabaquismo.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.
No hay antecedentes de alergias o medicamentos.
Refiere episodios crónicos de dolor en hipocondrio derecho. Antecedente de cálculos
biliares asintomáticos que datan de hace 30 años.
PADECIMIENTO ACTUAL.
Paciente femenino de 60 años de edad, consulta por dolor, pesantez y prurito en
hipocondrio derecho (HD) de varios meses de evolución.
EXPLORACIÓN FÍSICA
A la exploración paciente ictérica, poco cooperativa, conciente, orientada en las tres
esferas, con mal estado de hidratación, con temperatura de 38.3 ºC. No hay datos de
dificultad respiratoria, con frecuencia cardiaca aumentada, abdomen con dolor en CSD,
Se destaca a la palpación de HD, con características de vesícula palpable. Extremidades
sin alteraciones.
Signos Vitales.:
T.A.: 140/60 mm Hg
F.C.: 64 x’
F.R.: 20 x’ Temp.: 38.3 Peso: 71 Kg. Talla: 1.59m
PRUEBAS DE LABORATORIO.
BIOMETRÍA HEMÁTICA
Valores Normales
WBC 12.3 K/uL 4.6 – 10.2 K/uL
LYN 0.7 0.6 – 3.4
MID 0.6 0.0 – 1.8
GRAN 11.0 2.0 – 6.9
RBC 4.36 M/uL 4.04 – 6.13 M/uL
HGB 13.3 g/dL 11.7 – 15.8 g/dL
HCT 39.7 % 36.5 – 47.0 %
MCV 91.0 fL 80.0 – 97.0 fL

4. MCH 30.5 pg 27.0 – 37.2 pg
MCHC 33.5 g/dL 31.8 – 35.4 g/dL
RDW 0.0 % 11.6 – 14.8
PLT 167.0 K/uL 140.o – 440 K/uL
RECUENTO DIFERENCIAL
Valores Normales
Linfocitos 10 % 10 a 50 %
Monocitos 02 % 0a8%
Esosinofilos 00 % 0a6%
Basofilos 00 % 0a3%
Segmentados 80 % -37 a 80 %
En Banda 08 %
Metamielocitos 00 %
Blastos 00 %
Var. Lin. 00 %
Eritroblastos 00 %
GRUPO Y RH
Grupo sanguíneo “A” Factor Rh POSITIVO.
QUÍMICA SANGUÍNEA
PRUEBA
Glucosa 68 mg/dl
Urea 23 mg/dl

5. BUN 11 mg/dl
Crea – S 0.6 mg/dl
TIEMPOS DE COAGULACIÓN
Testigo
TP 11 segundos 11.1 segundos
TPT 27 segundos 33 segundos
EXAMEN GENERAL DE ORINA
Volumen recolectado: 10 ml VALORES DE REFERENCIA
Color: Amarillo Amarillo
Aspecto: Ligeramente turbio Claro
Glucosa: Negativo Negativo
Bilirrubinas: Negativo Negativo
Cuerpos Cetónicos: 80 mg% Negativo
Densidad específica: 1.030 1.005 – 1.025
Hemoglobina: Negativo Negativo
pH: 5.5
Proteínas: Huellas Negativo
Urobilinógeno: 0.2 mg% 0.2 a 1.0 mg/dl
Nitrito: Negativo Negativo
Sedimento: Escasas células, escasas bacterias, abundante filamento mucoso, escasas
levaduras.
Leucocitos: 1 – 2 P/C Eritrocito s: 0 – 1 P/C

6. ESTUDIOS DE IMAGEN.
Ultrasonografía
Vesícula biliar con engrosamiento irregular de la pared y litiasis en
su interior. Via biliar intra y extrahepatica,no dilatadas.
Tomografía:
vesicula litiasica ,con pared muy engrosada e irregular, que impresiona
como proceso vegetante ,que infiltra el lecho hepatico en algunos sectores.No hay
dilatacion del resto de la via biliar .No se observan adenopatias
DIAGNOSTICOS:
Diagnostico nosológico:
Tumor de vesícula biliar
Carcinoma de vesícula
Diagnostico clínico:
Ictericia
Fiebre
Cansancio
Masa palpable
Infecciones
Cálculos en la vesícula
Pérdida súbita de peso
Diagnóstico etiológico:
Ulceración de la mucosa secundaria litiasis vesicular.
Diagnóstico anatomopatológico:
Colecistitis cronica xantogranulomatosa, fibroproductiva en empuje. Ganglios linfaticos
con arquitecturaconservada, con foliculos linfoides prominentes e histiocitosis sinusal

7. Diagnostico diferencial:
Colangitis
Coledocolitiasis
Pancreatitis
TRATAMIENTO RECOMENDADO:
Colecistectomía laparoscópica y resección de bloque en cuña, más disección de ganglios
linfáticos