ECOGRAFÍA 4D Y DOPPLER EN OBSTETRICIA

2. UNIVERSIDAD NACIONAL SANTIAGO ANTÚNEZ DE
MAYOLO
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA PROFESIONAL DE
OBSTETRICIA
TRABAJO MONOGRÁFICO:
ECOGRAFÍA 4D Y DOPPLER EN OBSTETRICIA
Curso:
Ecografía Obstétrica
Docente:
Mg. Mag. Patricia Mendoza Albornoz
Estudiante:
- Chumpitaz Obregón, Nayeli
- Molina Rosas, Deysi
- Quiñones Anaya, Ivette.
HUARAZ - PERÚ
2022

3. 1
AGRADECIMIENTO
Este presente trabajo, agradecemos a nuestros padres, por mi brindarnos su apoyo moral
y económico para seguir estudiando, logrando nuestros objetivos trazados, siendo orgullo
de nuestras familias.
A la profesora, que es fuente motivadora, a terminar esta hermosa profesión y a Dios.

4. RESUMEN
La evaluación del estado fetal mediante ecografía se considera fundamental en la práctica de la
Obstetricia. Esta técnica ha venido a revolucionar el estudio del feto debido a su inocuidad y a
la gran cantidad de información útil que proporciona. En la década de los noventa, se introdujo
la ecografía tridimensional y, más recientemente, la ecografía "en cuatro dimensiones" la cual
nos muestra la calidad y naturaleza de la evidencia disponible respecto a la eficacia de la
ecografía 4D frente al estudio anatomo-patológico que nos permiten recomendar en la
actualidad una mayor extensión de su uso, como también la importancia de esta en cada uno
de los trimestres del embarazo, y las técnicas necesarias para el proceso de la ecografía.
Además, es una herramienta importante que permite evaluar el flujo sanguíneo en cualquier
arteria o vena. El equipo debe contar con flujo color y onda espectral con visualización en
pantalla de las escalas de velocidad o frecuencia de repetición de pulsos y los informes
ecográficos son del tipo I que es normal y del tipo II al tipo V que son patológicos. Los
parámetros en la ecografía Doppler son la arteria uterina normal, arteria umbilical, arteria
cerebral media y la vena umbilical pulsátil tanto los valores normales como patológicos.
Asimismo, se indica el uso adecuado de las técnicas de la ecografía Doppler, de los parámetros
ya mencionados, realizando la exploración en ausencia de movimientos respiratorios fetales,
que pueden alterar el tipo de onda y simular ausencia de flujo diastólico.
La patología más frecuente de la arteria uterina y ductus venoso en una onda de flujo de
resistencia baja es la restricción del crecimiento intrauterino, y la existencia de pulsatilidad en
la vena umbilical es signo de insuficiencia cardiaca por hipoxia.

5. 1
ABSTRACT
The evaluation of the fetal status by ultrasound is considered fundamental in the practice of
Obstetrics. This technique has come to revolutionize the study of the fetus due to its
innocuousness and the large amount of useful information it provides. In the 1990s, three-
dimensional ultrasound was introduced and, more recently, "four-dimensional" ultrasound,
which shows us the quality and nature of the available evidence regarding the efficacy of 4D
ultrasound compared to anatomo-pathological study that allow us to currently recommend a
greater extension of its use, as well as the importance of this in each of the trimesters of
pregnancy, and the techniques necessary for the ultrasound process.
In addition, it is an important tool that allows the evaluation of blood flow in any artery or vein.
The equipment must have color flow and spectral wave with visualization on the screen of the
speed or pulse repetition frequency scales and the echographic reports are type I, which is
normal, and type II to type V, which are pathological. The parameters on Doppler ultrasound
are the normal uterine artery, umbilical artery, middle cerebral artery, and pulsatile umbilical
vein, both normal and pathological values.
Likewise, the proper use of Doppler ultrasound techniques is indicated, of the aforementioned
parameters, performing the examination in the absence of fetal respiratory movements, which
can alter the type of wave and simulate the absence of diastolic flow.
The most frequent pathology of the uterine artery and ductus venosus in a low resistance flow
wave is intrauterine growth restriction, and the existence of pulsatility in the umbilical vein is
a sign of heart failure due to hypoxia.

6. 2
ÍNDICE
AGRADECIMIENTO……………………………………………………..…………………………..
RESUMEN...........................................................................................................................…
ABSTRACT ............................................................................................................................
INTRODUCCIÓN................................................................................................................. 4
CAPÍTULO I: GENERALIDADES DE LA ECOGRAFÍA 4D................................................. 5
1.1. Concepto ..................................................................................................................... 5
1.2.Indicaciones.................................................................................................................. 5
1.3.Condiciones .................................................................................................................. 6
1.4.Transductores............................................................................................................... 6
1.5.Procedimiento............................................................................................................... 6
1.6.Utilidad en Obstetricia .................................................................................................. 7
1.6.1.Primer trimestre ...................................................................................................... 8
1.6.2.Segundo y tercera trimestre ...................................................................................... 8
1.7.Limitaciones ................................................................................................................. 9
CAPITULO II: ECOGRAFÍA DOPPLER............................................................................ 10
2.1.Concepto .................................................................................................................... 10
2.2.Principios físicos ......................................................................................................... 10
2.3.Utilidad ...................................................................................................................... 11
2.4.Equipo........................................................................................................................ 12
2.5. Formas de optimizar la exactitud en las mediciones Doppler........................................ 13
2.6. Definiciones utilizadas en los informes ecográficos....................................................... 14
CAPÍTULO III: PARÁMETROS DE LA ECOGRAFÍA DOPPLER..................................... 14
3.1.Arteria uterina normal................................................................................................ 14
3.2.Arteria umbilical ........................................................................................................ 15
3.3.Arteria cerebral media................................................................................................ 16
3.4.Vena umbilical pulsátil................................................................................................ 17
CAPÍTULO IV TÉCNICAS DEL DOPPLER ....................................................................... 18
4.1.Técnica adecuada para obtener la forma de onda Doppler de la Arteria Uterina ........... 18
4.1.1.Evaluación de la arteria uterina en el primer trimestre.............................................. 18
4.1.2.Evaluación de la arteria uterina en el segundo trimestre......................................... 18
4.2.Técnica adecuada para obtener la forma de onda de la arteria umbilical....................... 19
4.3.Técnica adecuada para la obtención de la forma de onda de la arteria cerebral media fetal
........................................................................................................................................ 20
4.4.Técnica adecuada para obtener la forma de onda de las venas fetales............................ 21

7. 3
CAPÍTULO V: AVANCES EN EL DOPPLER EN OBSTETRICIA...................................... 22
5.1 Arteria uterina............................................................................................................ 22
5.2. Arteria y vena umbilical............................................................................................. 22
5.3 Arteria cerebral media (ACM) .................................................................................... 22
5.4.Ductus venoso de Aranzio............................................................................................ 23
5.5 Ondas de flujo atrioventriculares................................................................................. 23
5.6. Ondas de flujo en el circuito ductus arterioso (DA)-arteria pulmonar (AP) .................. 23
5.7.Ondas de flujo de venas pulmonares ............................................................................ 24
5.8. Onda de flujo en el istmo de la aorta ........................................................................... 24
CONCLUSIONES ............................................................................................................... 25
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................. 26
ANEXO............................................................................................................................... 28

8. 4
INTRODUCCIÓN
La ecografía logró levantar el velo que significaba la pared abdominal y prácticamente permitió
al especialista ver el interior de la pelvis, en el caso ginecológico, y al interior del útero gestante,
en el área obstétrica. Nos permitió apreciar las estructuras pélvicas y especialmente el
desarrollo de la gestación desde sus inicios, con la aparición del saco gestacional, vesícula
vitelina. Y, luego, con la implementación del modo B en tiempo real permitió ver al feto en
movimiento, la ecografía ha sido uno de los elementos de diagnóstico que más ha influido en
los últimos años en el seguimiento clínico de los embarazos. Con la ecografía convencional
(2D) se dispone de 2 planos: el longitudinal y el transversal; la aportación adicional del plano
coronal que proporciona la ecografía tridimensional, es lo que permite la reconstrucción
volumétrica de los órganos estudiados, la ecografía 3D permite establecer una metodología
de adquisición de información del órgano o región que se quiere estudiar y la ecografía 4D
añade la dimensión tiempo a los volúmenes obtenidos en la ecografía 3D, lo que nos permite
ver al bebé en movimiento a tiempo real y observar su cara y sus gestos con gran realismo.
Pero, el desarrollo de la ecografía no quedó allí. Y, luego, apareció el Doppler color, que mostró
los vasos pélvicos y fetales y además nos permitió estudiarlos a través del análisis de la onda
de velocidad de flujo (OVF), en lo que se denomina el análisis espectral. La exploración
mediante Flujometría Doppler ha constituido quizás uno de los pasos tecnológicos más
importantes en la exploración no invasiva de las condiciones fetales, permitiendo conocer a
fondo los cambios de flujo sanguíneo que se dan tanto en el compartimiento materno-fetal.
Por lo mencionado anteriormente, el objetivo de la presente monografía es comprender más
acerca de la “Ecografía 4D y Doppler ” y su aplicación e importancia en el campo de la
Obstetricia.

9. 5
CAPÍTULO I: GENERALIDADES DE LA ECOGRAFÍA 4D
1.1. Concepto
La ecografía tridimensional en tiempo real en movimiento o 4D es una ecografía en tres
dimensiones con el añadido de la cuarta dimensión, es decir, a tiempo real en movimiento. A
diferencia de la imagen estática en 3D, la modalidad 4D tiempo real se consigue a través de
continuas obtenciones de volumen y cálculos paralelos de imágenes seleccionadas en 3D.
Para la obtención de un volumen 4D en tiempo real no es necesario mantener la sonda firme.
1.2.Indicaciones
Según la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y siguiendo las
recomendaciones de la Organización Mundial para la Salud (OMS), deberían realizarse tres
ecografías durante un embarazo sin complicaciones. La primera entre las 8ª y 12ª semanas para
el diagnóstico del embarazo, la segunda entre las 18ª y 20ª semanas para el diagnóstico de
malformaciones fetales y la tercera a partir de las 34ª y 36ª semanas para controlar el
crecimiento fetal. Se recomienda otra ecografía alrededor de la 30ª semana en población con
alto riesgo de malformaciones y en gestantes diabéticas. La principal ventaja de la ecografía
4D en esta área diagnóstica es que permite una mayor precisión en la observación del feto.
Asimismo, es útil para visualizar con mayor detalle problemas que afectan a la piel del bebé,
como el labio leporino o la fisura palatina. Por ello, esta ecografía podría recomendarse para
su uso durante el examen realizado en la 18-20 semana de gestación y en mujeres con alto
riesgo de malformaciones en caso de demostrase su validez diagnóstica. Además de la función
de diagnóstico prenatal, la ecografía en 3D y 4D podrían suponer un impacto emocional
positivo para los padres.

10. 6
Por lo mencionado anteriormente el objetivo de la presente monografía es comprender más
acerca de la “ECOGRAFÍA 4D Y DOPPLER” así como la importancia que tiene en el campo
de la Obstetricia.
1.3.Condiciones
a) Factible durante todo el embarazo
• Aconsejable entre las 19-36 semanas
• Mejores resultados clínicos: 19-24 semanas
• Mejores resultados estéticos: 24-29 semanas
b) Mayor probabilidad de fracaso
• Obesidad materna
• Oligo-anhidramnios
• Miembros delante de la cara
• Dorso anterior
• Cara apoyada contra la placenta o pared uterina
• Embarazo de término
1.4.Transductores
Los ecógrafos, en general, disponen de múltiples sondas convencionales para exploraciones en
ecografía 2D y sondas abdominales, vaginales y de partes blandas para realizar exploraciones
3D/4D, con las cuales, además de la adquisición de los datos para ecografía 3D/4D, también se
puede realizar con muy buena resolución la ecografía convencional.
• Transductor volumétrico: Permite hacer 3D y 4D
1.5.Procedimiento

11. 7
A diferencia de la imagen estática en 3D, la modalidad 4D tiempo real se consigue a través de
continuas obtenciones de volumen y cálculos paralelos de imágenes seleccionadas en 3D. En
la modalidad 4D en tiempo real, la caja de volumen es a la vez la caja de selección. Toda la
información de la caja de volumen se utiliza para el proceso de selección. Sin embargo, es
importante el tamaño y la posición de la caja de volumen para obtener una buena imagen. El
tamaño de una imagen calculada en 4D se establece automáticamente porque el contenido de
los valores de la caja de selección coincide con el tamaño de la región o área de interés escogida.
Este algoritmo asegura que, independientemente del tamaño de la caja de volumen, la imagen
entera en 4D se visualizará siempre correctamente.
Metodología:
• Seleccionar la sonda 3D/4D (abdominal, transvaginal).
• Seleccionar el programa del usuario (ginecología, obstetricia, mama).
• Ajustar el tamaño del volumen.
• Seleccionar la resolución.
• Ajustar la ventana 3D (asegurarse de que están incluidas las estructuras relevantes)
1.6.Utilidad en Obstetricia
• Malformaciones mullerianas
• Fertilidad
• Histerosonografía
• Localización de DIU
• Vascularización

12. 8
1.6.1.Primer trimestre
Se conocen hoy nuevos y numerosos marcadores morfológicos y funcionales, tanto de
cromosomopatías como de bienestar fetal. Éstos atañen a la morfología del embrión, su
funcionalismo vascular y a los anejos. Muchos de ellos, por conocidos, no merecen más
comentarios, pero otros pueden visualizarse hoy mucho mejor empleando la 3D-4D.
Existe evidencia acerca de la ventaja potencial del uso del 3D/4D durante el primer trimestre
en determinados casos, como la identificación temprana de marcadores para cromosopatías.
1.6.1.1.Los marcadores fetales
El almacenamiento de la imagen permite moverla en los tres planos espaciales y de esta forma
lograr el plano ideal de forma rápida y sencilla. La combinación del 4D junto con el Doppler y
los modos de transparencia permiten conocer mejor la vascularización de la lesión y el
contenido del tumor, lo que acerca mucho más al pronóstico y orienta hacia la posible
cromosomopatía. (Figura 1)
1.6.2.Segundo y tercera trimestre
1.6.2.1.Malformaciones superficiales
La ecografía 3D y 4D han supuesto una nueva revolución en el diagnóstico de las
malformaciones de superficie, especialmente las más complejas, las craneofaciales, Éstas,
junto a las anomalías esqueléticas, forman un amplio espectro cuya comprensión y diagnóstico
resultan muy complejos para el ecografista, especialmente si no se dispone de los
conocimientos sobre los mecanismos de su formación embriológica. El problema se agrava
ante la necesidad en muchos casos de tomar decisiones médicas (aborto) que llevan aparejadas
problemas éticos, morales y clínicos. Estos defectos se asocian con una frecuencia que oscila
entre un 25 y 66% a otras malformaciones menores o mayores, o forman parte de síndromes

13. 9
polimalformativos. El labio leporino con/sin paladar hendido es el ejemplo más frecuente y
típico.
Recientemente se han publicado numerosos casos de malformaciones superficiales que
muestran la aplicabilidad de esta tecnología.
• La descripción del cierre de las suturas y fon-tanelas
• Todas las malformaciones orofaciales, torácicas de los genitales en el síndrome de
Hirschhorn
• Dismorfologías craneofaciales en general.
• La visión actual del labio leporino y/o con paladar hendido
1.6.2.2. Malformaciones internas
El empleo de la tecnología 3D-4D puede aplicarse en la gran mayoría de las malformaciones,
combinado con la visión de la cinética fetal, ha mostrado que permite reducir el tiempo de
exploración precisado para una completa visualización y mejor definición de las
malformaciones. (Figura 2)
1.7.Limitaciones
La reconstrucción en superficie brindada por los estudios 3D, 4D y 5D impulsa muchas veces
una creencia errónea de que mediante un estudio ecográfico es posible detectar el 100% de las
anomalías fetales. Si bien se ha progresado de manera importante en el diagnóstico prenatal,
posibilitando un mayor número de diagnósticos con más precisión y especificidad, y también
en una etapa cada vez más temprana de la gestación, existen ciertos factores que limitan la
visualización ecográfica.
La disminución del líquido por causas patológicas o fisiológicas al final del embarazo, con un
feto de gran tamaño, es un impedimento importante. La posición fetal, la mayor osificación

14. 10
conforme avanza la edad gestacional y ciertos factores maternos como el espesor de la pared
abdominal puede impedir o deteriorar un examen normal. Por otra parte, existen ciertas
anomalías que son difíciles de visualizar en la etapa prenatal, como la fisura del paladar.
En el caso de las cardiopatías, el corazón puede comenzar a examinarse en la semana 12, pero
en este período el corazón tiene 6 mm y, por lo tanto, solo se verán algunas estructuras. Entre
las semanas 18 a 23 podremos observar el corazón fetal en forma totalmente desarrollada,
evaluar sus funciones y flujo de manera adecuada
CAPITULO II: ECOGRAFÍA DOPPLER
2.1.Concepto
El Doppler es una herramienta importante para el diagnóstico vascular no invasivo. Permite
evaluar el flujo sanguíneo en cualquier arteria o vena. Es de especial relevancia para el estudio
del cordón umbilical, la circulación cerebral y cardíaca fetal, así como la circulación uterina.
La información obtenida a través del Doppler nos aporta información muy útil relacionada con
el crecimiento fetal. (Paolinelli, 2004, p.3)
2.2.Principios físicos
El efecto Doppler fue descrito en 1842 por Christian Andreas Doppler.
• Como en cualquier modalidad de ecografía, el Doppler se basa en un fenómeno físico,
el cambio de frecuencia que una onda experimenta cuando rebota en una partícula en
movimiento.
• Esto es interpretado por el ecógrafo y permite estimar:
→ La dirección (si se acerca o se aleja),
→ La velocidad (de acuerdo a la cantidad de ondas que llegan)

15. 11
• Debe aplicarse siempre de forma orientada y en un contexto clínico.
• La emisión de ondas US (entre 2 -12 MHz) y el análisis de los cambios en frecuencia
constituyen la modalidad Doppler.
• Las ondas US se producen en 1 o en varios de los cristales del traductor los cuales
pueden emitir- captar ondas reflejadas (efecto piezoeléctrico: conversión de energía
eléctrica en acústica).
• El cristal recibe un impulso eléctrico (voltaje) que lo hace vibrar a muy alta velocidad
en un muy corto periodo de tiempo (dmseg) produciendo una compresión
descompresión que se propaga a través del medio.
• La onda ultrasónica presenta una longitud (distancia entre 2 crestas) que por unidad de
tiempo da la frecuencia (ciclos/seg) y una amplitud (distancia entre cresta y valle) que
da la intensidad.
• Ambas ondas (emitida y reflejada) sufren los efectos físicos de atenuación, absorción,
reflexión y refracción.
• En la modalidad Doppler las ondas sónicas son reflejadas por estructuras en
movimiento (células sanguíneas, paredes de vasos, pared del corazón…) las cuales
reflejan a una frecuencia e intensidad distinta a la emitida (Vidal, 2017)
2.3.Utilidad
✓ El estudio Doppler permite evidenciar las modificaciones hemodinámicas asociadas
con determinadas condiciones patológicas. De estas, las aportaciones más importantes
se han producido en la monitorización de la hipoxia crónica fetal.
✓ La hipoxia crónica conlleva un progresivo deterioro fetal que se manifiesta en una
secuencia de cambios hemodinámicos en diferentes territorios, que reflejan desde la
adaptación inicial a la progresiva claudicación fetal.

16. 12
✓ Las otras dos grandes utilidades del Doppler son en el estudio de las anomalías de
implantación placentaria, asociadas principalmente a preeclampsia y retraso de
crecimiento fetal, y el estudio de la anemia fetal.
✓ Como cualquier parámetro hemodinámico, los parámetros Doppler presentan
fluctuaciones fisiológicas por lo que en general se requiere más de una observación para
la toma de decisiones clínica.
✓ Clasificación y seguimiento de fetos con sospecha de restricción de crecimiento fetal.
✓ Vigilancia antenatal de fetos con sospecha o riesgo elevado de acidosis (patología
materna o fetal.
✓ Se puede utilizar en cualquier situación clínica que se considere de riesgo elevado.
(Garrido, 2011)
2.4.Equipo
✓ El equipo debe contar con flujo color y onda espectral con visualización en pantalla de
las escalas de velocidad o la frecuencia de repetición de pulsos (pulse repetition
frequency = PRF) y la frecuencia de ultrasonido Doppler (en MHz).
✓ El índice mecánico (mechanical index = MI) y el TI (MI) deben visualizarse en la
pantalla.
✓ El sistema de ultrasonido debe generar un trazado del contorno de la velocidad máxima
demostrando toda la forma de onda espectral Doppler.
✓ El trazado de la onda debiera ser posible de efectuar usando trazados de ondas manuales
o automáticos.
✓ El software debe ser capaz de estimar el pico sistólico máximo (peak sistolic velocity
= PSV), velocidad de fin de diástole (end-diastolic velocity = EDV) y la velocidad
máxima promedio calculada a partir del trazado de la onda y calcular los índices

17. 13
Doppler habituales, como por ejemplo el índice de pulsatilidad (pulsatility index PI),
índice de resistencia (resistance index = RI) y la relación sístole/diástole (S/D). En el
trazado los distintos puntos incluidos en los cálculos deben estar indicados para
asegurar un correcto cálculo de los índices. (Garrido, 2011)
2.5. Formas de optimizar la exactitud en las mediciones Doppler
La secuencia típica de alteraciones en los casos de deterioro fetal por restricción placentaria es
la siguiente:
a) Aumento de resistencia placentaria, reflejado por un incremento en el IP de la AU. 2)
Redistribución de flujo sanguíneo fetal, manifestado principalmente por vasodilatación
de la ACM.
b) Alteración de flujos venosos fetales: es la fase final de esta cadena y corresponde a la
disminución en la complicancia de las cavidades derechas por isquemia cardíaca.
c) Recuperación de flujo cerebral normal: es signo de muerte fetal inminente y
corresponde a la pérdida de mecanismos de autorregulación de irrigación cerebral.
Por tanto, el orden lógico que se debe seguir en la exploración Doppler es el siguiente:
Arteria Umbilical (AU)
→ Si aumento resistencia placentaria (PI-AU > p95) evaluar arteria cerebral media
(ACM). Si no es posible hacerlo, puede intentarse el Doppler de arteria carótida (AC).
→ Si vasodilatación cerebral (PI-ACM < p5), Doppler de ductus venoso (DV) y vena
umbilical (VU). Ante una sospecha de RCIU con AU normal, no es imprescindible
realizar determinación de ACM.
Excepciones a esta secuencia:
→ Sospecha de infección fetal o patología primaria del feto -preeclampsia -condiciones de
deterioro materno evidente o posible (shock, sepsis, insuficiencia renal grave,).

18. 14
→ En todas estas condiciones debe determinarse sistemáticamente AU y ACM por la
posibilidad de que exista hipoxia fetal. (Garrido, 2011)
2.6. Definiciones utilizadas en los informes ecográficos
Considerando la secuencia de deterioro antes mencionada, se utilizarán las siguientes
definiciones para los hallazgos de la exploración:
➢ Tipo I: normal
➢ Tipo II: aumento moderado de resistencia placentaria sin signos de redistribución
(arteria umbilical con IP > p 95)
➢ Tipo III: aumento severo de resistencia placentaria sin signos de redistribución. (arteria
umbilical con flujo día sistólico ausente)
➢ Tipo IV: signos de redistribución hemodinámica (vasodilatación cerebral = arteria
cerebral media con IP < p 5)
➢ Tipo V: alteración hemodinámica grave (arteria umbilical con flujo revertido y/o vena
umbilical pulsátil y/o ductus venoso con flujo ausente o revertido)
En casos de determinación de la Vmax-ACM se definirá como “normal” o “>2 DE” (Garrido,
2011)
CAPÍTULO III: PARÁMETROS DE LA ECOGRAFÍA DOPPLER
3.1.Arteria uterina normal
El estudio de la arteria uterina (AU) entre las 11 y 14 semanas se ha convertido en una
herramienta de cribado de gran especificidad, pues la presencia de ondas de flujo (OVF) de
resistencia baja y sin muescas (notch) constituye un dato para la exploración mediante
Flujometría Doppler ha constituido uno de los pasos tecnológicos más importantes en la
exploración no invasiva de las condiciones fetales, cuya información permite actuar al experto

19. 15
en medicina materno fetal en el diagnóstico y elección de conductas para preservar la salud del
feto y del neonato.
Forma: Tomar registro espectral en asa de cordón libre en líquido amniótico, lejos de los
extremos fetal o placentario del cordón. (Figura 3)
Onda normal: monofásica, flujo diastólico anterógrado y velocidades diastólicas altas. Medir
índice sístole/diástole (ISD) e índice de resistencia (IR).
• Usamos tablas de valores normales para la edad gestacional. (Figura 4)
• Promedio ISD < 3 después de las 35-36 semanas.
• En edades gestacionales más tempranas, consultamos la tabla para determinar el
percentil.
• Valor normal: ISD < 3 (Leguizamón, 2013, p.12)
3.2.Arteria umbilical
• La característica normal de la arterial umbilical es que al aumentar la edad gestacional
hay un aumento en el flujo de fin de diástole, el cual es el reflejo de disminución de la
resistencia placentaria.
• Esta baja de resistencia vascular placentaria es la responsable del elevado flujo de fin
de diástole en la arteria umbilical, que se refleja principalmente en el tercer trimestre
del embarazo normal. (Rodríguez, 2009)
• Los índices de resistencia elevados luego de las 32 semanas de gestación constituyen
un marcador importante en la sospecha y manejo del crecimiento fetal restringido, y la
pérdida de las velocidades telediastólicas y holodiastólicas en un feto afectado por esa
condición lo convierten automáticamente en un paciente de riesgo alto, cuya
exploración hemodinámica debe ser ampliada con otros territorios vasculares: arteria

20. 16
cerebral media, ductus venoso de Aranzio e istmo de la aorta. (Figura 6) (Figura 7)
(Leguizamón, 2013)
Arteria umbilical patológica
→ Aumento de la resistencia progresivo.
→ Aumento de los índices (ISD > 3), IR e IP. (Figura 5)
3.3.Arteria cerebral media
• La arteria cerebral media es el vaso de elección para evaluar la circulación cerebral
fetal, debido a que es fácil de identificar. Cuando el feto está hipóxico, las arterias
cerebrales tienden a dilatarse para elevar el flujo de sangre hacia el cerebro.
• Este aumento en el flujo puede ser evidenciado por el estudio Doppler de la arteria
cerebral media como efecto de ‘ahorro cerebral’, que se demuestra por un valor bajo
del índice de pulsatibilidad (IP). (Zavala, 2011)
• El descenso de sus índices de resistencia traduce una vasodilatación que, asociada a un
aumento de la resistencia en la arteria umbilical, apunta hacia una activación del circuito
de ahorro en el feto, que está siendo blanco de una noxa hipoxemiante.
• Su integración, mediante el denominado índice cerebro/umbilical, permite poner en
evidencia aquellos fetos en los que se encuentra activo el mecanismo protector cerebral,
siendo el índice de resistencia menor en la ACM.
• Este sector vascular, además, resulta de gran importancia en la evaluación de los estados
anémicos fetales y ha quedado demostrado fehacientemente que la velocidad del pico
sistólico se correlaciona con el grado de anemia, logrando esta técnica desplazar
totalmente a la espectrofotometría del líquido amniótico (delta OD a 450 mμ), en el
manejo de la anemia fetal por Isoinmunización Rh y de otras anemias en el feto
Forma: Buscarla en la base de cráneo, tomando como reparo el ala del esfenoides. (Figura 8)
→ Evaluar a nivel de M1-M2.

21. 17
→ Patrón normal: alta resistencia con velocidades diastólicas bajas.
→ Consultar tablas de valores normales buscarla en la base de cráneo, tomando como
reparo el ala del esfenoides. (Figura 9)
→ Evaluar a nivel de M1-M2.
Arteria cerebral media Referencia valor normal:
→ ISD > 3
Arteria cerebral media patológica
→ Vasodilatación cerebral. Velocidad diastólica alta. ISD e IR disminuyen. (Figura 10)
→ ISD < 3 IR < 0.78
→ Anemia fetal. Velocidad sistólica aumentada: VPS (vel. de pico sistólico) > 1.5 veces
la vel. sistólica media
→ Vasodilatación cerebral. ISD < 3 IR < 0.78 (Leguizamón, 2013)
3.4.Vena umbilical pulsátil
La vena umbilical resulta de importancia; la existencia de pulsatilidad en la vena umbilical es
un signo patológico que se observa en la insuficiencia cardiaca de origen hipóxico o en casos
de cardiopatías funcionales y algunas estructurales
→ Normal:
Ausencia de pulsatilidad. (Figura 11)
→ Patológica:
La presencia de un patrón pulsátil es un signo ominoso e indica insuficiencia cardíaca fetal.
(Olavarría, 2009) (Figura 12)

22. 18
CAPÍTULO IV TÉCNICAS DEL DOPPLER
4.1.Técnica adecuada para obtener la forma de onda Doppler de la Arteria Uterina
Usando la ecografía Doppler, la rama principal de la arteria uterina se localiza en la unión
cérvico-corporal del útero con ayuda del Doppler color. Y las mediciones de velocimetría
Doppler se realizan por lo general cerca de esta ubicación, ya sea por vía transabdominal o
transvaginal (La Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología, 2014).
4.1.1.Evaluación de la arteria uterina en el primer trimestre
1. Técnica transabdominal
Se obtiene un corte sagital del útero y se identifica el canal cervical
El transductor se mueve lateralmente hasta que se identifica el plexo vascular
paracervical
Con el Doppler color se identifica a la arteria uterina en su trayecto ascendente hacia
el cuerpo uterino
Las mediciones se toman en este punto, antes de que la arteria uterina se divida en
las arterias arcuatas.
2. Técnica transvaginal
El transductor se coloca en el fondo de saco anterior
Se moviliza lateralmente para visualizar el plexo vascular paracervical, siguiendo
los pasos de la técnica transabdominal.
Se debe tener cuidado de no insonar la arteria cervicovaginal o las arterias arcuatas.
4.1.2.Evaluación de la arteria uterina en el segundo trimestre
1. Técnica transabdominal

23. 19
El transductor se coloca longitudinalmente en el cuadrante lateral inferior del
abdomen, para identificar la arteria uterina a nivel de su cruce con la arteria ilíaca
externa. (Figura 13)
El volumen de muestra se coloca 1 cm por encima de este cruce
A medida que avanza la edad gestacional, el útero suele experimentar una
dextrorrotación y, por lo tanto, la arteria uterina izquierda no corre tan lateralmente
como lo hace la derecha.
2. Técnica transvaginal
Se debe solicitar a la paciente que vacíe su vejiga y se la ubicará adoptando una
posición de litotomía dorsal.
El transductor debe colocarse en el fondo de saco lateral para identificar a la arteria
uterina a la altura del orificio cervical interno, utilizando el Doppler color. (Figura
14)
El mismo procedimiento debe repetirse para la arteria uterina contralateral.
4.2.Técnica adecuada para obtener la forma de onda de la arteria umbilical
En los índices Doppler de la arteria umbilical será registrada en el extremo fetal, en un asa de
cordón libre y a nivel del ingreso a la placenta. La impedancia es más alta a nivel fetal y el flujo
de fin de diástole ausente o reverso se detecta más en el inicio en este sitio (La Sociedad
Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología, 2014).
Es importante que las mediciones deben realizarse en cordón libre, pero en gestaciones
múltiples, y/o cuando deban compararse mediciones longitudinalmente, el registro en un punto
determinado como ser a nivel del extremo fetal, puede ser más confiable.
Aspectos técnicos de la medición (Figura 15):
Centro de Medicina Materno Fetal (2020) indica que:

24. 20
Se debe identificar el vaso con Doppler color y utilizar escalas de velocidad medias
(entre 20 y 40 cm/s) para la identificación selectiva del vaso.
El zoom tiene que ser suficiente para que el área de interés ocupe >50% de la pantalla.
El ángulo de insonación debe ser siempre inferior a 30º.
El tamaño de la muestra del Doppler debe ser equivalente al diámetro de la arteria y
debe colocarse en el centro del vaso.
El estudio Doppler debe realizarse la exploración en ausencia de movimientos
respiratorios fetales, que pueden alterar el tipo de onda y simular ausencia de flujo
diastólico.
La valoración del IP es poco valorable en bradicardia o taquicardia marcadas, por la
interferencia en la morfología de la onda.
Deben obtenerse tres o más OVF de similares características para la medición, con una
escala adecuada de Doppler pulsado (PRF).
La velocidad de barrido debe permitir mostrar en pantalla 5-10 ondas.
4.3.Técnica adecuada para la obtención de la forma de onda de la arteria cerebral
media fetal
Se identifica en un corte axial craneal a nivel del polígono de Willis, observándose su trayecto
de unos 2-4cm desde su parte proximal en la salida en la carótida interna hasta su parte distal
adyacente al hueso parietal (Centro de Medicina Materno Fetal, 2020, p. 7).
Aspectos técnicos de la medición (Figura 16):
Centro de Medicina Materno Fetal (2020) indica que:
Se debe identificar el vaso con Doppler color y utilizar escalas de velocidad medias
(entre 20 y 40 cm/s) para la identificación selectiva del vaso.
El zoom tiene que ser suficiente para que el área de interés ocupe >50% de la pantalla.
El ángulo de insonación debe ser siempre inferior a 15º, lo cual es fácil en este vaso.

25. 21
El tamaño de la muestra del Doppler debe ser equivalente al diámetro de la arteria y
debe colocarse en el centro del vaso.
El estudio Doppler debe realizarse la exploración en ausencia de movimientos
respiratorios fetales.
La valoración del IP es poco valorable en bradicardia o taquicardia marcadas, por la
interferencia en la morfología de la onda.
El tamaño de la muestra del Doppler debe ser equivalente al diámetro de la arteria y
debe colocarse en el centro del vaso.
Deben obtenerse tres o más OVF de similares características para la medición
La velocidad de barrido debe permitir mostrar en pantalla 5-10 ondas.
4.4.Técnica adecuada para obtener la forma de onda de las venas fetales
Ductus venoso (DV)
Se conecta la porción intraabdominal de la vena umbilical con la porción izquierda de
la vena cava inferior (VCI) justo por debajo del diafragma.
El DV se identifica visualizando esta conexión mediante ecografía 2D tanto en un plano
medio sagital del tronco fetal como en un corte transverso oblicuado del abdomen
superior.
Las mediciones se logran mejor en el plano sagital desde el abdomen inferior, ya que a
ese nivel se puede verificar la alineación con el istmo.
En embarazos precoces y en los embarazos complicados, se debe tener especial cuidado
en reducir el volumen de muestra.
La forma de onda generalmente es trifásica, pero, menos frecuentemente pueden
hallarse ondas bifásicas y no pulsátiles en fetos normales

26. 22
Las velocidades son relativamente altas, entre 55 y 90 cm/s para la mayor parte de la
segunda mitad del embarazo.
CAPÍTULO V: AVANCES EN EL DOPPLER EN OBSTETRICIA
5.1 Arteria uterina
El estudio de la arteria uterina (AU) entre las 11 y 14 semanas se han convertido en una
herramienta de cribado de gran especificidad, ya que la presencia de ondas de flujo (OVF) de
resistencia baja y sin muescas constituye un dato para clasificar a las pacientes como de riesgo
bajo para trastornos hipertensivos del embarazo y crecimiento fetal restringido (Sosa Olavarría,
2010, p. 163). Así también para aquellas gestantes cuyo patrón flujométrico sea de elevada
resistencia y con la presencia de muescas, siendo sometidas a una nueva evaluación entre las
24 y 26 semanas.
5.2. Arteria y vena umbilical
La insonación simultánea de AU y de la vena umbilical es de gran importancia y la existencia
de pulsatilidad en la vena umbilical es un signo patológico que se observa en la insuficiencia
cardiaca de origen hipóxico o en casos de cardiopatías funcionales (Sosa Olavarría, 2010, p.
164).
5.3 Arteria cerebral media (ACM)
El descenso de sus índices de resistencia se traduce a una vasodilatación que está asociada a un
aumento de la resistencia en la arteria umbilical, hacia una activación del circuito de ahorro en
el feto, que está siendo blanco de una noxa hipoxemiante.
Sosa Olavarría (2010) menciona que, el índice cerebro/umbilical, permite poner en evidencia
aquellos fetos en los que se encuentra activo el mecanismo protector cerebral, siendo el índice

27. 23
de resistencia menor en la ACM. Siendo de gran importancia en la evaluación de los estados
anémicos fetales.
5.4.Ductus venoso de Aranzio
El Ductus venoso fetal aporta información de gran importancia sobre el rendimiento del
corazón fetal; su onda trifásica de velocidades arteriales siempre es anterógradas informando
un trabajo biventricular eficiente; por el contrario, la profundización y orientación en reversa
de su onda A (sístole atrial) se asocia a estados de hipoxia y acidosis fetal severa o a falla
miocárdica a causa de una falla por anomalía estructural o funcional (Sosa Olavarría, 2010, p.
164).
En casos de crecimiento fetal restringido, el ductus venoso presenta ondas A en reversa, y este
existe acuerdo a la desincorporación del feto del claustro uterino.
5.5 Ondas de flujo atrioventriculares
La válvula tricúspide y la mitral, son ondas son bifásicas, con una onda E (llenado pasivo del
ventrículo) menor que la A (llenado activo del ventrículo) y que en el caso de la mitral se
acompaña de la onda de la aorta con orientación contraria a la valvular (Sosa Olavarría, 2010,
p. 165). En caso de disfunción cardiaca, estás válvulas se invierten o se hacen monofásicos,
pudiendo observarse a medida que avanza el embarazo o durante los ascensos transitorios de
la frecuencia cardiaca fetal. (Figura 17)
5.6. Ondas de flujo en el circuito ductus arterioso (DA)-arteria pulmonar (AP)
Sosa Olavarría (2010) Los índices de impedancia evaluados en función del tiempo de
aceleración (TA) y tiempo de eyección (TE), expresado en milisegundos y convertidos en un
índice relativo de impedancia DA/ AP, apunta hacia un lecho vascular pulmonar de resistencia
baja y muy favorable para la estabilidad de la circulación pulmonar en el momento de la
transición neonatal. (Figura 18)

28. 24
5.7.Ondas de flujo de venas pulmonares
Son ondas trifásicas muy características; sus componentes siempre son anterógrados y el
espacio entre sus dos picos de velocidades máximas muestra una suave declinación y ascenso,
su morfología normal informa acerca de la eficiencia del ventrículo izquierdo para el manejo
tanto de la precarga como de la poscarga (Sosa Olavarría, 2010, p. 165). La obtención
simultánea de vena y arteria pulmonar periférica resulta de gran ayuda en la tipificación de las
arritmias cardíacas fetales. (Figura 19)
5.8. Onda de flujo en el istmo de la aorta
Sosa Olavarría (2010) El istmo de la aorta constituye un verdadero cortocircuito en la
circulación fetal. En él concurren los flujos provenientes del ventrículo izquierdo (VI) y del
derecho (VD), originándose en ese sector vascular una onda que, en circunstancias normales,
presentando componentes sistólicos y diastólicos anterógrados; pero en casos en los que hay
una vasoconstricción sistémica, con vasodilatación cerebral, el flujo diastólico en el istmo
comienza a ser retrógrado o en reversa, enviando sangre poco oxigenada hacia el cerebro fetal,
dando lugar a un daño neurológico feto-neonatal. (Figura 20)

29. 25
CONCLUSIONES
• Actualmente, se está observando una gran demanda de la ecografía 4D por parte de las
mujeres embarazadas. Esto es debido principalmente a que puede observarse el feto en
3 dimensiones y con movimientos en tiempo real.
• La ecografía volumétrica (3D/4D) permite identificar la vesícula vitelina y el embrión
3 a 4 días antes que con la ecografía 2D endovaginal, como también las imágenes
volumétricas mejoran la interpretación de las estructuras embrionarias.
• En la evaluación de la Arteria Uterina hay mayor proximidad a esta con la vía vaginal
consiguiendo una onda de velocidad de flujo (OVF) de mejor calidad con un ángulo de
insonación óptimo en primer trimestre
• La Arteria Umbilical se puede estudiar a nivel paravesical, en asa libre o en la inserción
placentaria. A menor distancia de la placenta menor pulsatilidad.
• El estudio Doppler permite evidenciar las modificaciones hemodinámicas asociadas
con determinadas condiciones patológicas. Por ejemplo, la hipoxia fetal, anomalías de
implantación placentaria asociadas a la preeclampsia y el retraso de crecimiento
intrauterino y la anemia.
• El orden de la exploración Doppler comienza con la arteria umbilical, resistencia
placentaria, arteria cerebral media si no la arteria carótida, ductus venoso y vena
umbilical.
• El informe ecográfico se divide por tipos que va desde el tipo I normal hasta el tipo V
que son alteraciones hemodinámicas graves.
• La arteria uterina normal es monofásica, flujo diastólico anterógrado y velocidades
diastólicas altas, cuando tienen un valor normal es < 3 y patológico >3. Dentro de la
arteria cerebral media se considera patológico cuando el ISD < 3 IR < 0.78

30. 26
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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FETAl. Obtenido de: https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-
fetal/doppler.pdf
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3D-4D en malformaciones fetales. ELSEVIER. 50(10): 610-616. Recuperado de:
https://www.elsevier.es/es-revista-progresos-obstetricia-ginecologia-151-pdf-
S0304501308733235
3. Garrido, M. N. (2011). Doppler en Obstetricia. Complejo Hospitalario Universitario de
Albacete, 5. Obtenido de
https://chospab.es/web/area_medica/obstetriciaginecologia/docencia/seminarios/2010-
2011/sesion20110504_1.pdf
4. La Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología. (2014). Uso de
la ecografía Doppler en obstetricia. https://www.isuog.org/static/uploaded/b842cf8a-
944a-462a-94aa8a97843e4442.pdf
5. Leguizamón, D. (2013). EcoDoppler Obstétrico. Guía práctica para residentes, 15.
Obtenido de
http://congreso.faardit.org.ar/uploads/2013/poster/2013_245_PE_Miscelaneas.pdf
6. Olavarría, A. S. (2009). Avances en el Doppler en obstetricia. Revista Peruana de
Ginecología y Obstetricia, 55, 163-166. Obtenido de
https://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/ginecologia/vol55_n3/pdf/A04V55N3.pdf
7. Pascual MA et al. (2006) Ecografía 3D/4D en ginecología: técnica y metodología.
ELSEVIER.49 (5): 263-271. https://www.elsevier.es/es-revista-progresos-obstetricia-
ginecologia-151-pdf-13087620

31. 27
8. Paolinelli, P. (2004). Ecografía Doppler: Principios y aplicaciones. Clínica Las Condes,
15(2), 12. Obtenido de
http://www.clc.cl/clcprod/media/contenidos/pdf/med_15_3/ecografiadoppler.pdf
9. Rodríguez, B. A. (2009). Doppler Obstétrico. Revista Hospitalaria Jua, 76(3), 161-163.
Obtenido de https://www.medigraphic.com/pdfs/juarez/ju-2009/ju093i.pdf
10. Sosa, A. (2010). Avances en el Doppler en obstetricia. Revista Peruana de Ginecología
y Obstetricia, 55, 163-166.
11. Vidal, S. I. (2017). Ecografía Doppler: Principios físicos y técnica. 7. Obtenido de
http://rsefalicante.umh.es/problemasMatBio/articulos/Doppler1.pdf
12. Zavala, C. (2011). Flujo venoso fetal e índice cerebro placentario como indicadores de
hipoxia fetal en gestantes preemclámpticas severas. Revista Peruana Ginecológica
Obstétrica, 57, 171-176. Obtenido de
http://www.scielo.org.pe/pdf/rgo/v57n3/a06v57n3

32. 28
ANEXO
Figura 1: Visión en 2D de la translucencia nucal. Comparación con la 3D y 4D
Figura 2: Mola embrionada a la izquierda, imagen en 4D a la derecha, modo inverso que
permite que permite observar solo la presencia de las vesículas en la placenta.
Figura 3: Arteria umbilical

33. 29
Figura 4: Tablas de referencia normales para la EG en relación a la arteria umbilical.
Figura 5: Evolución de la arteria umbilical patológica.

34. 0
Figura 6: Flujometría de arteria umbilical de las 36 semanas de gestación.
Figura 7: Flujometría de arteria umbilical de las 36 semanas de gestación con ausencia
de flujo de fin de diástole.
Figura 8: Forma de buscar la arteria cerebral media

35. 0
Figura 9: Tablas de valores normales de la arteria cerebral media (ACM)
Figura 10: Arteria Cerebral media patológica
Figura 11: Vena umbilical pulsátil

36. 1
Figura 12: Vena umbilical normal, no pulsátil
Figura 13: Localización de la arteria uterina vía abdominal, en su cruce con los vasos
iliacos.
Figura 14: Localización de la arteria uterina vía vaginal, paramedialmente al orificio
cervical interno.

37. 2
Figura 15: Insonación y obtención de la onda de velocidad de flujo de la arteria
umbilical.
Figura 16: Insonación y obtención de la onda de velocidad de la arteria cerebral media
Figura 17: Ondas de flujo atrio-ventriculares

38. Figura 18: Ondas de flujo en el circuito ductus arterioso-arteria pulmonar
Figura 19: Ondas de flujo de arteria y vena pulmonares.
Figura 20: Onda de flujo en el istmo de la aorta.