El documento resume diferentes tipos de fracturas en la muñeca y mano. Describe fracturas comunes de la muñeca como la de Colles y clasificaciones como la de AO. Explica criterios para tratamiento ortopédico y quirúrgico dependiendo de la estabilidad y parámetros radiológicos de las fracturas de muñeca. También resume fracturas frecuentes en los metacarpianos y en la base del primer metacarpiano, así como sus tratamientos.

1. Fracturas de Muñeca y Mano Dr. Eduardo Guzmán Díaz Traumatologo HOSPITAL HERNAN HENRIQUEZ ARAVENA UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA TEMUCO

2. Fracturas de Muñeca

3. “ la muñeca fracturada volverá a gozar de perfecta y completa movilidad y estará libre de dolor; la deformidad sin embargo permanecerá toda la vida” Dr. Abraham Colles (1814)

4. Fracturas de Muñeca Muy frecuentes 8-15 % todas las fracturas. 1/6 fracturas en urgencia. 75 % de fracturas de antebrazo. Distribución bimodal: <50 años (20-40 a): alta energía. Igual por sexo. >60 años: mujeres 3-4/1, baja energía, osteoporosis.

5. Osteoporosis y Fx EDR Postmenopáusicas con fx: 50% tiene OTP. >65a: 80% fx. TRH disminuye riesgo: 90% de EDR a 5ª 50% fx en general. <3% estudiados. De ellos sólo 1/3 tratados .

6. Anatomía Dorsal: Cortical delgada, fuerzas de tensión. Engrosada en tubérculo de Lister. Surcos para extensores. Palmar Cortical gruesa. Fuerza compresiva.

7. Anatomía Articulación: Radiocarpiana Radio-cubital distal Complejo FCT

8. Biomecánica 40% fosa semilunar 40% fosa escafoídea, 20% FCT La consolidación en dorsiflexión aumenta la transferencia de cargas al cubito. 20º a 50% 45º a 67% (Linsheid, 1986) Fuerza muscular: 500 NT (Brand, 1981)

9. Mecanismo de Lesión Lo más frecuente: caída a nivel con apoyo de muñeca en extensión (dorsiflexión)

10. DIAGNOSTICO Clínico: Aumento de volumen impotencia funcional y deformidad de muñeca. Adulto mayor , caída de nivel o baja energía Joven , caída de altura o alta energía.

11. Examen físico

12. Examen físico

13. Evaluación clínica Lesiones asociadas Fibrocartílago triangular. Lig. Escafolunar (30%), Lig Luno piramidal (15%). Fractura escafoides. Ex. Neurovascular 33% neuropatía mediano Liberación si aparece o empeora después de reducción Ex. Tendinoso

14. Rx Anteroposterior y Lateral Superficie articular. Articulación radio cubital distal. Articulación radio carpiana. Magnitud conminución. Grado desplazamiento. Siempre Rx en 2 planos Evaluación Radiológica

15. Evaluación Radiológica lndice Frontal: 22 a 24º Indice Sagital: 10º-12º

16. Varianza Ulnar: 0 a –2mm Evaluación Radiológica Altura radial: 9-12mm Ancho radial: < 2mm diferencia contralateral

17. Compromiso intrarticular Grado desplazamiento 30% Rx sobre o subestiman desplazamiento 2mm (Cole,1997) Reconstrucción 3D Evaluación Radiológica TAC

18. Compromiso intrarticular Grado desplazamiento 30% Rx sobre o subestiman desplazamiento 2mm (Cole,1997) Reconstrucción 3D Evaluación Radiológica TAC

19. Clasificación AO: A: extraarticulares B: Articulares parciales C: Articulares completas Clasificación

20. Fractura de Colles : Extraarticular con desplazamiento dorsal (A2–A3) Fractura de Smith : Extrarticular con desplazamiento Volar Fractura de Hutshinson : Articular que compromete la estiloides radial (B1) Fractura Barton Volar: Articular coronal del reborde volar (B2) Fractura Barton dorsal: Articular coronal del reborde dorsal (B3) Clasificación

21. Criterios Radiológicos de Inestabilidad Angulación dorsal > 20° a dorsal (índice sagital). Acortamiento radial > 5 mm. Rasgos cizallantes ( tipo B de la AO). Conminución volar. Conminución dorsal >50°. Desplazamiento articular >2 mm. Pérdida secundaria de la reducción.

22. Lograr parámetros anatómicos aceptables Preservar movilidad Fuerza de Puño Prevenir dolor Evitar complicaciones Objetivos Terapéuticos

23. Parámetros Radiológicos Aceptables Desplazamiento articular = o < 1mm. >2mm: 75% artrosis a 3a (Axelrod) 100% artrosis Rx a 7 años. 2/3 sintomática Índice sagital neutro 0°. >10º de dorsalización: Inestabilidad carpiana Disminución fuerza puño. Dolor Transferencia cargas al cúbito >25º: alteración art. RCD (Krnik, 1986)

24. Acortamiento Radial < 3 mm : 96% buen resultado 3-5mm: 25% mal resultado (Aro,1991) >6mm: Alteración RCD (Krnik,1986) Parámetros Radiológicos Aceptables Varianza Ulnar -2mm a 0 mm. -1mm 20% artrosis a 30ª -2mm 30% artrosis a 30ª Índice frontal >15°. < 10º disminuye fza. Puo

25. Factores del paciente: Edad Mano dominante Ocupación Nivel de actividad Condición Médica General Tratamiento

26. Factores propios de la fractura Tipo de fractura Parámetros radiológicos Criterios de inestabilidad ¿ Quirúrgico u ortopédico ? Tratamiento

27. Estables No desplazadas Reductibles Parámetros radiológicos post reducción aceptables o satisfactorios Tratamiento Ortopédico Ausencia de criterios radiológicos de inestabilidad

28. Yeso Braquiopalmar (BP) por 3 semanas Control Rx. Semanal Luego Yeso Antebraquipalmar (ABP) (completar 6 sem) Tratamiento Ortopédico

29. Reducción cerrada + yeso Recuperar: Longitud por tracción Tilt volar por traslación volar Indice frontal por cubitalización Moldeo del yeso Tratamiento Ortopédico

32. TTO ORTOPEDICO YESO BP 3 SEMANAS YESO ABP 3 SEMANAS CONTROL CON RX 1,2 ,3, 6 SEMANAS KINESIOTERAPIA T.O. Tratamiento Quirúrgico Pérdida de reducción

33. Inestables Irreductibles Parámetros radiológicos post reducción no aceptables. Tratamiento Quirúrgico Lesión asociada que requiera cirugía Presencia de criterios radiológicos de inestabilidad

34. Agujas de Kirshner percutáneas. Reducción y osteosíntesis abierta Placas con tornillos Placas Bloqueadas Tutor Externo Apoyo artroscópico Tratamiento Quirúrgico ALTERNATIVAS

35. Lambotte De Palma Stein Uhl Kapandji Rahyack Tratamiento Quirúrgico Agujas de Kirshner

36. Agujas de Kirshner

37. Tratamiento Quirúrgico Placas

38. Placas

40. Ligamentotaxis Alineamiento Fx extrarticulares Recuperar longitud Reducir fx. Intrarticulares (Sólo los con inserción ligamentosa periférica) Tratamiento Quirúrgico Tutor Externo Trans articular

41. Tutor Externo Trans articular

42. Mal union o Consolidación Viciosa (23%) Lesión N. Mediano (hasta un 30%), la forma más grave es un STC agudo. Sd. Dolor regional complejo Lesiones Tendineas (EPL) No unión (rara) Artrosis. Complicaciones

43. Fracturas de la Mano

44. Huesos tubulares. Unen el carpo con las falanges. El 3º posee flexión de 10º-15º. El 4º de 20º-30º. Articulan con el ganchoso, Oposición del anular y meñique /pulgar. 2º y 3º articulan con el trapezoides y grande respectivamente, son prácticamente inmóviles. El 1º MTC: articula con el trapecio,posee una amplia movilidad (abducción, aducción, flexoextensión y oposición).

45. 30% de las fx de la mano. 45 % de las fx falange distal, 15 % a la falange proximal, 10 % a la falange media . Fracturas de los metacarpianos (MTC) se dividen en:

46. Fracturas del 2º al 5º MTC FRACTURAS DEL CUELLO DE LOS MTC : Muy frecuentes, en especial la del 5º (“fractura del puñetazo”) Angulación dorsal dpor acción de los interóseos. Se tolera una angulación hasta 15º en el 2º y 3º , hasta 35º en el 4º y 45º en el 5º . No se toleran alteraciones rotacionales.

47. Tratamiento: Brace funcional antiálgico y movilización precoz, o Yeso antebraquial con fèrula, para fracturas con desplazamiento aceptable. Fracturas del 2º al 5º MTC (Cuello)

48. Reducción cerrada y fijación con agujas: m antener reducción de fracturas con desplazamiento no tolerable o simplemente por cosmética. Agujas de Kirshner intramedulares o transversos al MTC adyacente. Se mantienen por 3-4 semanas. Reducción abierta y fijación interna : Rara, indicada cuando existe un desplazamiento completo de la cabeza. Fijador externo : en daño severo de partes blandas, fracturas conminutas intraarticulares y con acortamiento . Fracturas del 2º al 5º MTC (Cuello)

49. FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE LOS MTC: Oblicuas, espiroídeas, transversas y conminuta. Angulación dorsal por acción de los interóseos. Fracturas del 2º al 5º MTC (Diáfisis) No se tolera angulación en el 2º y 3º, hasta 20º en el 4º y 30º en el 5º. No se toleran acortamientos > 0.5cm ni rotaciones (5º de rotación producen sobreposición de 1,5cm de los dedos en flexión).

50. Tto ortopédico en Fx no desplazadas. Yeso funcional por 6 semanas. Reducción y fijación con agujas de Kirshner en las desplazadas. Fracturas del 2º al 5º MTC (Diáfisis)

51. Reducción abierta y fijación interna. Fx con acortamiento, con rotación o clinodactilia. Fx de 2 o más MTC, Fx expuestas. Minitornillos (1.5, 2.0 o 2.4 mm) o miniplacas. Permite movilidad precoz. Fracturas del 2º al 5º MTC (Diáfisis)

52. Generalmente son estables, impactadas, con mínimo acortamiento. Pequeñas rotaciones pueden causar gran sobreposición en los dedos al realiza flexión (Clinodactilia). Pueden acompañarse de luxación carpo-metacarpiana. Fracturas del 2º al 5º MTC (Base)

53. Tratamiento: Ortopédico : fracturas estables no desplazadas (la mayoría) Quirúrgico: Luxofracturas carpo- MTC y fracturas con rotación de los fragmentos. Agujas de Kirshner. Si el fragmento es único y grande pueden usarse mini tornillos. Agujas se retiran a las 3-4 semanas. Fracturas del 2º al 5º MTC (Base)

54. Fractura de Bennett : Fx intraarticular de la base del 1º MTC. subluxación de la diáfisis por acción del abductor largo del pulgar. Un fragmento triangular que queda en su sitio. Fracturas del 1º Metacarpiano

55. Fracturas del 1º Metacarpiano

56. Fractura de Rolando : Fx de la base del 1º MTC en Y o en T, intraarticulares. Menos frecuente que la de Bennett. Tratamiento con reducción por tracción y fijación con agujas. En algunos casos se requiere Reduccion y fijacion interina (RAFI). Se puede usar fijador externo si hay acortamiento y conminución. Fracturas del 1º Metacarpiano

57. Fracturas extraarticulares : l as más frecuentes del 1º MTC. Transversas y las oblicuas. Tratamiento con reducción cerrada e inmovilización de pulgar (tratando de no mantener hiperextendida la MTC-F) por 4 semanas. Se pueden tolerar hasta 30º de angulación. Fracturas del 1º Metacarpiano