RCP Neonatal

1. RCP NEONATAL
Dr. Rafael Gómez Zafra
Neonatólogo.
Consorci Hospital General Universitari València.
Sistema de Transporte Neonatal Crítico CV.

2. INTRODUCCIÓN
 El 5-10 % de los recién nacidos requieren alguna medida de
reanimación
 Reanimación avanzada en < 1% de RN
 En prematuros la necesidad de apoyo a la transición es más
frecuente
 Situación patológica predominante:
Asfixia perinatal

3. FISIOLOGÍA RESPIRATORIA
FETAL EN LA ASFIXIA
Apnea precoz Apnea tardía
Taquipnea Gasping
Parto Parto
Respuesta a
estabilización inicial
Probablemente precise
reanimación

4. ANTICIPACIÓN
FACTORES DE RIESGO
En el parto
 Presentaciones anómalas.
 Líquido amniótico meconial.
 Corioamnionitis / Fiebre
materna...
 Problemas de placenta /
cordón.
 Sedación materna.
 Parto instrumentado y
cesárea.
 Hemorragia.
Durante el parto
 Presentaciones anómalas.
 Líquido amniótico meconial.
 Corioamnionitis / Fiebre
materna...
 Problemas de placenta /
cordón.
 Sedación materna.
 Parto instrumentado y
cesárea.
 Hemorragia.
Prenatales
 Edad gestacional <37 s. ó >42 s.
 Macrosomas / Retraso crecimiento
intrauterino.
 Antecedentes maternos
(hemorragias, HTA, diabetes,
medicaciones, drogas,...).
 Gestación múltiple.
 Malformaciones fetales.
 Disminución movimientos fetales.
 RPM / Oligohidramnios /
Polihidramnios.

5. ANTICIPACIÓN
Madre con factores de riesgo significativo
“Transporte intrauterino”
Centro especializado
Sala de partos equipada
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

6. PREPARACIÓN
MATERIAL SALA PARTOS (I)
 Cuna térmica con reloj
 Fuente de 02, aire y aspiración (vacío)
 Paños calientes y bolsas de polietileno
 Guantes estériles
 Estetoscopio
 Esparadrapo / Gasas
 Pinzas cordón

7. PREPARACIÓN
MATERIAL SALA PARTOS (II)
 Material de aspiración y ventilación
 Pulsioxímetro
 Material de intubación y mascarilla laríngea
 Material para colocación de vías y medicación
 Muy recomendado: monitor ECG

8. PREPARACIÓN
RECURSOS HUMANOS MÍNIMOS
 Parto sin factores de riesgo o por cesárea a término con anestesia
regional: una persona de presencia física entrenada reanimación inicial y una
persona localizable de forma inmediata y entrenada en reanimación completa
 Parto con factores de riesgo: además una persona en presencia física
entrenada en reanimación completa
 RCP avanzada: al menos 2 personas entrenadas en RCP completa
 Parto múltiple: un equipo para cada niño

9. ASPECTOS ÉTICOS
NO REANIMACIÓN
«Cuando la EG, peso al nacer o anomalías congénitas se asocian
a una muerte precoz casi segura o a una morbilidad inaceptable,
estaría indicado no iniciar la reanimación»
< 23 s ó < 400 g
Anencefalia
Trisomía 13 ó 18 confirmadas
Signos biológicos de muerte fetal

10. ASPECTOS ÉTICOS
SUSPENDER REANIMACIÓN
 Si tras inicio RCP:
 Confirmación de patología incurable
 No respuesta (FC indetectable) tras 10 minutos de RCP
(Individualizar – ILCOR 2015)
 Individualizar en 23-24 semanas

11. ASPECTOS ÉTICOS
PRONÓSTICO INCIERTO
 Ante la duda: iniciar medidas de reanimación
 La suspensión de medidas de soporte vital se puede indicar al:
 Disponer de mayor información clínica
 Conocer la opinión de la familia
“No iniciar o interrumpir la reanimación son
decisiones similares desde el punto
de vista ético y legal”
“No iniciar o interrumpir la reanimación son
decisiones similares desde el punto
de vista ético y legal”

12. ESTABILIZACIÓN Y
REANIMACIÓN INICIAL
DEL RECIÉN NACIDO
EN SALA DE PARTOS

13.  3 preguntas
 Estabilización inicial (segundos)
 Valoración (2 parámetros)
 Ventilación con presión positiva
MINUTO DE ORO
60 s
Comprende la parte más importante de la asistencia al RN

14. REANIMACIÓN NEONATAL
EVALUACIÓN INICIAL: 3 PREGUNTAS
 ¿A término?
 ¿Respira o llora?
 ¿Buen tono muscular?
Evaluación inicial SATISFACTORIA ante respuesta
AFIRMATIVA a todas las preguntas

15. SI EVALUACIÓN INICIAL SATISFACTORIA…
 Madre
 (piel con piel)
RETRASAR PINZAMIENTO DEL
CORDÓN
CUIDADOS DE RUTINA:
 Proporcionar calor
 Asegurar vía aérea abierta
 Evaluación continua

16. SI EVALUACIÓN INICIAL SATISFACTORIA…
FAVORECER EL VÍNCULO
 Contacto inmediato piel con piel (RN-madre)
 Respetar reflejos primarios del RN
 Favorecer agarre espontáneo al pecho
 Aplazar actuaciones no urgentes ( > 1 hora)
 Evitar sondajes

17. SI EVALUACIÓN INICIAL NO SATISFACTORIA…
ESTABILIZACIÓN INICIAL
 Colocar bajo fuente de calor
 Posición cabeza, vía aérea abierta
 Aspirar si es necesario
 Secar, estimular
 Reposicionar la cabeza

18. ESTABILIZACIÓN INICIAL
Colocar bajo
fuente de calor
 Evitar hipertermia
 Mantener normotermia
(36,5-37,5ºC)

19. 2 cm
1º Posición “en olfateo” 2º Aspirar sólo si precisa:
1º aspiración boca 2º aspiración nariz
< 5 segundos por aspiración y < 100 mm Hg de presión
4º Estimulación TÁCTIL
3º Secar
Planta de los pies Espalda
Fricción suaves
Estabilización inicial

20. VALORACIÓN CONTINUA DE 2 PARÁMETROS
Frecuencia cardiaca
De elección: estetoscopio
Base de cordón umbilical (alternativa)
Patrón respiratorio (Regular, irregular, gasping, apnea)

21.  F. cardiaca > 100 lpm
 Patrón respiratorio normal
Si
Evaluación continua
MADRE
(piel-piel)
Cuidados
de rutina
Valoración continua de 2 parámetros

22. VALORACIÓN CONTINUA DE 2
PARÁMETROS
 F. cardiaca < 100 lpm
o
 Gasping o apnea
Si
Ventilación con
presión positiva
intermitente
(PPI)
+ pulsioxímetro
preductal
En RN a término iniciar ventilación con FiO2 0,21
Durante la reanimación deben valorarse
los 2 parámetros evolutivamente

23.  Respiración espontánea con FC >
100 lpm +
Dificultad respiratoria
Pulsioxímetro preductal
(Extremidad superior derecha)
Considerar
CPAP
Preductal
Valoración continua de 2 parámetros

24. P10
55
75
90
En RN a término se
recomienda iniciar con
aire ambiental
(Fi02=0,21)
La Fi02 se regula para
obtener una saturación
diana superior al P10
en una curva normal
Ventilación a presión positiva
Uso de oxígeno
RN ≥ 37 s. J. Dawson. Pediatrics 2010

25. VENTILACIÓN CON PPI Y MASCARILLA
EN EL PRIMER MINUTO DE VIDA
 Apnea o gasping
 FC < 100 lpm.
Indicaciones

26. VENTILACIÓN CON PPI Y MASCARILLA
TÉCNICA
 Vía aérea permeable
 Posición de cabeza neutra o leve extensión
 Abrir boca y sellar mascarilla
 Una PIP inicial de 20 cmH2O puede ser efectiva
(algunos RN pueden precisar 30-40 cmH2O)
 Continuar con PIP mínima efectiva
 Si se dispone de PEEP debería usarse
 Frecuencia: 40-60 resp / min

27.  Mejoría de frecuencia cardiaca
 Excursión torácica adecuada
 Auscultación simétrica
Ventilación efectiva:
El aumento de la FC es el mejor indicador
de ventilación efectiva
Ventilación con PPI y mascarilla
Técnica (2)

28. VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA
SISTEMAS DE VENTILACIÓN MANUAL
Bolsas
Autoinflable De anestesia Tubo en “T”
(Flujo ≥5 L /min) (Flujo 02 ajustable) (Ventilador manual)

29. Redondas Anatómicas Diferentes tamaños
VENTILACIÓN CON MASCARILLA
TIPOS DE MASCARILLAS

30. Ventilación con mascarilla
Sellado

31. VENTILACIÓN CON PPI Y MASCARILLA
USO DE PEEP
 Dispositivos para aplicar PEEP:
 Tubo en “T” (respirador manual)
 Bolsa de anestesia
 Respirador automático
 Presión inicial: 5 cm H20

32. VENTILACIÓN
EN RESUMEN…
FC < 100 lpm, gasping o apnea
Prioritario ventilar (PIP y PEEP)
FC > 100 lpm y dificultad respiratoria
Considerar CPAP
Monitorización de Sp02
Fi02 inicial en RN a término 0,21

33. Después de 30 s de ventilación adecuada
- FC > 100, respiración adecuada
suspender presión positiva intermitente
- FC 60-100 Asegurar y corregir ventilación
(Valorar intubación)
- FC < 60 RCP Avanzada
Ventilación con PPI y mascarilla
Valoración de respuesta

34. OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN CON
MASCARILLA
Colocación sonda orogástrica
Medida longitud SOG: Sí SNG: No
> 2 minutos de ventilación

35. INTUBACIÓN

36. INTUBACIÓN
INDICACIONES
 Ventilación con mascarilla inefectiva o
prolongada
Compresiones torácicas (recomendable)
 Administración de medicación (surfactante)
Algunas situaciones clínicas:
 Aspiración traqueal de meconio (no uso rutinario en RN no vigorosos)
 Hernia diafragmática congénita
 Prematuridad

37. INTUBACIÓN
EQUIPO
 Sondas aspiración (5 ó 6-8-10 Fr)
 Bolsa autoinflable o inflable por flujo (de
anestesia) o ventilador manual
 Mascarillas adecuadas
 Laringoscopio (pilas repuesto)
 Palas rectas (prematuro-término)

38. INTUBACIÓN
EQUIPO (2)
Tubos endotraqueales
< 28 sem < 1000 g 2,5 mm
28-34 sem 1000-2000 g 3 mm
35-38 sem 2000-3000 g 3,5 mm
> 38 sem > 3000 g 3,5 / 4 mm
Recomendable: CO2 exhalado
Estetoscopio, equipo fijación (esparadrapo)
Opcional: fiador y pinzas de Magill

39. REANIMACIÓN NEONATAL
INTUBACIÓN
 Laringoscopio:
 Pala recta (de elección)
 Pala curva (no recomendada)
 Tamaño pala:
 1 (término)
 0 (pretérmino moderado)
 00 (inmaduro)

40. INTUBACIÓN
TÉCNICA
Orotraqueal
(de elección)
Distancia:
- orotraqueal:
“5,5 + peso rn”
-nasotraqueal:
“7 + peso rn”

41. TÉCNICA DE INTUBACIÓN
Retirar laringoscopio Valorar movimiento tórax
Auscultar
El aumento de la FC es el mejor indicador de que el TET está
bien ubicado y produce una ventilación efectiva

42. TÉCNICA DE INTUBACIÓN
Fijar tubo
* Lane B et al (J Pediatr 2004; 145:67-70) En 30 segundos consiguen el
72% de intentos de intubación (en 20 segundos el 38%). No se observa
ninguna descompensación inherente al mayor tiempo de intento.
30 segundos
Inicio
Fin
Interrumpir: si FC < 100 (bolsa)

43. MASCARILLA LARÍNGEA
INDICACIONES (ILCOR 2015)
 Principal: Intubación no posible después de fracasar la ventilación a presión positiva en
RN > 34 semanas (recomendación fuerte – buena práctica)
 Alternativa a la intubación endotraqueal tras fracaso de la ventilación con bolsa y
mascarilla en RN> 34 s. (recomendación débil – bajo nivel de evidencia)
 No evidencia de uso:
 Prematuros < 34 semanas
 Líquido meconial
 Compresiones torácicas
 Administración de fármacos
Mascarilla neonatal nº 1

44. Algoritmo de reanimación neonatal
completa en sala de partos
• Colocar bajo fuente de calor
• Posición cabeza, vía aérea abierta
• Aspirar si es necesario
• Secar, estimular
• Reposicionar cabeza
Compresiones torácicas
Coordinado con VPP 3:1
Ventilar con PPI
Monitorización SpO2
Considerar ECG
Administrar Adrenalina*
Sí
No
(60 s)
Madre
piel con piel)
Considerar CPAP
Monitorización SatO2**
Cuidados post-reanimación
(30 s)
(30 s) ¿Ventilación inadecuada? (comprobar TET)
¿Neumotórax (puncionar)?
¿Hipovolemia (líquidos)?
¿Otros diagnósticos?
RETRASO PINZAMIENTO DE CORDÓN
Cuidados de rutina:
• Proporcionar calor
• Asegurar vía aére abierta
• Evaluación continua
Asegurar/corregir maniobras ventilación
Considerar Intubación ET
FC > 100 y
respiración normal Dificultad respiratoria o
cianosis persistente
Considerar
aumentar FiO2
No
Sí
FC > 100
FIO2 INICIAL 0,21.
Modificar según pulsioximetría
Sensor en mano derecha (preductal).
Tiempo SpO2
3 min 55-80%
5 min 75-90%
10 min 90-97%
Consejo prenatal
Comprobar material y asignación de roles
PARTO
¿Gestación a término?
¿Respira o llora?
¿Buen tono muscular?
FC < 100
“ gasping “ o apnea
Persiste FC < 100
FC < 60
FC < 60
MANTENER
Tª
NORMAL
(36,5-37,5ºC)
–
EVITAR
HIPERTERMIA
¿
NECESITAS
AYUDA
?
No

45. COMPRESIONES TORÁCICAS
EN EL RECIÉN NACIDO

46. COMPRESIONES TORÁCICAS
FC < 60 a pesar de ventilación adecuada
durante 30 segundos
INDICACIÓN

47. COMPRESIONES TORÁCICAS
TÉCNICA
 Lugar:
- 1/3 inferior del esternón
 Técnica:
- dos pulgares
(recomendada)
- dedos índice-medio
 Profundidad:
- 1/3 diámetro A-P
(para producir pulso)
1/3

48.  No perder contacto con área de compresión
 Compresión / ventilación
Como norma: 3/1 (90 compresiones - 30 ventilaciones)
Parada de origen cardiaco: 15/2
 Compresiones no bruscas
 Considerar incrementar FiO2 (controversia)
 Suspender si FC > 60 (comprobar pulso cada 30 segundos)
Compresiones torácicas
Técnica (2)

49. Técnica de pulgares:
 Los pulgares comprimen el esternón
 Dedo sobre dedo (RNPT) o dedo
junto a dedo.
 El resto de dedos abrazan el tórax
Compresiones torácicas
Correcta Incorrecta

50. Técnica con 2 dedos:
 Punta de los dedos
medio y anular o índice
 Perpendiculares al esternón
90º
Compresiones torácicas

51. MEDICACIÓN EN REANIMACIÓN NEONATAL
VÍAS DE INFUSIÓN, FÁRMACOS Y
LÍQUIDOS

52. MEDICACIÓN
 Raramente necesaria
 Una adecuada ventilación es el paso
fundamental en la RCP neonatal

53. MEDICACIÓN
VÍAS DE INFUSIÓN
 Vena umbilical
 Endotraqueal
 Intraósea
 Vena periférica

54. VENA UMBILICAL
 Primera elección para adrenalina y
expansores de volemia
 Catéter umbilical 3.5-5 F
 Insertar mínimo necesario hasta que
refluya sangre (3-5 cm )

55.  Solución antiséptica
 Gasas estériles
 Guantes estériles
 Paño estéril fenestrado
 Catéter umbilical purgado
 Jeringas (1,2 y 10 ml)
 Tijeras u hojas de bisturí
 Pinzas de iris (curvas y rectas)
 Pinzas de Kocher
 Cinta umbilical o seda
Vena umbilical

56. Seda o cordonete en la base Identificar 3 vasos Apertura luz venosa
Vena umbilical

57. Introducir catéter Ubicar catéter (3-5 cm) Fijación
3.5-5 F Aspirar sangre
Vena umbilical

58. TET doble luz Directa Con sonda 5 Fr
(de elección)
Vía de infusión endotraqueal
Después PPI
 Respuesta más variable
 Acceso más rápido
 Adrenalina y surfactante

59. MEDICACIÓN
 Adrenalina
 Expansores de volumen
 Bicarbonato sódico (muy restringido)
 Naloxona (no recomendada)

60. MEDICACIÓN
ADRENALINA
 Indicaciones:
- Asistolia
- FC < 60 (a pesar de ventilación, oxigenación y compresiones
torácicas adecuados durante 30 segundos)
 Preparación:
- 1:10.000 (1mL Adrenalina 1:1.000 + 9 mL SF )

61.  Dosis:
 Vías:
- Recomendada: EV
- Alternativas: ET (dosis máxima), e intraósea
 Intervalo dosis: cada 3 - 5 minutos
MEDICACIÓN
ADRENALINA
ILCOR 2010: 0,05-0,1 mg/Kg x vía ET
0,01 – 0,03 mg/Kg (0,1-0,3 mL/Kg al 1:10.000)

62. MEDICACIÓN
EXPANSORES DE VOLUMEN
Indicación
Sospecha de hipovolemia significativa
 Mala respuesta a reanimación adecuada con
palidez, pulsos débiles, perfusión periférica
deficiente...
 Hemorragia intraparto

63. Elección:
- Suero fisiológico
- Sangre O Rh(-) (si pérdida aguda de gran volumen)
No recomendada: Seroalbúmina 5%
Dosis: 10 mL / Kg en 5-10 minutos (valorar 2ª dosis según
respuesta)
Vía: EV, intraósea
Medicación
Expansores de volumen

64. Complicaciones
 Hemorragia
intracraneal
(> en prematuros)
 Sobrecarga
de volumen
Medicación
Expansores de volumen

65. MEDICACIÓN
BICARBONATO SÓDICO
 Uso rutinario NO ACONSEJADO
 A valorar en paros prolongados que no responde
a otras medidas tras asegurar una ventilación y
circulación adecuadas
 Riesgos: hiperosmolaridad e hipercarbia

66. Preparación: Bicarbonato Na 1 M
(dilución 1:1 en agua bidestilada) (1 mL = 0,5 mEq)
Dosis: 1-2 mEq/Kg
(2- 4 ml / Kg solución)
Vía: - EV e intraósea
Ritmo de infusión: en 2-3 minutos
¡ Más lento en prematuros !
Intervalo dosis: cada 10 minutos
MEDICACIÓN
BICARBONATO SÓDICO

67. REANIMACIÓN NEONATAL
SITUACIONES ESPECIALES

68.  Líquido amniótico meconial
 Prematuridad extrema
 Neumotórax a tensión
 Hernia diafragmática congénita
 Hidrops
REANIMACIÓN NEONATAL
SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES

69. LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL
ILCOR 2005 y 2010:
La aspiración intraparto orofaríngea y nasofaríngea
en RN impregnados de meconio no previene el
Síndrome de Aspiración Meconial
Oropharyngeal and nasopharingeal suctioning of meconium-stained
neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomised
controlled trial.
Vain NE. Lancet. 2004; 364 (9434): 597-602

70. LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL
ILCOR 2015
No hay suficiente evidencia publicada en estudios
humanos, para sugerir la aspiración traqueal
directa de meconio mediante intubación en RN
no vigorosos con líquido amniótico meconial
como medida opuesta a la NO intubación para
aspirar

71. LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL
Niño vigoroso
Niño deprimido
Cuidados de rutina
Retrasar secado y
estimulación
Intubación
y aspiración traqueal
antes de iniciar llanto

72. LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL
Niño vigoroso
Niño deprimido
Cuidados de rutina
Vigilancia función respiratoria
Pasos de estabilización inicial
(utilizar sondas gruesas (12-14Fr)
Casos individualizados (sospecha
de obstrucción) indicada
intubación y aspiración traqueal
Si tras estabilización inicial
existe apnea y FC <100 inicial
VPPI

73. Técnica de aspiración traqueal
LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL
DE ELECCIÓN:
aspiración con el tubo
endotraqueal

74. Técnica de aspiración traqueal
LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL
ALTERNATIVA:
intubación y aspiración
con sonda 12-14 Fr
NO RECOMENDADO:
aspiración con sonda
6-8 Fr por el TET

75.  Aspiración traqueal directa o con sonda gruesa
Si precisa: introducir nuevo TET
Vacío: <20 cmH20 / <100 mmHg
Volver a ventilar lo más pronto posible
(tras desobstruir la vía respiratoria)
LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL
Técnica de aspiración traqueal
En RN deprimidos que no responden a la
Ventilación tras intubarlos (aspiración de rescate)

76. PREMATURIDAD

77. Reanimación muy frecuente (80% <1500 g)
Asistencia a la transición fetal-neonatal
Mayor riesgo de:
- Depresión respiratoria
- Enfriamiento
- Hemorragia intraventricular
- Inestabilidad hemodinámica
PREMATURIDAD

78. Prematuridad (< 32 s)
Estabilización inicial
 Evitar hipotermia (calor / plástico / gorro / colchón térmico/ gases)
 Colocar sensor SpO2 (preductal) / Considerar ECG
 Cabeza en posición neutra
 Vía aérea abierta (aspirar sólo si obstrucción por secreciones)
 Estimular suavemente y reposicionar la cabeza
Temperatura sala de partos adecuada ( ≥ 26ºC)
Evaluar: FC y respiración

80. Prematuridad (<32 s)
Oxigenoterapia restrictiva
FiO2 inicial 0.21-0,3
Modificar según pulsioximetría
(mano derecha)
Tiempo SpO2
3 min 55-80%
5 min 75-85%
10 min 85-90%
Si SpO2 > 90% en cualquier
momento: disminuir la FiO2 hasta
entrar en rango diana

81. PIP inicial
20-25 cm H2O
PEEP (ventilados)
CPAP (respiración
espontánea)
iniciar a 5-7 cm H2O
Evitar baro-volutrauma
Evitar atelectotrauma
 FR: 50-60 resp. x min
 FiO2 inicial de 0,21-0,3
 FiO2 mínima para SatO2
en ascenso.
Prematuridad
Ventilación con presión positiva

82. Estabilización inicial y manejo respiratorio del
prematuro < 32 SG en sala de partos
• Evitar hipotermia (calor / plástico / gorro /colchón térmico / gases)
• Colocar sensor de SpO2 (preductal) / Considerar ECG
• Cabeza en posición neutra
• Vía aérea abierta (aspirar sólo si obstrucción por secreciones)
• Estimular suavemente y reposicionar la cabeza
CPAP
(5-7 cmH2O)
(FiO2 0,21-0,3)
(60 s)
FiO2
0,21
Intubación
Valorar Surfactante Precoz
Evaluación - VPPI
(PIP 20-25 /PEEP 5-7)
FiO2 0,3
DR
FIO2 INICIAL 0,21-0,3
Modificar según pulsioximetría
Sensor en mano derecha
(preductal).
Tiempo SpO2
3 min 55-80%
5 min 75-85%
10 min 85-90%
Si SpO2 > 90% en cualquier
momento: disminuir la FiO2 hasta
entrar en rango diana
Comunicación prenatal
Temperatura ambiental > 25ºC
Comprobar material y asignación de roles
PARTO
Evaluar FC y
respiración
Evaluación
positiva
EG ≥ 30
No DR*
MANTENER
Tª
NORMAL
(36,5-37,5ºC)
–
EVITAR
HIPERTERMIA
¿
NECESITAS
AYUDA
?
EG < 30
Evaluación +
Traslado a la UCIN
(incubadora - cuna térmica – SpO2 - FC)
Evaluación
negativa
Evaluación +
Evaluación -
Evaluación positiva
- FC > 100
- Respiración espontánea
*DR: Dificultad respiratoria