Manual de procedimientos

UNAM ENEO
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y
OBSTETRICIA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA EL
SERVICIO DE URGENCIAS
PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA EN
RELACIÓN A LAS NECESIDADES
ENFERMERÍA DE LA ADULTEZ
PRESENTA
 GODINEZ CASANOVA ILEANA QUIMERA
 TORRALBA TINAJERO KAREN PRISCILA
 VÁZQUEZ DÍAZ ERIKA EUNICE
 VEGA CALDERÓN EDUARDO ABRAHAM.
PROFESORA: LICENCIADA CONSUELO DE LOS REYES GARCÍA
FECHA DE ENTREGA: 1O DE ABRIL 2012.
GRUPO: 2601
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

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PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA EN RELACIÓN DE LAS NECESIDADES
1. INGRESO DEL PACIENTE
Se inicia dicho procedimiento en Trabajo Social, dicho equipo:
Confirma a los pacientes.
Entrega a los familiares del paciente que será hospitalizado, las normas de ingreso y estancia hospitalaria.
Recaba expedientes de los pacientes que ingresarán al Hospital ese día.
Revisa expedientes clínicos y verifica que contengan la solicitud de hospitalización y en los quirúrgicos además
la de operación.
Elabora los siguientes documentos de ingreso.
•Hoja de Ingreso y Egreso hospitalario.
•Registro de Hospitalización
•Custodia de Valores, por los que no se hayan podido evitar las recomendaciones previas.
•Autorización de Tratamiento,
•Pase Especial (para familiares)
•Libreta de Ingresos
•Pulsera de Identificación.
Solicita a la enfermera encargada del piso asignado, que envíe a la asistente de enfermería por el paciente y
el expediente clínico.
LA ENFERMERA.
 Se presenta por el paciente y expediente clínico, firma de recibido en la Libreta de Ingresos de Trabajo
Social y conduce al paciente a la cama asignada.
 Anota en la Libreta de Ingresos y Egresos de Enfermería los datos del paciente.
 Anota en la hoja de Recepción y Valoración Inicial de Enfermería las condiciones en que recibe al paciente,
así como sus signos vitales, comenzando a partir de este hecho a brindar los cuidados correspondientes
enfermero-paciente.
 Elabora la hoja de evolución y órdenes del médico según el caso: Estudio o Tratamiento.
 Da de alta al paciente anotándolo en la Hoja de Evolución y órdenes del médico y complementa la hoja
de ingreso y egreso hospitalario, así mismo determina el tipo de egreso.
 Elabora en forma detallada, clara y precisa para el paciente, las recomendaciones extrahospitalarias,
receta médica, dicho procedimiento se realiza siempre y cuando el paciente sea dado de alta y no sea un
egreso por defunción.
2. OXIGENACIÓN
Signos vitales: Tensión arterial, pulso y respiración.
Concepto:
Los signos vitales son los fenómenos o manifestaciones objetivas que se pueden percibir y medir en un
organismo vivo, en una forma constante, como la temperatura, pulso, TA y respiración.
Objetivo:
Valorar el estado de salud o enfermedad y ayudar a establecer un diagnóstico.

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TENSIÓN ARTERIAL
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACIÓN
1. Indicar al paciente que descanse ya sea acostado o
sentado. Ayudarle a colocar el brazo apoyado en la
cama o mesa en posición supina.
- En un paciente tranquilo la lectura de la presión
sanguínea sea más precisa.
- La presión sanguínea es afectada por emociones,
ejercicio, dolor y posición.
2. Colocar el esfigmomanómetro en una mesa
cercana.
- El mercurio reacciona rápidamente a las variaciones
leves de presión
3. Colocar el brazalete alrededor del brazo por encima
de la articulación del brazo, a una altura que
corresponda a la del corazón, evitando presión en el
brazo.
- La aplicación de un brazalete muy ajustado produce
zonas de isquemia.
- Un brazo pendiente puede determinar un ligero
aumento de la presión sanguínea.
4. Colocar el estetoscopio en posición de uso, en los
conductos auditivos externos con las olivas hacia
delante.
- El estetoscopio y el esfigmomanómetro limpios
previenen infecciones cruzadas.
5. Con las puntas de los dedos medio e índice, localizar
la pulsación más fuerte, colocando el estetoscopio en
este lugar, colocando el estetoscopio en este lugar.
Sostener la perilla de caucho con la mano contraria y
cerrar la válvula del tornillo.
- El endurecimiento de las arterias aumenta la tensión
arterial.
- Al disminuir el volumen circulante disminuye la
presión sanguínea.
- El cierre perfecto de la válvula de la perilla permite
una insuflación correcta.
6. Mantener colocado el estetoscopio sobre la arteria.
Realizar la acción de bombeo con la perilla e insuflar
rápidamente el brazalete.
- La circulación del brazo se suspende por la presión
del brazalete
7. Aflojar cuidadosamente el tornillo de la perilla y
dejar que el aire escape lentamente. Escuchar el
primer latido y observar el nivel de la escala de
mercurio y hacer lectura. Esta cifra es la presión
sistólica.
- El escape de aire demasiado rápido no permite
escuchar los sonidos.
- La transmisión del sonido a través del estetoscopio
se hace posible en virtud de que las ondas sonoras
pasan por vidrio, líquidos y sólidos.
- La fuerza de contracción cardiaca está determinada
por la acción del bombeo del corazón sobre el
volumen de sangre circulante.
8. Continuar aflojando el tornillo y mantener vista fija
en la columna de mercurio. Escuchar cuando el sonido
agudo cambia por un golpe amortiguado. Este último
sonido es la presión diastólica. Abrir completamente
la válvula dejando escapar todo el aire del brazalete y
retirarlo.
- Al disminuir la tensión arterial se reduce el flujo
sanguíneo renal y la filtración glomerular.
- La fuerza y la frecuencia del latido cardiaco influyen
en la tensión arterial.
- El instrumento que se utiliza para medir la presión
sanguínea, transmite la presión que hay dentro de los

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vasos sanguíneos, a la columna de mercurio donde
puede leerse el resultado.
9. Hacer anotaciones correspondientes en la hoja de
registro.
- La valoración correcta de los valores obtenidos,
contribuye a realizar un diagnostico y tratamiento
acertados.
RESPIRACIÓN
1. Colocar al paciente en posición sedente o decúbito
dorsal. De ser posible la respiración debe ser contada
sin que el paciente se percate de ello.
- La respiración voluntaria es fácilmente controlada
por el individuo.
- La respiración involuntaria es controlada por el bulbo
raquídeo.
- En condiciones normales los movimientos
respiratorios deben ser automáticos, regulares y sin
dolor.
2. Tomar un brazo del paciente y colocarlo sobre el
tórax, poner un dedo en la muñeca de su mano como
si se estuviera tomando el pulso.
- La composición química de la sangre regula la
frecuencia y profundidad de la respiración.
3. Observar los movimientos respiratorios y examinar
el tórax o el abdomen cuando se eleva y cando se
deprime.
- La hematosis es el intercambio de gases entre los
alvéolos y las células titulares.
- La falta de oxigeno produce aprehensión y ansiedad
al paciente.
4. Contar las respiraciones durante un minuto y hacer
la anotación en la hoja de registro.
- La correcta forma de valoración del paciente
depende de la correcta toma de signos vitales.
PULSO:
1. Cerciorarse de que el brazo del paciente descanse
en una posición cómoda.
- El pulso determina la frecuencia y tipo de latidos del
corazón.
- Los sitios para tomar el pulso son los
correspondientes a las arterias: temporal, facial,
carótida, femoral, poplítea, pedial y radial.
2. Colocar las puntas de él dedo índice, medio y anular
sobre la arteria elegida.
- Los latidos se perciben al tacto en el momento en que
la sangre es impulsada a través de los vasos
sanguíneos por las contracciones cardiacas.
3. Oprimir los dedos con suficiente fuerza para percibir
el pulso.
- Las paredes de las arterias son elásticas ya que se
contraen o se expanden a medida que aumenta el
volumen de sangre que pasa por ellas.

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4. Percibir los latidos del pulso y contarlos durante un
minuto.
- En condiciones normales de reposo, el corazón
bombea aproximadamente 4 litros de sangre por
minuto.
5. Registrar el pulso en la hoja y anotar las
características encontradas.
- El registro exacto de los datos contribuye a la
determinación de un diagnostico certero.
- La frecuencia con que se mida el pulso en un paciente
grave suele ser útil para determinar su tratamiento.
TOMA DE MUESTRAS PARA LABORATORIO: BH Y GASOMETRÍA
BH:
La Biometría Hemática también denominada Hemograma, es uno de los estudios de rutina de mayor
importancia, consta de 2 bloques:
 Formula Roja: Determina los parámetros relacionados con el eritrocito
A. Hematocrito (Ht): Es el porcentaje de la sangre que está compuesta por eritrocitos.
B. Hemoglobina (Hb): Es determinada la cantidad de esta proteína expresada en g./dl.
C. Conteo eritrocítico (Eri): Es la cantidad total de eritrocitos circulantes por microlitro de sangre.
 Formula Blanca: Determina los parámetros relacionados con los leucocitos.
OBJETIVO:
Conocer los trastornos y complicaciones que puede traer una deficiencia en la sangre. Determinar la
cantidad de hemoglobina presente en la sangre.
Determinar el número de eritrocitos presentes en la sangre del paciente.
Conocer el porcentaje del volumen de los eritrocitos presentes en la sangre.
Identificar el número de leucocitos presentes en la sangre.
PROCEDIMIENTO:
1.- Coloque un torniquete en la parte superior del brazo para producir congestión venosa.
2.- Pida al paciente que abra y cierre el brazo y cierre el puño varias veces. Escoja una vena permeable y
accesible
3.- Limpie el sitio de punción y séquelo con una gasa estéril, o espere un poco a que este seque.
4.- Puncione la vena según la técnica más funcional. En el adulto, las agujas de calibre 21 más o menos
dificultan la extracción de sangre.
5.- Una vez que penetra en la vena, la sangre llena los tubos aspiradores automáticamente por la presión
negativa dentro del tubo.
6.- Retire el torniquete antes de extraer la aguja o se producirá una hemorragia.
7.- Extraiga la aguja y aplique presión y una cinta adhesiva estéril en el sitio de la punción.
8.- El conservador o anticoagulante que se añade al tubo depende de la prueba.
GASOMETRÍA Es una medición de la cantidad de oxígeno y de dióxido de carbono presente en la sangre. Este
examen también determina la acidez (pH) de la sangre.
1. Explicar al paciente la técnica a realizar y pedir su colaboración.
2. Lavar las manos y poner guantes.
3. Seleccionar por palpación la arteria adecuada, utilizándose habitualmente la radial (es la más accesible y
con menos riesgos post-punción), humeral y femoral.
4. Desinfectar la zona de punción con antiséptico.

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5. Localizar con el dedo índice y medio la artería, dejando el punto de máximo impulso entre ellos.
6. Sujetar la jeringa e, introducir la aguja con el bisel hacia arriba, lentamente a través de la piel sobre el
punto de máximo impulso, con un ángulo de +/- 45º si es en radial y de + / - 90º si es en humeral o femoral.
7. Avanzar la aguja lentamente en línea recta hasta ver que la sangre fluye a la jeringa, mantener la aguja
inmóvil en este punto hasta conseguir una muestra de sangre de unos 2 ml (si el émbolo de la jeringa no
sube solo, tirar de él suavemente).
8. Extraer la aguja hasta justo por debajo de la piel, cambiando el ángulo de penetración, en caso de no
localización o pérdida de la arteria, nunca variar de ángulo en capas profundas, podemos lesionar vasos
y nervios.
9. Retirar la aguja y comprimir la zona de punción durante un mínimo de 5 minutos, luego colocar apósito
compresivo estéril.
10. Tirar la aguja al contenedor y poner inmediatamente tapón a la jeringa, evitando que entre aire a la
muestra.
11. Identificar debidamente la muestra y enviarla inmediatamente al laboratorio para que no se alteren los
valores.
12. Registrar en la hoja de comentarios de enfermería:
- Día y hora de la extracción.
- Complicaciones e incidencias.
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: SISTEMA CERRADO Y SISTEMA ABIERTO. La aspiración de secreciones consiste
en la extracción de secreciones de la tráquea y de los bronquios que bloquean o dificultan el paso de aire a
los pulmones del paciente.
SISTEMA ABIERTO
Explicar el procedimiento al paciente si está consciente.
• Colocarlo en posición semi-fowler si no hay contraindicación.
• Verificar que la fijación del TET (Tubo EndoTraqueal) sea segura.
• Comprobar el funcionamiento del aspirador y ajustar la presión de succión entre 80- 120 mmHg.
• Mantener el ambú cerca del paciente y conectado a la fuente de oxígeno a 15 litros por minuto.
Lavado de manos.
• Colocación de guantes estériles. Mantener la mano dominante estéril y la otra limpia.
• La persona que ayuda abrirá de su envase estéril la sonda de aspiración que nosotros cogeremos con la
mano estéril; con la otra mano limpia cogeremos el tubo o goma de aspiración.
• Pre oxigenar al paciente con FiO2 100% al menos durante un minuto.
• Desconectar al paciente del respirador.
• Introducir la sonda a través del TET (Tubo Endotraqueal) sin aspirar y con la mano dominante.
• No avanzar más cuando se note resistencia.
• Aspirar rotando la sonda suavemente y retirarla con movimiento continuo sin volver a introducirla.
• La aspiración no durará más de 10 segundos.
• En caso de secreciones muy espesas, instilar suero fisiológico a través del TET, ventilar con ambú dos o tres
veces y seguidamente aspirar.
• Lavar la sonda con suero fisiológico si se va a aspirar después faringe y boca.
• Desechar la sonda y aclarar el tubo o goma de aspiración con agua bidestilada.
• Transcurrido un minuto tras la aspiración, ajustar la FiO2 al valor inicial preestablecido.
• Lavarse las manos.
• Observar al paciente.
• Registrar el procedimiento.
SISTEMA CERRADO:
 Explicar el procedimiento al paciente si está consciente.
 Posición semi-fowler si no hay contraindicación.

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 Verificar que la fijación del TET (Tubo Endotraqueal) sea segura.
 Verificar el funcionamiento correcto del aspirador y ajustar la presión de succión en 80-12
 Preparar el ambú y conectarlo a la fuente de oxígeno a 15 litros por minuto.
 Lavarse las manos.
 Ponerse los guantes.
 Retirar el sistema de aspiración cerrada de su envoltorio.
 Intercalar el sistema entre el TET y la conexión al respirador
 Ajustar el tubo o goma de aspiración tras la válvula de aspiración
 Girar la válvula de control hasta la posición de abierto e introducir la sonda a través del TET, el manguito
de plástico se colapsará.
 Aspirar presionando la válvula de aspiración y retira.
 La aspiración no debe durar más de 10-15 segundos.
 Girar la válvula de control hasta la posición de cerrador suavemente el catéter.
 En el orificio de irrigación colocar la jeringa de 20 ml con suero fisiológico estéril.
 Presionar la válvula de aspiración y lavar el catéter. Repetir hasta que el catéter esté limpio.
 Colocar la etiqueta identificativa para indicar cuándo se debe cambiar el sistema. Dicho sistema dura 24
horas después de su conexión.
 Observar al paciente.
 Registrar el procedimiento.
NEBULIZACIONES
La nebulización permite la administración terapéutica en fino de partículas de agua o medicamento mediante
la presión de O2 o aire en forma de vapor.
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1. Explicar al paciente sobre el procedimiento a
realizar.
2. Tener el equipo listo y verificar el funcionamiento
del equipo de oxigeno.
3. Lavado de manos.
4. Tomar SO2 y flujometría inicial.
5. Colocar el nebulizador y administrar el oxigeno a
una presión de 5 a 6 Lts x’ .
6. Colocar al paciente en posición fowler o
semifowler.
7. Repita el procedimiento si es necesario con un
intervalo de 20 minutos e inicie la fisioterapia
respiratoria.
8. En el intervalo señalado Brindarle agua tibia para
que beba.
1. Disminuye el temor y favorece su participación.
2. Ahorra el tiempo y el esfuerzo.
3. Evita la diseminación de gérmenes y
contaminación del equipo.
4. Permite valorar de forma inicial la saturación de
oxigeno de nuestro paciente.
5. Favorece la evaporación para que sea inhalado
por el paciente.
6. Favorece la expansión de los pulmones.
7. Facilita la movilización de secreciones y su
eliminación a nivel pulmonar
8. Fluidifica las secreciones permitiendo su
eliminación.

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9. Después de terminada las nebulizaciones
indicadas esperar 20 minutos para su evaluación
respectiva. Se toma SO2 y flujometría final.
10. Registrar el procedimiento en la hoja de
enfermería.
9. Permite valorar la Saturación de Oxigeno y ver si
ha sido efectiva la nebulización
10. Mantiene informado al equipo de Salud.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA. Es la utilización conjunta de tres terapias para la movilización de las secreciones
pulmonares: Drenaje postural, percusión torácica y la vibración.
La fisioterapia pulmonar debe seguirse de una tos productiva, pero puede aplicarse aspiración si la capacidad
para toser del paciente es ineficaz.
a) Percusión torácica: Consiste en percutir alternamente la pared torácica sobre la zona a drenar
b) Vibración: Es una especie de presión, que se aplica a la pared torácica solamente durante la espiración.
c) Drenaje postural, utiliza técnicas de posición para extraer las secreciones de segmentos específicos
pulmonares y de los bronquios hacia la tráquea.
PERCUSIÓN TORÁCICA:
1. Colocar la mano de forma que el dedo pulgar y el resto de los dedos se toquen y que la mano quede
ahuecada. Aplicando percusión sobre la superficie de la piel.
2. Se alterna el movimiento de las manos contra la pared torácica sobre una tela sencilla, no sobre
botones, corchetes o cremalleras
3. Tener precaución de percutir zonas pulmonares y no las regiones escapulares.
VIBRACIÓN:
1. Se aplica presiones a la pared torácica durante la espiración.
DRENAJE POSTURAL:
El procedimiento puede abarca la mayoría de los segmentos pulmonares.
APLICAR OXÍGENO: MASCARILLA Y PUNTAS NASALES
PROCEDIMIENTO
MASCARILLA:
Objetivos:
- Mejorar el estado respiratorio del paciente.
- Prevenir lesiones en el paciente debidas a un déficit ventilatorio.
1. Explicar el procedimiento al paciente.
2. Seleccionar la mascarilla de oxígeno con alargadera y adaptador apropiado para la concentración de
oxígeno prescrita. El adaptador puede ser de varias concentraciones que oscilan de 24 a 50 %. La forma
de adecuar los adaptadores a la concentración prescrita es la siguiente: los adaptadores, constan de dos
(2) partes, una donde veremos alineadas las concentraciones de oxígeno y otra parte en la que veremos
una flecha, que haremos coincidir con las distintas concentraciones, y además una conexión para el tubo
o alargadera que llega al caudalímetro.
3. Conectar a la mascarilla el adaptador apropiado y la alargadera al caudalímetro.
4. Llenar de agua el frasco lavador del cuadalímetro, hasta el nivel que indique.
5. Conectar el caudalímetro a la toma de oxígeno central.

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6. Conectar la mascarilla al paciente, a través de una goma que pasaremos por detrás de la cabeza y por
encima o debajo de las orejas, en cada una de ellas pondremos una gasa doblada para evitar roces e
incomodidades al paciente.
7. Abrir la válvula del caudalímetro y marcar en la escala los litros/minutos de oxígeno pautado.
8. Advertiremos al paciente la necesidad de mantener puesta constantemente la mascarilla, con el fin de
que la terapia sea eficaz.
PUNTAS NASALES
Propósito
Definirloslineamientosparaaadministraralpacienteunaconcentracióndeoxígenosuperioraladelmedioambiente.
1. Traslada el equipo a la unidad del paciente.
2. Explica el procedimiento al paciente según edad.
3. Conecta el fluxómetro a la fuente de oxígeno.
4. Vierte agua bidestilada en el frasco humidificador y lo adapta al fluxómetro.
5. Conecta la extensión de las puntas nasales al borboteador
6. Comprueba su funcionamiento.
7. Coloca al paciente en posición semifowler.
8. Abre la válvula y gradúa la cantidad de oxígeno, según indicación médica.
9. Instala las puntas nasales al paciente.
10. Observa la respuesta al tratamiento.
11. Se lava las manos.
12. Hace anotaciones en la Hoja de registros clínicos de enfermería.
APLICACIÓN DE AEROSOLTERAPIA
Administrar al paciente fármacos por vía inhalatoria con fines terapéuticos y/o diagnósticos Aerosol es una
suspensión estable de partículas sólidas o líquidas en un medio gaseoso con fines terapéuticos.
PROCEDIMIENTO:
Realizar lavado de manos.
a. Preparar el equipo y la medicación prescrita y llevarlos al lado del paciente.
b. Informar al paciente del procedimiento, pidiendo su colaboración.
c. Colocar al paciente sentado o incorporarle la cabecera si está encamado.
d. Colocar el caudalímetro en la toma adecuada y enroscar en éste la conexión.
e. Introducir la medicación prescrita en el vaso nebulizador y diluirla con suero fisiológico si está indicado.
f. Enroscar el vaso a la mascarilla, conectar la alargadera al vaso nebulizador y a la conexión que tenemos
colocada en la bala de aire o de oxígeno.
g. Regular el flujo de aire o de oxigeno hasta conseguir una fina nebulización (aproximadamente 6-10
litros/minuto).
h. Comprobar la correcta salida de vaho por la mascarilla.
i. Colocar la mascarilla al usuario.
j. Explicarle que realice inspiraciones profundas manteniendo el aire uno o dos segundos antes de la
espiración.
k. Mantener la nebulización de 10 a 15 minutos.
l. Retirar el equipo nebulizador.
m. Proporcionar agua para enjuagar la cavidad oral o agua con bicarbonato sódico diluido si se le hubieran
administrado corticoides.
n. Acomodar al paciente si este estuviera encamado.
o. Desechar el material de un solo uso en los contenedores adecuados
p. Limpiar y recoger el material reutilizable.

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q. Lavado de manos.
PARTICIPACIÓN EN LA INTUBACIÓN
La intubación consiste en introducir un tubo o sonda en la tráquea del paciente a través de las vías
respiratorias altas. Dependiendo de la vía de acceso que escojamos, tenemos dos tipos de intubación:
A) Nasotraqueal: A través de las fosas nasales.
B) Orotraqueal: A través de la boca. Por lo general se utiliza en intubaciones dificultosas o de urgencia
(reanimación cardio pulmonar (R.C.P.).
 La intubación debe ser realizada entre dos personas al menos: la 1ª se encargará de abrir la vía aérea e
introducir el tubo y la 2ª facilitará el material y vigilará las constantes vitales.
 Aspirar secreciones a través de nariz y boca.
 Si es portador de sonda nasogástrica, es recomendable aspirar el contenido gástrico antes de iniciar el
procedimiento, para evitar regurgitaciones o distensión abdominal. Si la situación lo permite y el paciente
no tiene sonda nasogástrica, podemos colocársela.
 Situar al paciente en una superficie rígida. Si es una cama, acercaremos la cabeza hasta el borde superior
o cabecero, lugar en el que se colocará la 1ª persona. Alinear el cuerpo del paciente, verificar el eje
orofaringe-laringe.
 Monitorizaremos al paciente: frecuencia cardiaca, tensión arterial, saturación de oxígeno y capnografía
si es posible. La 2ª persona se encargará de vigilar las constantes.
 Colocar la cabeza en posición adecuada, que variará según la edad.
 Hiperoxigenar al paciente con mascarilla y bolsa autoinflable conectadas a oxigeno al 100%
 La 2ª persona inyectará la medicación de intubación, en el orden anteriormente citado: atropina, sedante
y relajante muscular.
 La 1ª persona abrirá la boca del paciente con los dedos pulgar e índice de la mano derecha
 La 2ª persona facilitará el laringoscopio (previamente montado y tras haber comprobado su correcto
funcionamiento), ofreciendo el mango a la 1ª persona, que lo sujetará con la mano izquierda.
 Introducir la pala del laringoscopio por la comisura derecha bucal, la avanzamos hacia la línea media,
desplazando así la lengua hacia la izquierda.
 Progresar la pala hasta ver los puntos anatómicos de referencia, que son epiglotis: el punto más alto, por
encima del cual encontramos la fosa gloso epiglótica.
 Traccionar hacia arriba el mango del laringoscopio, con cuidado para no hacer palanca contra los dientes
o la encía superior. Si no se visualiza bien la glotis, la 2ª persona o la 1ª con el dedo meñique, puede
ayudar realizando la maniobra de Sellick, que consiste en deprimir la tráquea con el dedo desde fuera,
sobre el cuello.
 Si es preciso, la 2ª persona aspirará secreciones que dificulten la correcta visualización
 La 2ª persona lubricará, sin tocarlo, el tubo endotraqueal, y cogiéndolo con cuidado por el extremo
proximal, el que quedará fuera del paciente, se lo ofrece a la 1ª persona.
 Llegado a este punto, habrá dos variantes de introducción del tubo: Orotraqueal o nasotraqueal. El resto
del procedimiento es el mismo para las dos.
INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL:
 La 1ª persona introducirá a través de una fosa nasal el tubo, progresándolo hasta que aparezca a través
de la boca.
 La 2ª persona entregará la pinza de Magill, ofreciéndola por el mango.
 La 1ª persona sujetará el tubo con la pinza y lo hará progresar hasta que atraviese las cuerdas vocales 1-
2 cms y calcularemos la longitud a introducir según las reglas ya vistas.
 Si se utilizó fiador, la 1ª persona lo extraerá con cuidado, y después retirará con precaución el
laringoscopio.
 Conectar el tubo a la bolsa autoinflable y dar varias insuflaciones al paciente

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 Comprobar que la posición del tubo es la correcta. Para ello observaremos que los movimientos sean
simétricos en ambos hemitorax, que la auscultación es simétrica y adecuada en ambos pulmones y que
la pulsioximetría y capnografía son correctas.
 Si no se logra la intubación en menos de 30 segundos, se retira el tubo y se ventila con mascarilla y bolsa.
 Si elegimos un tubo balonado, con una jeringa inflaremos el neumotaponamiento con el volumen de aire
correspondiente.
 Fijaremos el tubo según el protocolo de cada hospital. Dos formas de sujetarlo son:
 con esparadrapo: se utiliza tanto en la intubación Orotraqueal como en la nasotraqueal, fijando el tubo a
una comisura labial o nasal. Para disminuir el riesgo de aparición de úlceras por presión, aplicaremos
antes de pegar el esparadrapo parches protectores (tipo ConfeelR
), en el punto de apoyo del tubo.
 Con cinta o venda: se utiliza en la intubación Orotraqueal, y no es recomendable en recién nacidos o
lactantes. Se fija el tubo anudándole una venda, y deslizando el resto tras la zona occipital, para terminar
haciendo un nudo. Existen en el mercado sistemas de cinta con velcro que facilitan un tipo de fijación
similar.
 Cortar el tubo sobrante por encima del labio si es muy largo (>4cms sobre el labio), para reducir el espacio
muerto y el riesgo de acodamiento.
 La correcta colocación del tubo se confirma con una radiografía de tórax.
 Anotaremos en la gráfica la fecha, número de tubo, centímetros introducidos y posición.
MANEJO DEL PACIENTE CON INTUBADO
1. Vigilancia del ventilador:
o Evaluar el correcto funcionamiento
o Ajustar las alarmas y comprobar que funcionan los indicadores acústicos y luminosos
o Comprobar que el patrón ventilatorio establecido corresponde a los parámetros pautados
2. Vigilancia del pacientes:
o Monitorizar y registrar cada hora: presiones, volúmenes, Fracción inspiratoria de oxigeno, saturación
de oxigeno, CO2 en aire inspirado, presión positiva espiratoria (PEEP), frecuencia respiratoria, modo de
ventilación, etc.
o Comprobar la adaptación del paciente al ventilados comprobando:
 Cambios en la frecuencia y profundidad de la respiración
 Existencia de acortamiento de la respiración y uso de musculatura accesoria
 Simetría del movimiento del tórax
o Vigilar el estado hemodinámico del paciente y la morfología de la onda de pulsioximetría
o Vigilar el nivel de conciencia, apatía e intranquilidad en pacientes no sedados
o Vigilar el color de la piel y llenado capilar
o Vigilar la reacción psicológica de la imposibilidad de la comunicación (ansiedad, ira, hostilidad, etc.)
o Control de gases arteriales ó capilares
3. Tubo endotraqueal (TET):
o Adherir el tubo a las paredes de la tráquea mediante el inflado del balón de neumotaponamineto que
posee el TET. Se recomienda mantener una presión inferior a la presión de perfusión capilar (entre 15-
20 mmHg)
o Vigilar la presión del manguito cada 6-8 horas
o Señalizar de alguna forma la introducción del TET en centímetros, a la comisura labial o la aleta de la
fosa nasal. anotándolo esto en los registros de enfermería
o Fijación externa del TET mediante venda o arnés especifico, si se trata de fijación orotraqueal, o bien
con esparadrapo en forma de badeletas si se trata de intubación nasotraqueal
o Tanto uno como otro sistema de fijación se cambia cuantas veces sea necesario para cubrir necesidades
de higiene y seguridad
o Los métodos de fijación dependen del tamaño del tubo y del estado de nivel de conciencia del paciente.
Si está agitado se pondrá una cánula de Guedel o Mayo

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o Comprobar que las tubuladuras del respirador no desplazan nunca el TET. Fijarlas a un brazo
(sujetatubuladuras) manteniendo el TET lo más perpendicular posible al paciente
o Extremar las precauciones durante la movilización del paciente (cambios posturales, pruebas
radiológicas, higiene, etc.)
4. Eliminación de las secreciones bronquiales:
o Aspirar por vía endotraqueal las secreciones traqueobronquiales mediante un dispositivo de succión
que se establezca con anterioridad (sistema cerrado o sistema convencional)
o Valorar las secreciones de las vía aérea, viscosidad, color y olor, etc., para detectar infecciones
respiratorias. Si son muy viscosas es posible que haya que aumentar la humidificación del aire inspirado
o Anotar en los registros las aspiraciones realizadas al paciente, así como las características de las
secreciones extraídas
5. Humidificación del aire inspirado (Véase capítulo correspondiente)
6. Higiene de vía aérea superior:
o Lavado de boca
o Lavado de nariz
7. Control de la infección:
o Utilizar métodos efectivos para el control de la infección:
 Métodos efectivos de limpieza, desinfección y esterilización del material
 Correcto lavado de manos antes y después de cualquier manipulación
 Cuidado de los equipos de terapia respiratoria
 Cambios de tubuladuras de los ventiladores según protocolo de la unidad
 Cambio de humidificadores y nebulizadores según las instrucciones del fabricante o protocolo de la
unidad y siempre que se manche de secreciones
o Prevenir las neumonías por broncoaspiración:
 Posición del paciente sometido a ventilación mecánica ligeramente elevado del plano horizontal de la
cama
 Utilizar TET de aspiración subglótica
 En caso de que los TET no vayan provisto de neumotaponamiento las aspiraciones de secreciones
orofaringeas y nasofaríngeas deben de ser al menos cada 3 horas
 Control periódico de la presión del manguito de neumotaponamineto
 Mantener la vía aérea superior libre de secreciones
 Evitar vómito y regurgitaciones comprobando periódicamente la tolerancia a la nutrición enteral
8. Apoyo psicológico:
o Tratar al paciente con amabilidad, brindándole apoyo y empleando comunicación verbal y no verbal
o Ofrecer información útil sobre los aparatos a los que está conectado, técnicas que se les va realizar y
orientarle en el medio
o Explicarle la imposibilidad de hablar mientras está intubado
o Formular preguntas correctas sobre lo que se piense que el paciente puede sentir, desear o tener
o Facilitar la comunicación proporcionando medios de escritura o elementos visuales.
PARTICIPAR EN LA INSTALACIÓN DE LOS SISTEMAS DE DRENAJE: SELLO DE AGUA, PLEURO-VAC
SELLO DE AGUA. Son sistemas de drenaje con sello bajo agua, que se conectan a un catéter, tubo o sonda de
toracotomía, para extraer el aire o el líquido fuera del espacio pleural, evitando su retorno. Para ello se utilizan
tres mecanismos: la presión espiratoria positiva, la gravedad y la aspiración.
Propósito:
 Drenar el aire, sangre, pus o líquido del espacio pleural.
 Restablecer la presión negativa de la cavidad pleural.
 Reexpandir el pulmón colapsado.

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Los tubos de drenaje torácico los coloca y los retira el médico en colaboración con la enfermera/o. Este
procedimiento requiere una técnica estéril con anestesia local.
El punto de inserción puede ser:
 Inserción apical. En la parte anterior del tórax 2º - 3er espacio intercostal línea clavicular media, cuando
hay que drenar aire.
 Inserción basal. Línea media axilar entre el 4º y el 6º espacio intercostal, cuando hay que drenar liquido.
 Mediastino. Debajo del esternón, después de cirugía cardiaca.
PLEURO-VAC
Se trata de un sistema de drenaje de tres cámaras con sello de agua y aspiración. Todo ello integrado en una
maleta de plástico duro y transparente de donde sale el tubo de conexión al catéter torácico.
 PREPARACIÓN DEL SISTEMA:
 Para la preparación del sistema se necesitan una jeringa de 50ml cono catéter (Lo lleva el equipo), 500 ml
de agua estéril o solución salina (según protocolo del centro) y seguir una estricta técnica de asepsia.
 Rellenar el recipiente de sello de agua: Colocar el embudo por la parte superior y verter agua hasta la
línea que indica 2 cm. Observar que el agua se tiñe de azul.
 Rellenar el recipiente de control de aspiración: Retirar el tapón de la parte superior de la cámara de
control de succión. Llenarlo de agua según la presión prescrita, generalmente 20 c.c. y tapar nuevamente.
Para 20 cc. se necesitan 315ml de agua destilada y para 15cc unos 155ml.
 Colocar el sistema en el soporte de pie o colgado de la cama
 Procedimiento de conexión o cambio del sistema de drenaje
 Preparación
 Recomendación
 Mantener una técnica estéril durante toda la ejecución.
 Lavado de las manos.
 Explicar al paciente y la familia el procedimiento y los cuidados que debe tener con el sistema.
 Equipo necesario
 Sistema de drenaje elegida
 Guantes estériles
 Pinzas de Kocher protegidas
 Gasas estériles
 Esparadrapo de tela
 Povidona yodada
 EJECUCIÓN
 Pinzamiento cruzado del tubo de drenaje torácico, con dos pinzas de Kocher protegidas, mientras se
realiza la desconexión
 Retirar la protección del tubo que sale de la cámara de recolección del drenaje e insertarlo al catéter del
paciente.
 Fijar la conexión entre los dos tubos con varias tiras de esparadrapo.
 Conectar el tubo que sale de la cámara de control de aspiración al vacuo metro de pared o al aspirador,
según prescripción facultativa.
 Aumentar lentamente, con el regulador del vacuometro, la presión de aspiración, hasta que comience un
burbujeo suave y constante en la cámara de succión. Recuerde que el burbujeo vigoroso evapora antes
el agua y no aumenta la aspiración.
 Verificar que todas las conexiones están bien fijadas y el funcionamiento hermético de todo el sistema.

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA
 Observar si hay signos y síntomas de neumotórax.
 Asegurarse de que todas las conexiones de los tubos están firmemente fijadas con cinta.
 Mantener el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho.
 Proporcionar un tubo lo suficientemente largo como para permitir libertad de movimiento, si procede.
 Fijar el tubo firmemente.
 Observar la posición del tubo mediante informes radiográficos.
 Observar periódicamente la corriente / salida del tubo torácico y las fugas de aire.
 Observar si hay burbujas en la cámara de aspiración del sistema de drenaje del tubo torácico y corrientes
en la cámara hermética.
 Monitorizar la permeabilidad del tubo torácico desmontando e inspeccionando las pérdidas del tubo.
 Observar si hay crepitación alrededor de la zona de inserción del tubo torácico.
 Observar si hay signos de acumulación de líquido intrapleural.
 Observar y registrar el volumen, tono, color y consistencia del drenaje del pulmón.
 Observar si hay signos de infección.
 Ayudar al paciente a toser, respirar profundamente y girarlo cada dos horas.
 Limpiar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo.
 Cambiar el vendaje alrededor del tubo torácico cada 48 a 72 horas, y si es necesario.
 Utilizar gasa de jalea de petróleo para cambiar el vendaje.
 Asegurarse de que la botella / pleur-evac del tubo torácico se mantiene en una posición vertical.
 Cambiar la botella / pleur-evac, cuando sea necesario.
TAPONAMIENTO NASAL ANTEROPOSTERIOR: BALÓN, GASA
Esta variedad de taponamiento está indicada bien cuando fracasa un taponamiento anterior o cuando la causa
del sangramiento ha sido determinada durante el examen físico como originada en el tercio posterior del
tabique o en las coanas.
Hay dos variantes:
 Taponamiento anteroposterior con sonda de balón o sondas insuflables para epistaxis.
 Taponamiento anteroposterior con gasas (convencional).
• TAPONAMIENTO ANTEROPOSTERIOR CON SONDA DE BALÓN
Es un proceder sencillo, rápido y efectivo, requiere de poco material y tiene la ventaja de que puede realizarse
en situaciones extremas como en guerras, catástrofes y otros desastres similares. Para ello se necesitan los
siguientes elementos:
- Sonda de Foley con balón de 10 a 15 ml de capacidad.
- Jeringuilla tipo Luer para insuflar el balón
- Tiras de gasa vaselinadas o con pomada antibiótica y torundas del mismo material
PROCEDIMIENTO
 Se harán los procederes previos a todo taponamiento, es decir la limpieza de los coágulos de la fosa nasal
y la anestesia de superficie, se verificará el dispositivo de llenado de la sonda.
 Introduciremos la sonda por la fosa nasal que está sangrando hasta que su extremo asome por detrás del
velo del paladar, lo cual comprobaremos con la faringoscopia; si no es posible porque aparecen náuseas
en el enfermo, en ese momento se insuflará (algunos prefieren llenarlo de agua) el balón de la sonda con
unos 10 ml y tiraremos de la misma, de esta manera el balón queda atrapado en la coana, si pasa y se
sale al hacer la tracción es porque está insuficientemente inflado o porque la abertura coanal es muy
grande; en este caso se reiniciará el proceder aumentando la cantidad de fluido, pero siempre por debajo
de la señalada por el fabricante para evitar su estallamiento.

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 Mantendremos con la asistencia de un ayudante un tironamiento firme de la sonda mientras procedemos
a aplicar las mechas de gasa en forma radial alrededor de ésta, se evitará así el contacto de la goma con
la mucosa hasta que se rellene toda la cavidad nasal, anudaremos la sonda sobre una torunda de gasa
con una cinta de hiladillo o con la misma gasa usada para el taponamiento, con ello lograremos mantener
una presión firme y constante sobre la región coanal y evitaremos el reflujo de sangre hacia la narina.
Esta presión sobre la narina no debe ser muy fuerte ya que la elasticidad del material de la sonda es muy
grande y si la presión es mucha el resultado será una necrosis isquémica del vestíbulo nasal.
 Al igual que en todo taponamiento se prescribirán antibióticos para prevenir la infección que serán
retirados o cambiados a las 48 horas de aplicados. En la actualidad es posible obtener de varios
fabricantes unas sondas llamadas de epistaxis, dotadas de tres balones, uno posterior para la coana, uno
medio que llenará la cavidad nasal y el más pequeño que cerrará la narina, este dispositivo simplifica
notablemente este proceder terapéutico.
TAPONAMIENTO ANTEROPOSTERIOR CONVENCIONAL (CON GASA)
Este proceder terapéutico es considerado clásico dentro de la especialidad y para su realización tendremos
que disponer de los siguientes materiales:
- Una sonda de Nélaton número 10 ó 12
- Espéculo nasal
- Pinza de bayoneta
- Hebras de hilo de seda trenzada o hilo de poliéster calibre 1
- Tiras de gasas vaselinadas y torundas
- Depresor de lengua
 Los pasos iniciales son idénticos a la técnica del taponamiento descrito anteriormente, pero usaremos
una sonda simple tipo Nélaton y su extremo se extraerá fuera de la cavidad oral pinzando la sonda cuando
asome por detrás del velo, para lo cual nos valdremos del depresor de lengua, de esta manera un extremo
saldrá por la fosa nasal y el otro por la boca.
 Previo al proceder hemos elaborado “ad hoc” el tapón posterior que estará formado por 2 ó 3 torundas
de gasa envueltas en el mismo material de forma tal que semeje un pequeño paquete, su tamaño será
aproximadamente de unos 3 cm, dicho tapón dispondrá de tres hilos, dos firmemente atados a su cara
anterior y uno en la cara posterior llamado guía que servirá para su ulterior extracción.
 En el extremo bucal de la sonda se anudarán firmemente los hilos anteriores del dispositivo y acto seguido
de comenzará a retirar la sonda, la cual levará los extremos de éstos hacia la apertura anterior de la fosa
nasal (narina), en ese momento es preciso introducir el dedo índice en la boca del paciente para llevar el
tapón de gasa a la nasofaringe, pues de lo contrario quedará aprisionado entre la lengua y la úvula lo que
puede resultar traumático para esta estructura. Durante toda la maniobra, con la mano libre hemos de
mantener una tensión firme sobre los hilos, a partir de este paso se necesita un ayudante que se
encargará de mantener dicha tensión mientras realizamos un taponamiento nasal anterior convencional
con gasa.
 Luego aplicaremos una torunda en la ventana nasal, sobre la cual anudaremos los extremos de los hilos
con el objetivo de mantener firme en su posición al tapón posterior, la guía bucal de extracción se pegará
mediante un pedazo de esparadrapo a la mejilla y no debe dejarse colgando en la faringe ya que puede
ocasionar náuseas y crisis de tos.
 Al igual que en los taponamientos anteriores se indicará antibióticos, pero según la envergadura del
sangramiento el enfermo debe ser ingresado para una vigilancia médica estricta.
ELECTROCARDIOGRAMA
Registra la actividad eléctrica del corazón. Se utiliza para medir el ritmo y la regularidad de los latidos, así
como el tamaño y posición de las aurículas y ventrículos, cualquier daño al corazón y los efectos que sobre él
tienen las drogas.
1. Preparación del paciente; retiraremos los objetos metálicos, ya que los metales son conductores
eléctricos y el contacto con ellos puede alterar el registro.

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2. Descubriremos su tórax, y lo acostaremos en la camilla en decúbito supino, teniendo al descubierto las
muñecas y tobillos, donde vamos a colocar los electrodos, cubriéndole el tórax con una sábana o una
toalla.
3. Limpiaremos con una gasa impregnada en alcohol la zona interior de sus muñecas y de sus tobillos (con
ello se disminuye la grasa de la piel y se facilita la conducción eléctrica).
4. Pondremos pasta conductora en la superficie del electrodo que entrará en contacto con la piel (si no
disponemos de pasta, se puede emplear alcohol o suero fisiológico).
5. Colocaremos los cuatro electrodos periféricos en muñecas y tobillos. Los electrodos deben aplicarse en
superficies carnosas, evitando las prominencias óseas, las superficies.
6. Conectaremos cada uno de los cables a su electrodo periférico correspondiente (el extremo de cada cable
está rotulado con las siglas y el código de color de identificación).
7. Descubriremos el tórax del paciente hasta aproximadamente el séptimo espacio intercostal, limpiando
con una gasa impregnada en suero fisiológico las zonas donde vamos a colocar los electrodos torácicos
(con ello se disminuye la grasa de la piel y se facilita la conducción eléctrica).
8. Identificaremos y ordenaremos cada uno de los cables de las derivaciones precordiales, pues ello nos
facilitará su colocación posterior (el extremo de cada cable está rotulado con las siglas y el código de color
de identificación.
9. Aplicaremos la pasta conductora en el electrodo y colocaremos cada uno de ellos en el área torácica
correspondiente:
10. V1. Cuarto espacio intercostal derecho, junto al esternón.
11. V2. Cuarto espacio intercostal izquierdo, junto al esternón.
12. V3. En un lugar equidistante entre V2 y V4 (a mitad del camino de la línea que une ambas derivaciones)
13. V4. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medio clavicular.
14. V5. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar anterior.
15. V6. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar media.
16. Seleccionaremos la velocidad estándar (25 mm/segundo).
17. Calibraremos o pulsaremos el botón “auto”, según el modelo del aparato.
18. Seleccionaremos y registraremos las derivaciones durante al menos 6 segundos cada una de ellas (los 6
segundos proporcionan un tiempo óptimo para detectar posibles alteraciones del ritmo y de la
conducción), observando la calidad del trazado; si la calidad no es adecuada, repetiremos el trazado
correspondiente. Al finalizar el registro apagaremos el aparato, retiraremos los electrodos y limpiaremos
la piel del paciente.
19. Recogeremos y limpiaremos el material, desconectando las clavijas, limpiando cada electrodo con una
gasa empapada en alcohol y procurando dejar los cables de los electrodos recogidos y desenredados.
CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA
1. Considerar sedación
2. Encender desfibrilador (mono (250J) o bifásico (360J)
3. Colocar parches (blanco a la derecha, rojo en las costillas y asegurar una señal clara del ritmo del paciente
4. Seleccione el modo sincrónico presionando el botón “Sync”
5. Ver la marca en la onda R que indica modo sincrónico
6. Si es necesario ajustar la ganancia del monitor hasta que aparezca la marca de sincronía en cada onda R
7. Seleccionar el nivel de energía apropiado
8. Aplicar gel a las palas si es necesario
9. Colocar las palas sobre el paciente (esternón – ápex)
10. Anunciar a todo el grupo: “cargando desfibrilador – todos fuera”
11. Presionar botón de carga de la pala ápex (mano derecha)
12. Cuando el desfibrilador está cargando gritar con fuerza de la siguiente manera: “Voy a descargar a la
cuenta de tres”.

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 Uno – Yo estoy fuera (valorar y estar seguro que usted no está en contacto con el paciente, camilla o
equipo).
 Dos - Ustedes están fuera, valorar que nadie continúe tocando al paciente o camilla, especialmente la
persona que está ventilando, sus manos no deberán estar en contacto con el equipo de ventilación ni el
tubo Endotraqueal.
 Tres - Todos están fuera, revisar personalmente una vez más antes de presionar el botón de choque.
13. Aplicar 25 Libras (11,500 g.) de presión en las palas
14. Presionar el botón de descarga simultáneamente
15. Observar el monitor, si la taquicardia persiste aumentar los Jules siguiendo el algoritmo de cardioversión
16. Seleccione modo sincrónico después de cada descarga porque muchos desfibriladores cambian a modo
asincrónico.
DESFIBRILACIÓN Los cuatro pasos universales para la operación con un desfibrilador automático son:
Paso uno: Encender
Paso dos: Fije los dos electrodos, uno en el borde esternal superior derecho (directamente debajo de la
clavícula) y el otro por debajo del pezón izquierdo y axilar anterior.
Paso tres: Analice el ritmo, éste lleva de 5 a 15 segundos. Si hay FV (Fibrilación Ventricular) o TV (Taquicardia
Ventricular sin pulso) el dispositivo lo anuncia mediante un mensaje, una alarma visual o auditiva.
Paso cuatro: Aleje a todos de la víctima y oprima el botón de descarga. Durante la serie de las tres descargas
el reanimador no debe interrumpir ni interferir con el patrón de análisis por lo tanto, compruebe los signos
de circulación después de las tres descargas y continúe la RCP.
Practique series de tres descargas consecutivas seguidas de un minuto de RCP hasta que el DEA (Desfibrilador
Externo Automático), presente un mensaje “descarga no indicada”.
Con los desfibriladores convencionales (manuales) los pasos para Desfibrilar son:
1. Encender el desfibrilador
2. Seleccionar el nivel de energía a 200J.
3. Poner el selector de derivaciones en “Palas”
4. Aplicar gel a las palas
5. Colocar las palas igual que los electrodos en el DEA
6. Revisar visualmente la pantalla del monitor y valorar el ritmo (los pasos siguientes contemplan la presencia
de FV.
7. Anuncie a los miembros del equipo “cargando desfibrilador, alejarse del área”.
8. Presionar el botón de carga.
9. Cuando el desfibrilador esté totalmente cargado, diga con firmeza y voz fuerte “aléjense”
10. Aplique una presión con las palas de 12 Kg
11. Presione los dos botones de descarga al mismo tiempo.
12. Revise la pantalla del monitor si persiste la FV, recargue el desfibrilador.
13. Haga una descarga de 200 J, segunda descarga 200J y tercera descarga a 360 J. No levante las palas del
tórax del paciente durante las tres descargas.
MANEJO DEL MARCAPASO TEMPORAL
MARCAPASO TEMPORAL.
Asegurar la contracción ventricular del paciente mediante un marcapasos externo que es un generador de
pulso, alimentado por una batería, que transmite estímulos eléctricos hasta el corazón a través de un electro-
catéter.
PROCEDIMIENTO:

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o Antes de iniciar el procedimiento las personas que intervengan en el mismo deberán:
 Colocarse mandil y protecciones de Rx.
 Ponerse mascarilla, bata y guantes estériles.
 Previa selección de vena (subclavia, yugular interna, femoral o basílica) desinfectar con povidona
yodada.
o Preparar el campo con paños estériles dejando expuesta el área de punción.
o Después de anestesiar el área de punción, el médico siguiendo la técnica de SELDINGER va introduciendo
la sonda en la luz venosa, llegando hasta la vena cava y después a la posición deseada, bien en aurícula
derecha o en el ápex del ventrículo derecho, o en ambas posiciones según se trate de estimulación
unicameral o bicameral.
o Para la instalación del electro-catéter existen dos formas de control:
 Fluoroscópico: se utiliza el intensificador de imagen (escopia). Precisa del técnico de Rx.
 Electrocardiográfico intracavitario: Este método utiliza el polo (negativo) distal del electro-catéter
que se conecta por medio de una pinza "caimán" a la derivación V1 del electrocardiógrafo. Se avanza
la sonda a través de la vena para ir encontrando las morfologías de la aurícula y ventrículo, luego se
conectan los terminales del electro-catéter al generador de pulso y se verá si hay capturas de los
impulsos; en caso de no existir estas se avanzará o retirará el catéter hasta lograrlas. Previamente,
aplicaremos electrodos en las extremidades del paciente conectándolas al electrocardiógrafo y
manteniendo V1 fuera del campo estéril.
o Conectar el electro-catéter al generador apagado, acoplando polo (+) con (+) y polo (-) con (-).
o Poner en marcha el generador y seleccionar la frecuencia de paso indicada.
o Determinar el umbral de estimulación (cantidad mínima de energía que estimula una respuesta eléctrica).
Iniciar la estimulación a bajo umbral incrementando la amplitud de corriente hasta conseguir la captura
ventricular. En el trazado electrocardiográfico aparecerá una espícula y tras ella un complejo QRS
ensanchado. Posteriormente se mantendrá un umbral de seguridad entre 3 y 4 voltios.
o Determinar el umbral de sensibilidad (cantidad de milivoltios necesarios para inhibir la descarga del
marcapasos).
o Verificar la correcta posición de la sonda mediante ECG de 12 derivaciones.
o Suturar el electro-catéter en el lugar de inserción, limpiar la zona con povidona yodada y colocar apósito
protector.
o Asegurar la inmovilización del generador externo mediante un vendaje fijado a la pierna o brazo más
próximo.
3. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
NUTRICIÓN ENTERAL
La nutrición enteral es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar una fórmula alimentaria
liquida de características especiales mediante sonda, directamente al aparato digestivo en situaciones en que
el paciente con tracto gastrointestinal funcionante, no deba, no pueda o no quiera ingerir alimentos en
cantidades suficientes para mantener un desarrollo pondoestatural y nutricional adecuado.
OBJETIVO: El objetivo principal es proporcionar la alimentación adecuada para cubrir sus necesidades hídricas
y calóricas
MATERIAL:
Sonda gástrica: Las sondas pueden ser de silicona, poliuretano, caucho o polivinilo.
Guantes no estériles.
Pinzas de Kocher.
Jeringa
Batea
Fonendoscopio

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Esparadrapo.
Lubricante hidrosoluble o agua.
Dispositivos de sujeción si son necesarios
PROCEDIMIENTO:
Lavado de manos
Examinar la SNG en busca de alteraciones que pudieran dificultar o impedir su colocación.
Medir la sonda nasogástrica de la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y del lóbulo de la oreja hasta el punto
medio entre apéndice xifoides y ombligo.
Marcar la medida con rotulador.
Lubricar la SNG con agua o lubricante hidrosoluble.
Introducir la sonda lentamente hasta alcanzar la longitud marcada
Comprobar que la sonda esta en el estómago:
Aspirando de jugo gástrico
Insuflando aire a presión y auscultando.
Pinzar la sonda para evitar vertido del contenido gástrico.
Fijar la sonda
Colocar al paciente en posición cómoda y realizar las medidas higiénicas que se precisen.
Lavado de manos
NUTRICIÓN PARENTERAL
La nutrición parenteral consiste en la administración de nutrientes por vía venosa a través de catéteres
específicos, para cubrir las necesidades energéticas y mantener un estado nutricional adecuado en aquellos
pacientes en los que la vía enteral es inadecuada, insuficiente o está contraindicada
OBJETIVO: Mantener o restaurar el estado nutricional del paciente.
MATERIAL:
Gorro, mascarilla, guantes estériles.
Talla estéril para hacer campo.
Bombas de infusion
Sistemas de infusión adecuados al tipo de bomba utilizada: se recomienda que sean de tipo opaco para evitar
la peroxidación con la exposición a la luz.
Conector en Y, en los casos donde los lípidos se administran separadamente de los demás nutrientes, pero
por la misma vía venosa.
Filtros: son recomendables ya que retienen la entrada de aire, partículas y bacterias
Pomada antiséptica (gel de povidona yodada) para la protección de las conexiones.
Gasas y tijeras estériles y esparadrapo.
PROCEDIMIENTO:
Preparación de la mezcla de NP: la preparación debe ser realizada por un equipo experto en soporte
nutricional, bajo condiciones de máxima asepsia y con el conocimiento suficiente de la estabilidad y
compatibilidad de los componentes de la mezcla
Conservación y mantenimiento: las mezclas de NP deben ser correctamente almacenadas, refrigeradas (a 4ºC)
y protegidas de la luz hasta su administración. Las soluciones preparadas con lípidos se pueden mantener
almacenadas bajo una correcta refrigeración hasta 72 horas.
Conexión del equipo de infusión:
Media hora antes de su administración sacar de la nevera la bolsa de NP y los lípidos en el caso de que éstos
se administren por separado (en neonatos).
Comprobar la etiqueta identificativa del paciente, los nutrientes que se aportan y el volumen final de toda la
composición.
Observar las características de la solución: que no haya posos ni precipitados.

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Limpiar la mesa de trabajo con alcohol 70%.
Ponerse gorro, mascarilla.
Realizar lavado de manos higiénico.
Preparar un campo estéril con la talla, donde se dispensará todo el material descrito y necesario para la
conexión del equipo.
Lavado antiséptico de manos y colocación de guantes estériles.
La auxiliar colaborará en la dispensación del material y en la punción de la bolsa.
Montar la secuencia de material si se trata de una administración en Y:
Pinchar la bolsa teniendo la llave del equipo cerrada, abrir la llave poco a poco purgando el equipo y procurar
que no quede ninguna burbuja de aire en el sistema. Si los lípidos fueran separados mantener clampado
previamente el conector en Y en dirección hacia la línea de los lípidos, una vez purgado el sistema, seguir el
proceso cerrando el conector en Y hacia el equipo y purgar la línea de los lípidos, cerrando después la llave
hacia esta línea
Conexión al paciente: cualquier manipulación de un catéter o de un equipo de infusión requiere lavado de
manos antiséptico y la utilización de guantes estériles
Cerrar la llave del catéter al paciente para evitar la entrada de aire, existen conexiones tipo Segur-lock que
evitan el contacto de la luz del catéter con el exterior.
Quitar la protección de la NP anterior.
Colocar la nueva infusión en las respectivas bombas y retirar la anterior.
Ponerse guantes estériles (previo lavado antiséptico de manos) y realizar la desconexión de una y conexión
de la otra.
LOSCRISTALOIDES
Las soluciones cristaloides se definen como aquellas que contienen agua, electrolitos y/o azúcares en diferentes proporciones y
osmolaridades. Respecto al plasma pueden ser hipotónicas, hipertónicaso isotónicas. Debido a que el espacio extracelular (EC)
consta deloscompartimentosintravascular e intersticial, 25%y 75%respectivamente, toda solución tipo cristaloideisotónico se
distribuyeenestamismaproporción,porloqueparacompensarunapérdidasanguíneasedebereponerencristaloidetresacuatro
veceselvolumenperdido;Lacapacidaddeloscristaloidesdeexpandirvolumenvaaestarrelacionadaconlaconcentracióndesodio
decadasolución,yesestesodioelqueprovocaungradienteosmóticoentreelcompartimientoextravasculareintravascular.Los
cristaloides se consideran no tóxicos y libres de reacciones adversas, sin embargo, se pueden presentar ciertas alteraciones
relacionadasconelusoindiscriminadoylafaltadecontrolporpartedelequipodesalud.Esdeanotarquedentrodelosefectos
secundarios más comunes de la perfusión de grandes volúmenes de estas soluciones se encuentra la aparición de edemas
periféricosyedemapulmonar,porelloserequiereracionalidadensuusoycontrolpermanenteporpartedelequipodeenfermería
paradetectarlossignosysíntomastempranosdedichasalteraciones
Comoyasemencionó,conrespectoalplasma,loscristaloidespuedenserhipotónicos,isotónicosehipertónicos.Estatonicidadse
presentafundamentalmenteporlaconcentracióndesolutosenlasolución,específicamenteelsodio,ylaosmolaridadconrespecto
alplasma.
Las solucioneshipotónicas: son aquellasquetienen una concentración desolutos menor queotra solución. Sedefinen también
comosolucionesquetienenunaosmolaridadmenoraladelplasma(menorde280mOsmol/l).Seusanparacorregiranomalías
electrolíticascomolahipernatremia,porpérdidadeagualibreenpacientesdiabéticosocondeshidratacióncrónica,dondeprimala
pérdidadevolumenintracelular.
DextrosaenAguaDestiladaal5%(DAD5%)
Es una solución hipotónica (entre 252-261 mOsmol/L) de glucosa, cuyas dos indicaciones principales son la rehidratación en las
deshidrataciones hipertónicas y como agente portador de energía. Proporciona un aporte calórico significativo. Cada litro de
soluciónglucosa-daal5%aporta50gramosdeglucosa,queequivaleacercade200Kcal.Esteaportecalóricoreduceelcatabolismo
proteico,y actúaporotrapartecomoproductordecombustibledelostejidosdelorganismomásnecesitados(sistemanervioso
centralymiocardio).
Las soluciones isotónicas: son aquellas que tienen la misma concentración de solutos que otra solución. Se considera que
contienenlamismacantidaddepartículasosmóticamenteactivasqueellíquidoextracelularyportantopermanecendentrodel

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espacioextracelular.Unasoluciónisotónicatieneunaosmolaridadsimilaraladelplasma,entre272-300mOsmol/litro.Ejemplos
deestassolucionessonlasoluciónsalinanormalal0,9%yLactatodeRinger.
SoluciónSalinaNormal(SSN0,9%)
La solución salina normal al 0,9% también denominada suero fisiológico, es la sustancia cristaloide estándar, es levemente
hipertónicarespectoallíquidoextracelularytieneunpHácido.Larelacióndeconcentracióndesodio(Na)ydeCloro(Cl.)quees1/1
enelsuerofisiológico,esfavorableparaelsodiorespectoalcloro(3/2)enellíquidoextracelular(Na+mayorCl).Lanormalizacióndel
déficitdelavolemiaesposibleconlasoluciónsalinanormal,aceptandolanecesidaddegrandescantidades,debidoalalibredifusión
entreelespaciovasculareintersticialdeestasolución.
LactatodeRingeroSolucióndeHartmann
Estasoluciónisotónicacontiene51mEq/LdecloromenosquelaSSN,generandosólohipercloremiatransitoria,porloquetiene
menos posibilidad de causar acidosis. Por ello, se utiliza de preferencia cuan-do se deben administrar cantidades masivas de
soluciones cristaloides. Se considera que es una solución electrolítica balanceada en la que parte del sodio de la solución salina
isotónicaesreemplazadaporcalcioypotasio.
Las soluciones hipertónicas: se definen como aquellas que tienen mayor concentración de solutos que otra solución,
mayor osmolaridad que el plasma (superior a 300 mOsmol/L) y mayor concentración de sodio. Cuando una primera solución
contiene mayor cantidad de sodio que una segunda, se dice que la primera es hipertónica comparada con la segunda. Como
resultadodeloanterior,pasarálíquidodelasegundasoluciónalaprimerahipertónicahastatantolasdossolucionestenganigual
concentración.
DextrosaenAguadestiladaal10%,20%y50%
Son consideradas soluciones glucosa-das hipertónicas, que al igual que la solución de glucosa al 5%, una vez metabolizadas
desprendenenergíaysetransformanenagua.Asímismo,laglucosaesconsideradacomounproveedorindirectodepotasioala
célulaporquemovilizansodiodesdelacélulaalespacioextracelularypotasioensentidoopuesto.Dentrodelasindicacionesmás
importantesseencuentraeltratamientodelcolapsocirculatorioydelosedemascerebralypulmonar,porquelaglucosaproduce
deshidratacióncelularyatraeaguaalespaciovascular,disminuyendoasílapresióndellíquidocefalorraquídeoydelpulmón.Otro
efectoesunaacciónprotectoradelacélulahepática,yaqueofreceunareservadeglucógenoalhígadoyunaaccióntónico-cardiaco,
porsuefectosobrelanutricióndelafibracardiaca.
LOSCOLOIDES
Eltérminocoloideserefiereaaquellassolucionescuyapresiónoncóticaessimilaraladelplasma.Lassolucionescoloidalescontienen
partículasensuspensióndealtopesomolecularquenoatraviesanlasmembranascapilares,deformaquesoncapacesdeaumentar
la presión osmótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular. Incrementan la presión oncótica y la efectividad del
movimientodelíquidosdesdeelcompartimientointersticialalcompartimientoplasmáticodeficiente
Las características que debería poseer una solución coloidal son:
1. Tener la capacidad de mantener la presión osmótica coloidal durante algunas horas.
2.-Ausencia de otras acciones farmacológicas.
3. Ausencia de efectos antigénicos, alergénicos o pirogénicos.
4. Ausencia de interferencias con la tipificación o compatibilización de la sangre. 5. Estabilidad durante
períodos prolongados de almacenamiento y bajo amplias variaciones de temperatura ambiente.
6. Facilidad de esterilización
7. Características de viscosidad adecuadas para la infusión
INSTALACIÓN DE CATETER PEIFÉRICO
Es una técnica en la cual una vena es puncionada transcutaneamente a través de una aguja.
OBJETIVO: Proporcionar una vía para la administración de líquido intravenoso, medicamentos, sangre y
componentes sanguíneos
MATERIAL:

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Punzocat de diferentes calibres.
Equipo de venopac
Torniquete.
Torundas con alcohol.
Solución intravenosa.
Gasas estériles.
Tela adhesiva y/o micropore.
Guantes.
Toalla para colocar bajo el brazo del paciente.
Preparar infusión de soluciones IV (fijo en la cama o rodante) o bomba de infusión
PROCEDIMIENTO:
Se deberá realizar el asea de las manos con la técnica necesaria.
Preparación del equipo: inspeccionar el contenedor del liquido IV para localización de grietas, contaminación,
el sello y revisar caducidad. Se elige el equipo de sonda de acuerdo al método de infusión. Perforar el
contenedor de la solución con la espiga y purgar el equipo de venoclisis.
Dar privacidad al paciente y explicarle previamente el procedimiento.
Seleccionar la vena en base a los estándares de la INS: la selección de venas incluye la valoración del estado
del paciente, su edad, y diagnóstico, el estado, tamaño y localización de las venas, el tipo y la duración del
tratamiento.
Existen factores que pueden ayudar a la enfermera a elegir el sitio para la administración IV:
TIPOS DE SOLUCIÓN. Para los antibióticos, el cloruro de potasio, que son hipertónicos, se elige una vena
grande en el antebrazo.
ESTADO DE LA VENA. Una vena blanda y recta es la mejor elección.
Duración del tratamiento. Elegir una vena que soporte el tratamiento IV por lo menos durante 72 hrs.
EDAD. Los lactantes no tienen la accesibilidad en los mismos sitios que los niños de mayor edad o que los
adultos, por la cantidad de grasa que presenta cada uno de ellos.
ACTIVIDAD DEL PACIENTE. Los pacientes ambulatorios requieren que se ubique encima de la muñeca.
CANULACIÒN: Selección de aguja. El tratamiento IV puede realizarse con aguja de acero o de plástico. Debe
evitarse la aguja de acero excepto en infusiones que duran pocas horas o para inyecciones de bolos, ya que
estas aumentan el riesgo de lesión de la vena.
Calibres recomendados. De 18 a 20 para soluciones hipertónicas o isotónicas con aditivos y para la
administración de sangre.
Calibre 22 a 24 para pacientes pediátricos
Calibre 22 para venas frágiles y en ancianos si no se puede colocar un calibre 20.
Colocación de guantes
Preparación de la zona. Retirar el vello con tijeras (en caso necesario); limpiar el sitio con solución
antimicrobiana de acuerdo con los principios de asepsia.
Introducción en la vena. La punción venosa se puede realizar con un método directo (de un paso) o indirecto
(de dos pasos). El método directo es adecuado para agujas de calibre pequeño, venas frágiles de la mano o
venas que se enroscan y presentan mayor riesgo de que se produzca hematoma.
PUNCIÓN VENOSA:
*Jalar la piel por debajo del sitio de punción.
*Sujetar la cámara de visualización.
*Insertar la aguja elegida con el bisel hacia arriba a un ángulo de 30 a 45°.
*Insertar el catéter con el método directo o indirecto mediante un movimiento estable.

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*Después de que el bisel entre en la vena y se observe sangre, se reduce el ángulo del catéter y se va
avanzando dentro de la vena.
*Se sostiene el cono de conexión del catéter con el pulgar y el dedo medio y se avanza el catéter con el dedo
índice.
*Se libera el torniquete mientras la aguja se encuentra todavía parcialmente dentro del catéter.
*Se retira la aguja (estilete).
*Se conecta el adaptador del equipo de administración al cono de conexión del catéter.
Estabilización del catéter y manejo de los apósitos. El catéter debe de estabilizarse de modo de que no
interfiera con la visualización y la valoración del sitio. Existen tres métodos adecuados para la estabilización el
cono de conexión del catéter: el método en U, el método en H y el método entrecruzado.
Etiquetar. El sistema IV se debe de etiquetar en tres puntos: el sitio de inserción, el equipo y el contenedor
de la solución en los que se deben de anotar los horarios de tratamiento.
El sitio de la punción venosa se debe de etiquetar en un margen del apósito transparente o del otro lado del
cono de conexión.
* Fecha y hora
*Tipo y longitud del catéter
*Iníciales de la enfermera
El equipo se etiqueta de acuerdo con las políticas y procedimientos de la organización, de manera que las
enfermeras de turnos subsecuentes sepan cuando se debe de cambiar la sonda.
Se coloca una franja con la hora en todas las soluciones parentales, que lleve el nombre de la solución y los
aditivos, las iníciales de la enfermera, y la hora en que se inicio la solución.
Desechar el equipo. Las agujas y estiletes deben de desecharse en contenedores no permeables a prueba de
adulteraciones.
Instrucción para el paciente. Después de que se fija el catéter se colocan los apósitos y se complementa la
etiqueta:
Se informa al paciente sobre cualquier limitación del movimiento o la movilidad.
Se le explican todas las alarmas del dispositivo de control electrónico, si es el caso.
Se le instruye sobre la forma de pedir asistencia si se presenta sensibilidad, dolor, enrojecimiento, o edema
en el sitio de la punción venosa.
Se le aconseja que solicite la revisión del sitio de punción venosa por parte de la enfermera.
ACCESO VENOSO SUBCLAVIO
Los catéteres venosos centrales son sondas que se introducen en los grandes vasos venosos del tórax o en las
cavidades cardíacas derechas, con fines diagnósticos o terapéutico.
Preparación de la piel.
Gasas estériles o algodón.
Solución de Povidona yodada.
Preparación del campo estéril.
Paños estériles con y sin fenestración.
Guantes estériles.
MATERIAL:
Catéter de subclavia de 14G o venocath u otros catéteres específicos (de gran calibre, 6-8G o catéteres de 2 ó
3 luces), guía metálica, dilatador aguja de punción.
Anestesia local (Lidocaína) sin vasoconstrictor.
Dos jeringas de 10 cc., estériles.
Dos agujas I.M. o I.V., estériles.
Gasas estériles.
Bisturí desechable o tijera estéril.
Equipo de curas estéril.
Seda atraumática del n.° 00.
Esparadrapo estéril.

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PROCEDIMIENTO:
Desinfección de la zona.
Preparar y colocar el campo. Lo más estéril posible, realizándolo idealmente con gorro, bata y mascarilla.
Utilizar guantes estériles.
Identificar los puntos anatómicos de referencia
Anestesiar la zona. Infiltración con anestésico local (Lidocaína) al 1 % sin vasoconstrictor en el punto y trayecto
que vayamos a utilizar después.
Punción y canalización. Se realiza a nivel de la unión del tercio medio con el tercio interno de la clavícula, y
aproximadamente 1 cm (fig. 4) por debajo de ésta, dirigiendo la punta de la aguja hacia la fosa supraesternal.
La punción se realiza con la aguja conectada a una jeringa y aspirando.
Inserción de la guía. Una vez localizada la vena (entrada rápida de sangre venosa en la jeriga), se procede a la
introducción de la guía metálica por la luz de dicha aguja (fig. 6).
Retirar la aguja de punción. Debe realizarse con cuidado de no sacar la guía metálica.
Dilatación del trayecto. Se introduce a través de la guía un dilatador que se retirará posteriormente.
Inserción del catéter. Introducir el catéter a través de la guía metálica avanzando unos 15-20 cm en el adulto.
Este debe avanzar sin ninguna resistencia. A veces es útil volver la cabeza hacia el lado homolateral de la
punción. Aspirar, y después hacer pasar una jeringa llena de solución salina por la cánula.
Comprobar la correcta canalización. Conectar el equipo de perfusión. El goteo pulsátil indicará que el catéter
está en ventrículo. Al bajar el suero la sangre debe refluir por el sistema, indicando su situación adecuada.
Fijación del catéter. Con un punto seda atraumática del n.° 00 en la zona de inserción, cubriéndola con un
apósito estéril (fig. 8).
Auscultar el hemitórax donde se ha realizado la punción.
Comprobación radiológica. Se realizará radiografía de tórax para compro bar la correcta localización de la
punta del catéter y excluir un neumotórax.
Anotar la fecha de colocación.
CATÉTER LARGO:
Es un dispositivo que consta de catéter y aguja, fabricado de polietileno, teflón o silicón; algunos son
radioopacos para el control radiológico. En general miden 40 cm, y presentan un mandril metálico para su
colocación y una guía, que puede ser metálica; se les adapta un conector para el equipo de venoclisis.
MATERIAL:
Yodopovidona a 10% o tintura de yodo a 2%.
Solución (agua destilada o solución salina).
Gasas estériles.
Guantes estériles.
Gorro, cubreboca.
Campos estériles.
Bata quirúrgica estéril.
Catéter con aguja o equipo de Seldinger.
2 jeringas de 3 o 5 mL con solución.
Lidocaína a 2% simple.
Bisturí.
Sutura (de seda o nylon).
Bolsa de solución.
Manómetro.
Cánulas de conexión.
“T” conectora con llave.
Cinta adhesiva
PROCEDIMIENTO:
Cateterismo de vena periférica. En forma similar a la aplicación de venoclisis, se elige la vena, de preferencia
de las laterales del pliegue del codo; se punciona con aguja de calibre grueso, ya que por ahí pasará el catéter.

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Ya introducido el catéter más allá de la aguja, se puede retirar ésta y se continúa introduciendo el catéter
largo, con suavidad y lentamente; puede ser necesario orientar el brazo para lograr el paso del catéter hasta
la subclavia.
CATETER HICKMAN
Es un catéter subcutáneo que consiste en un tubo largo flexible de silicona radiopaca cuyo extremo se aloja
en una vena gruesa del tórax o abdomen (yugular, subclavia, axilar, situándose su extremo distal en cava
superior o cava inferior dependiendo de si la implantación es torácica, abdominal o inguinal). Una parte del
catéter se sitúa subcutáneamente entre la vena canalizada y la salida a la piel.
OBJETIVO: Cubrir las necesidades presentes y futuras de perfusión-extracción con los menores riesgos,
procurando mantener el grado de bienestar y confort del paciente
Consta de:
Catéter propiamente dicho
Manguito de dacron. Clave para la sujeción del catéter, debe situarse a 1 cm de la salida
Manguito antimicrobiano (opcional).
Clamp y vaina de protección.
Conexiones luer (hembra) de distintos colores para identificar cada lumen: blanco, azul y rojo.
Habitualmente se utilizan los catéteres de uno o dos lúmenes. La conexión de color rojo suele ser la de mayor
calibre; se usa para la extracción de sangre y para infusión de hemoderivados. Las conexiones de color blanco
y azul son de menor calibre. El calibre de los catéteres oscila entre el 3 Fr y el 14 Fr
PRESIÓN VENOSA CENTRAL
La presión venosa central es el resultado de interacciones complejas entre:
La volemia.
La función ventricular derecha.
La presión intratorácica.
La resistencia venosa periférica
OBJETIVO: Evalúa el estado volumétrico en personas con enfermedades graves y facilita el diagnóstico de
enfermedades y complicaciones específicas
MATERIAL:
Soporte de suero.
Suero.
Sistema de gotero de PVC.
Manómetro o regla de PVC (escala graduada en cm H2O).
Guantes estériles.
Gasas.
Antiséptico.
Llave de tres pasos.
Vía central (incluido aquí cualquier catéter que alcance la vena cava o aurícula derecha)
PROCEDIMIENTO:
Informar al paciente.
Preservar su intimidad.
Lavar las manos según procedimiento de lavado de manos rutinario.
Conectar el equipo de PVC al suero y purgarlo.
Fijar el sistema de PVC a la escala del manómetro o regla.
Fijar la escala al árbol del gotero de manera que el cero de la escala coincida a nivel de la aurícula derecha.
Ajustar la llave del sistema a la parte inferior de la escala, estirando el tubo del sistema para tensarlo.
Desinfectar el punto de conexión del sistema con el catéter con antiséptico y colocar guantes estériles.
Comprobar la permeabilidad del catéter.
Conectar el sistema de PVC al catéter insertado en el paciente (si el catéter tiene varias luces, conectar al
extremo distal).
Interrumpir el paso de cualquier infusión a través de dicho catéter.

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En el equipo de PVC:
Cerrar el paso suero-catéter y abrir la llave suero-manómetro, dejando fluir la solución hasta 30 cm de la
escala graduada.
Cerrar el paso suero-manómetro y abrir la llave manómetro-catéter.
Realizar la lectura de la PVC cuando se estabilice el nivel de la solución en la escala graduada. Una vez
estabilizada la solución debe fluctuar en el punto en el que se equipara con la presión de la aurícula derecha,
esta es la presión venosa central (PVC), en caso contrario indique al paciente que tosa o haga una inspiración
profunda.
Reajustar las llaves de manera que se reanuden las infusiones interrumpidas.
Sacar guantes.
Lavar manos.
Registrar en la hoja de comentarios de enfermería las observaciones pertinentes: posición del paciente,
ventilación mecánica.... y las incidencias sobre la técnica realizada.
CONTROL DE LIQUIDOS
Es el procedimiento por el cual la enfermera cuantifica y registra de manera exacta los ingresos y los egresos
de los líquidos que ocurren en el organismo del paciente las 24 hrs.
OBJETIVO: Mantener un equilibrio hídrico y electrolítico en el paciente. Facilita el control del balance hídrico.
Provee de datos indicadores de los efectos de la terapia diurética, de rehidratación y del estado
hemodinámico del paciente, para fortalecer la terapéutica médica.
MATERIAL:
Hoja de registro.
Bolígrafo.
Probeta de medición.
Báscula.
Cubre boca y guantes desechables.
Orinal.
PROCEDIMIENTO:
Cuantificación y registro de las pérdidas urinarias, drenajes (sondas y tubos), hemorragias, vómito y
diarrea.
Uso de una hoja de evolución de enfermería, que permita la visualización completa del estado del
paciente (signos vitales, medicación y balance de líquidos)
El balance se realiza según necesidad; se resta la cantidad de líquidos eliminados a la cantidad de
líquidos administrados. El balance normal debe ser “0”. El balance es positivo cuando la cantidad de líquido
administradoporvíaexógenaesmayorquela cantidad de líquido eliminado por el organismo y es negativo cuando
la cantidad de líquido eliminado por el organismo es mayor a la cantidad de líquido administra-do por vía
exógena.
4. ELIMINACIÓN
LAVADO GÁSTRICO

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Consiste en la introducción de una sonda hueca, de calibre grueso y multiperforada en su extremo distal, que
se llevará hasta el estómago para evacuar sangre, tóxicos o cualquier otro tipo de sustancia mediante la
irrigación y aspiración de pequeños volúmenes de líquido.
OBJETIVOS: Los objetivos dependerán de la finalidad del lavado gástrico, si es por hemorragia del tubo
digestivo alto, por ingestión de sustancias tóxicas, obtención de muestras.
MATERIAL:
 Tener preparadas sondas de aspiración y aspirador.
 Monitor y/o pulsioxímetro.
 Guantes no estériles.
 Puede ser recomendable la utilización de gafas protectoras.
 Sonda de calibre grueso con orificios en el extremo distal: sonda gástrica Levin de una única luz: de 8, 10,
12, 14, 16 y 18 French dependiendo de la edad
 Lubricante hidrosoluble.
 Fonendoscopio.
 Pinza para clampaje.
 Solución salina normal (0,9%) o a la mitad (0,45%) a temperatura de 37ºC.
 Preparación de las sustancias inactivadoras del tóxico si fuera el caso.
 Preparación de las sustancias precisas para el control de la hemorragia.
 Si se realiza el sistema pasivo: conector en Y, bolsa de irrigación y bolsa de drenaje.
 Si se realiza el sistema activo: Jeringa de 50 ml y recipiente para la recolección del líquido evacuado.
 Sistema de lavado mixto
PROCEDIMIENTO:
Colocación de la sonda
Preparación del paciente en caso de intoxicación y para la realización del lavado: decúbito lateral izquierdo en
Trendelemburg con la cabeza de 10-15º más baja para impedir el vaciado gástrico hacia el duodeno y disminuir
el riesgo de aspiración pulmonar en caso de vómito.
Lavado de manos higiénico y colocación de guantes no estériles.
Medición de la longitud a introducir (nariz -lóbulo de la oreja-apéndice xifoides //boca-ángulo de la
mandíbula-apéndice xifoides).
Lubricar la sonda e introducirla con suavidad
Comprobar la correcta colocación con la aspiración de contenido gástrico o mediante la introducción de aire
y auscultación con fonendoscopio a nivel gástrico.
Fijación.
Aspirar contenido gástrico para obtener muestra en caso de ingestión de tóxicos, para disminuir distensión
gástrica u obtener muestras para laboratorio.
LAVADO GÁSTRICO
Introducción de la cantidad apropiada de líquido. Los ciclos serán de 10-15 ml/ kg sin sobrepasar de 200 ml
en el niño mayor.
Si la instilación del líquido se realiza por el sistema pasivo se clampará la rama de conexión a la bolsa de
drenaje y se dejará infundir la bolsa de irrigación. Si el líquido se introduce mediante sistema activo, se
infundirá directamente con la jeringa conectada a la sonda gástrica.
Masaje suave en la zona del epigastrio para facilitar la remoción de las sustancias a eliminar.
Aspiración suave del líquido instilado mediante jeringa (sistema activo) o drenaje por gravedad (cerrando la
conexión a la bolsa de fluido y abriendo la bolsa de drenaje mediante sistema pasivo). Se puede usar también
el método de sifón bajando la sonda por debajo del nivel del estómago del niño y dejándola refluir a un

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recipiente. La cantidad de líquido drenado ha de ser aproximadamente igual al líquido irrigado para evitar
dilatación gástrica o el pase de tóxicos hacia duodeno.
La eficacia del lavado se puede complementar con la adición de soluciones especiales (carbón activado,
catárticos, sustancias para el control del sangrado) si estuviera indicado.
Realizar los ciclos precisos hasta que el drenaje sea claro.
Registro en la historia clínica de la técnica utilizada, tipo de sonda y balance de líquido irrigado/evacuado,
características del drenaje e incidencias surgidas durante el procedimiento.
MANEJO DE LA SONDA DE BALON (SENSGTAKEN)
PROCEDIMIENTO:
Verificar el funcionamiento de la sonda mediante el inflamiento de los balones.
Introducir con rapidez ayudándose de los movimientos deglutorios del paciente.
Comprobar la permeabilidad de la vía aérea
Conectar la sonda a aspiración
Insuflaar en balón gástrico con 250 o 300 cc de aire.
Traccionar suavemente la sonda hasta conseguir una resistencia moderada
Fijar la sonda
Insuflar el balón esofágico con 80 a 120 cc de aire.
Pinzar y taponar.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Colocar al paciente en posición Fowler
Vigilar estrechamente el mantenimiento de la tracción de la sonda, fugas o desplazamiento.
Signos de asfixia y trastornos cardiovasculares pueden estar relacionados con desplazamiento del balón
esofágico.
Si el balón se desplaza una vez insuflado, cortar con rapidez para evitar la asfixia.
El balón se insufla con aire, nunca con agua.
Si el balón se mantiene por más de 48 hrs puede haber necrosis por compresión.
Monitorizar al paciente.
MANJO DE LAS ILIO Y COLOSTOMIAS
Higiene del estoma y piel periestomal (lavado y secado)
Colocación de dispositivo (adaptación adecuada al tamaño del estoma
Despegue adecuado de la bolsa
Limpieza del estoma
Recortar aro de la placa con medición adecuada
Adherencia adecuada de la placa a la piel
Educación sanitaria y apoyo psicosocial
CÓDIGO DE EVACACIONES
Número de evacuaciones (expresada en número arábigos)
Consistencia:
Coprolito o constipado C
Formada F
Pastosa P

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Blanda B
Suelta S
Líquida L
Espumosa E
Color:
Amarillo a
Café c
Negro n
Verde v
Descolorida d
Constituyentes anormales:
Con parásitos c/p
Con moco c/m
Con sangre c/s
Con restos alimenticios c/a
Cantidad:
Poca pc
Regular reg
Abundante ab
Olor:
Ácida I
Fétida II
ENEMA EVACUANTE
Es la introducción de sustancias en el colon a través del recto con la finalidad de estimular el peristaltismo y
eliminar la materia fecal.
MATERIAL:
Unida de enema desechable o equipo de enema
Irrigador de hule y cánula
Sonda rectal y lubricante
Pinza
Papel higiénico
Solución ya preparada en cantidad y temperatura preescrita
Hule clínico
Guantes
Cómodo
PROCEDIMIENTO:
Explicar el procedimiento al paciente
Colocar al paciente en posición de Sims y cubrirlo con la sabana auxiliar
Colocar el hule bajo los glúteos del paciente
Separar los glúteos del paciente e introducir la sonda en el orificio anal de 8 a 10 cm
Dejar correr la solución, tratar de retener el liquido el mayor tiempo posible.
Esperar a que evacue, darle papel higiénico y dejarlo solo 5 min.
Limpiar al paciente y cubrirlo. Ofrecer agua al paciente para lavarse las manos.
Registrar.
5 TERMOREGULACIÓN
CONCEPTO OBJETIVOS PROCEDIMIENTO PARTICIPACIÓN DE ENFERMERÍA FUNDAMENTACIÓN
CIENTÍFICA

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DIÁLISIS
PERITONEAL
La diálisis en
general se podría
definir como un
método para
eliminar los
productos de
desecho que son
producidos
diariamente en el
organismo.
Ejemplo la urea,
el exceso de
potasio de la
sangre, así como
también el
exceso de
líquido, cuando
los riñones son
incapaces
hacerlo
El objetivo de la
diálisis
peritoneal es
eliminar líquido
del organismo,
depurar toxinas
endógenas y
exógenas y
normalizar las
alteraciones
electrolíticas.
1. Rasurar, desinfectar y preparar
el campo de región cutánea
infraumbilical.
2. Infiltrar con anestesia local.
-5 cm por debajo del ombligo, en
la línea media.
-Otros sitios alternativos para
evitar cicatriz abdominal son:
a) Línea media supraumbilical.
b) Punto de Mallory izquierdo o
derecho: trazando una línea
entre el ombligo y la cresta ilíaca
anterosuperior, a nivel de la
unión del tercio medio con los
dos tercios laterales.
3. Hacer una incisión de 4 mm en
la piel, con el bisturí n.° 11.
4. Colocar en la incisión el catéter
para diálisis peritoneal con el
fiador.
-Dejar que el fiador sobresalga 3
cm de la punta del catéter.
-Mantener el catéter en la línea
media, perpendicular a la pared
abdominal.
5. Pedir al paciente que levante la
cabeza para poner tensa la pared
abdominal.
6 Introducir el catéter para
diálisis en la cavidad peritoneal.
-Utilizar las dos manos: Una para
hacer fuerza y la otra para evitar
la excesiva penetración en el
abdomen.
-Avanzar lentamente el fiador y el
catéter hasta que hayan
penetrado en la cavidad
peritoneal.
7 Hacer avanzar el catéter de
diálisis peritoneal.
-Dirigir el catéter hacia la fosa
ilíaca (derecha o izquierda).
-Avanzar suavemente el catéter,
mientras se retira el fiador.
-No debe introducirse el fiador
con el catéter.
-Comprobar que todos los
orificios del catéter están dentro
de la cavidad peritoneal.
-Si el paciente tiene dolor, retirar
ligeramente el catéter.
8. Confirmar la posición
intraperitoneal.
-La salida de líquido confirma la
posición intraperitoneal.
Registremos todos los signos vitales del niño
antes de iniciar la primera infusión.
Comprobar que el calentador mantiene el
líquido a (37º C).
Los ciclos de diálisis peritoneal suelen tener una
duración de 60 minutos generalmente, durante
los cuales, el líquido de diálisis se infunde por
gravedad durante los primeros 20 minutos,
permanece en la cavidad peritoneal otros 20
minutos y se deja salir durante los 20 minutos
restantes.
Estos tiempos de entrada, permanencia y salida
pueden ser ajustados por el médico según las
necesidades de cada niño.
Tendremos en cuenta que si se aumenta el
tiempo de permanencia, aumentará el riesgo de
hiperglucemia por absorción de glucosa del
líquido dializante.
Una entrada de líquido demasiado brusca
puede tener efectos hemodinámicos y sobre la
mecánica ventilatoria del niño, además de que
puede producir dolor.
El volumen de líquido que infundiremos en cada
pase es prescrito por el médico, y suele oscilar
entre los 30-50 cc/kg de peso (máximo 2 litros).
Es recomendable iniciar los primeros ciclos con
10cc/kg y que en las primeras 24-48 horas no
superen los 20 cc/kg, para disminuir así el riesgo
de compromiso hemodinámico.
Es aconsejable que el primer intercambio no
permanezca en la cavidad peritoneal los 20-30
minutos establecidos, sino que los drenaremos
inmediatamente. De este modo se comprueba
si se ha lesionado algún vaso sanguíneo.
Para facilitar la entrada del líquido y el drenado,
mantendremos al niño ligeramente
incorporado.
El líquido debe ser claro e incoloro. Es
relativamente habitual que al principio sea
ligeramente sanguinolento. En este caso, habrá
que vigilar la analítica del paciente (hematocrito
y coagulación) y la formación de fibrina que
pudiera taponar los orificios del catéter
Tenckhoff.
Si el líquido es de color marrón o color café,
sospecharemos una posible perforación del
colon
Si es similar a la orina, y tiene la misma
concentración de glucosa que ésta,
sospecharemos una posible perforación vesical.
Si el líquido es turbio, sospecharemos una
posible infección.
Realizaremos valoración y registro horario de
todos los signos vitales, o cada vez que sea
Durante la diálisis se realiza la
depuración sanguínea de
solutos y toxinas utilizando el
peritoneo como membrana
semipermeable y una solución
dializante que se infunde a la
cavidad peritoneal. El principio
general de la diálisis se basa en
las propiedades de las
membranas semipermeables
para difusión de agua y solutos,
por las cuatro leyes que rigen el
intercambio: ósmosis, difusión,
convección y ultrafiltración. El
propósito final del lavado con
el líquido de diálisis no es
lograr un equilibrio entre
ella y el plasma por lo que se
necesita añadir una sustancia
que favorezca un gradiente
osmótico que facilite la
difusión de solutos, que tenga
a su vez un lento tránsito hacia
el intersticio y el plasma, para
que pueda producir una
depuración convectiva y, lo
más importante, una
ultrafiltración que permite la
extracción de agua. La
ultrafiltración dependerá de las
concentraciones crecientes de
dextrosa y la reducción de los
tiempos de permanencia.

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-Si no sale líquido, la irrigación
con suero fisiológico y posterior
aspiración por el catéter
confirman también la posición
intraperitoneal.
9. Fijación del catéter.
-Asegurar la pinza de fijación a la
pared abdominal con vendaje
adhesivo.
-También se puede fijar el catéter
con un punto a la piel (opcional),
para mayor seguridad.
10. Recortar el catéter.
-Dejar unos 5 cm por fuera de la
pared abdominal.
11. Conexión del catéter con el
sistema de, tubos de diálisis.
12. Colocar apósito.
-Apósito de gasa estéril alrededor
del catéter.
-Vendaje adhesivo para cubrir el
apósito.
-Poner el recipiente boca abajo
para proteger el catéter.
13. Comenzar la diálisis.
-Introducir rápidamente 2 litros
de solución.
-Si el paciente sufre molestias, el
volumen puede reducirse a 1 ó
1/2 litros.
-Dejar 30 a 45 minutos de
intervalo antes de conectar el
sistema de recogida.
-Colocar la botella en el suelo
para facilitar el drenaje por
gravedad.
-Recortar el catéter.
preciso si la situación respiratoria y
hemodinámica es inestable.
Valoraremos y registremos en la hoja de diálisis
los siguientes aspectos:
-composición del liquido dializante (se anotará
cualquier cambio en la composición que sea
prescrito a lo largo de todo el proceso)
-hora de inicio del ciclo
cantidad de líquido infundido
-tiempo de infusión
-tiempo de permanencia y/o hora de salida
volumen y características del líquido drenado
-balance horario
-balance acumulado en 24 horas
Realizaremos un estricto control hídrico del
paciente, registrando todos los ingresos
(intravenosos, orales o enterales) y las pérdidas
(diuresis, drenado gástrico, drenajes
quirúrgicos), para poder hacer un balance
acumulado lo más exacto posible.
Control diario de peso si la situación lo permite
Valoraremos la presencia de dolor e
incomodidad
Control analítico:
-durante las primeras 24 horas se realizará
analítica de sangre cada 4-8 horas, para valorar
fundamentalmente
-glucosa y potasio en suero, así como otros
electrolitos y osmolaridad.
-es necesario conocer diariamente el estado de
coagulación, hemograma y función renal
Recogeremos diariamente una muestra del
líquido peritoneal para conocer el recuento
celular (valorar la presencia de hematíes),
bioquímica (proteínas especialmente) y realizar
un cultivo bacteriológico (con el fin de hacer
una detección precoz de posibles infecciones).
El sistema de diálisis se cambia por completo
cada 72 horas. El cambio se hace con técnica
estéril, del mismo modo que la conexión inicial.
Aplicaremos los correspondientes cuidados del
sistema y del catéter de Tenckhoff:
buscar la existencia de acodamientos u
obstrucción en el circuito, que dificulten la
infusión o drenado
Curar el punto de inserción del catéter cada 72
horas o cada vez que sea preciso (si está
manchado o húmedo) fijar el catéter a la piel de
forma segura, para evitar extracciones
accidentales (aplicar puntos de aproximación o
similar) proteger la piel pericatéter,
manteniendo la zona seca y utilizando parches
protectores (tipo Comfeel R), y de este modo
evitaremos la formación de úlceras por
decúbito en la zona en la que se apoya el catéter
Tenckhoff.

UNAM ENEO
Cuando se retire el catéter, enviaremos la punta
a microbiología, junto con una muestra del
líquido peritoneal dializado.
Toma de la
temperatura:
Se refiere al
grado de calor o
de frío,
expresados en
término de una
escala específica.
La temperatura
corporal
representa un
equilibrio entre el
calor producido
por el cuerpo y su
pérdida. Cuando
la producción de
calor es
equivalente a la
pérdida de
temperatura
corporal, ésta
última se
mantiene
constante en
condiciones
normales. El
control de la
temperatura del
cuerpo está
regulada en el
hipotálamo, que
mantiene
constante la
temperatura
central. La
temperatura
normal media de
un paciente
adulto está entre
36.7 y 37ºC.
Determinar la
temperatura
corporal del
paciente.
Comprobar que el termómetro
esté por debajo de 35º C
(sostener el termómetro por el
extremo opuesto al del bulbo de
mercurio y situarlo a la altura de
los ojos. Si el nivel de la barra de
mercurio está por encima de los
35º C, coger firmemente y, con
movimientos secos de la muñeca,
sacudir ligeramente hasta que
baje el mercurio).
Explicar al paciente la técnica que
vamos a realizar, procurando su
colaboración.
Comprobar que el pliegue axilar
esté seco.
Colocar el termómetro bajo la
axila, comprobando que el bulbo
de mercurio esté en contacto con
la piel.
Mantener en esta posición 10
minutos aproximadamente y
proceder a su lectura.
Anotar la cifra obtenida en la hoja
de gráfica de constantes vitales
en color rojo poniendo fecha y
hora en la que se toma.
Bajar la columna de mercurio
hasta 35º C y guardar en su
funda.
El protocolo de actuación que se ha de seguir
es:
Prepararemos el material, nos lavaremos las
manos, nos pondremos los guantes y
explicaremos al paciente el procedimiento.
Colocaremos el termómetro debajo de la axila
del paciente comprobando que llegue bien a los
dos lados.
Dejaremos el brazo sobre el tórax y le
indicaremos que tiene que llevarlo entre 5 y 10
minutos (termómetro de mercurio) y 1 y 2
minutos (termómetro digital).
Leeremos la temperatura y la apuntaremos en
la gráfica.
Recogeremos los termómetros y los
limpiaremos, sui son de mercurio bajaremos la
temperatura y si son digitales los apagaremos.
Para la limpieza de los termómetros tendremos
en cuenta que:
-Si son de mercurio, los limpiaremos con
solución de agua con desinfectante, en agua
fría, y lo dejamos según el tiempo que indique
el desinfectante.
La temperatura corporal es el
equilibrio entre el calor
producido y el que pierde el
organismo. La temperatura
superficial del cuerpo varía con
los cambios ambientales, y el
ser humano ha aprendido a
protegerse lo mismo del calor
que del frío; además ha
desarrollado la capacidad para
modificar su ambiente
inmediato, con el fin de
obtener la temperatura
ambiental más cómoda.
Respecto a la temperatura
interna o central del cuerpo, las
células requieren una
temperatura corporal
relativamente constante para
que funcionen eficazmente. Si
ésta se descompensa en
extremo puede sobrevenir la
muerte. La piel es el órgano
responsable de mantener la
temperatura a nivel óptimo
mediante la evaporación y la
respiración.
Control térmico
por medios
físicos:
Es la regulación
de la
temperatura
corporal a cifras
normales por
medios físicos
Disminuir la
temperatura
corporal para
evitar
complicaciones
neurológicas
ocasionadas por
la fiebre.
Disminuir la
inflamación
Toma la temperatura y peso del
paciente y traslada al cuarto de
baño.
Prepara el agua en la tina a
temperatura corporal, retira la
ropa al paciente e introduce en la
tina de 20 a 30 minutos,
cambiando el agua si es
necesario.
Retira al paciente de la tina, lo
seca y lo viste si está eutérmico.
Toma temperatura al paciente.
Vigile constantemente la piel del paciente.
Tome la temperatura cada 15 a 20 minutos
dependiendo del grado de hipertermia.
Cuando esté controlada la temperatura, recoja
el equipo y guárdelo en el lugar acostumbrado
Reporte: hora, duración del tratamiento,
temperatura del agua, reacción del paciente.
Cuando se considera
aconsejable disminuir
rápidamente la temperatura
del paciente, puede utilizarse
el baño templado. Es una
manera sencilla y segura de
enfermería, de fácil uso en el
hospital y se hace cada vez que
se observe al paciente con
hipertermia o también cada
vez que el médico indique.

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