FRACTURAS ESCAFOIDES CARPIANO

1. Residencia 2011 – HIGA Paroissien Dr. Sebastián Caruso

2. Introducción
 El escafoides es el hueso más grande de la fila proximal del carpo
y se divide en tres zonas principales: polo proximal, cintura y polo
distal. El 80% de la superficie del escafoides está recubierto por
cartílago debido a sus cinco superficies articulares para: radio,
semilunar, hueso grande, trapecio y trapezoide

3. El escafoides presenta numerosas e importantes
inserciones ligamentosas, entre las que cabe
destacar el ligamento interóseo escafolunar, el
ligamento radioescafogrande y el radiolunar

4.  Las fracturas del escafoides son las fracturas
mas frecuentes de todos los huesos del
carpo.
 Representan el 75% de las mismas.
 Mecanismo de producción: caída sobre la
palma de la mano con la muñeca en
hiperextension.

5. Vascularización del escafoides
 Tres sistemas arteriales:
 Vasos dorsales: penetran al hueso
por su borde dorsal.
 Vasos dístales: son los vasos
palmares superficiales de la arteria
radial, penetran en el tubérculo irrigan
entre un 20 a 30% del hueso.
 Vasos lateropalmares: se combinan
con los dorsales irrigan el 75% del
hueso.

6.  La disposición de la vascularización
determina la aparición de necrosis
avascular como complicación
frecuente de las fracturas.
 30% cuyo trazo se ubique en el tercio
medio, se considera que sufrirán
necrosis avascular proximal.
 100% de necrosis, del polo proximal
en fracturas cuyo trazo se ubique en
el quinto proximal del hueso.

7. Sintomatología
 Al examen físico :
 Dolor a la palpación profunda en el área
de la tabaquera anatómica.
 Dolor a la dorsiflexion forzada de la
muñeca.
 Pronación activa contra resistencia.
 También examinar la región palmar
radial presionando sobre el tubérculo
del escafoides (casi patognomónico)
 Test de Vaughan: se produce aparición
a agravación del dolor al percutir el
extremo distal del pulgar extendido e
hiperadbucido.

8. Clasificación (Herbert)
4 Tipos:
Tipo A: Fracturas Agudas Estables
Tipo B: Fracturas Agudas Inestables
Tipo C: Retardo de la consolidación
Tipo D: Pseudoartrosis

9. Tipo A: Fracturas agudas estables
La fractura aparece incompleta (sólo una cortical)
Consolidación normalmente rápida
Tratamiento conservador
Tipo B: Fracturas agudas inestables.
Tienden a desplazarse a pesar de la inmovilización con yeso
Es común el retraso en la consolidación
La fijación interna es el tratamiento de elección
Tipo A1: Fractura del tubérculo
Tipo A2: Fractura incompleta a través de la
cintura
Tipo B1: Fractura oblicua distal
Tipo B2: Fractura completa de la cintura
Tipo B3: Fractura del polo proximal
Tipo B4: Fractura-luxación del carpo transescafo-perilunar

10. Tipo C: Retardo de consolidación
Línea de fractura amplia con desarrollo de quistes
adyacentes a la fractura
Osteoporosis con densidad mayor del fragmento proximal,
hallazgo frecuente después de inmovilización
Tipo D: Seudoartrosis
Tipo D1: Unión fibrosa
Común después del tratamiento conservador
Relativamente estable
Ninguna o pequeña deformidad, cambios quísticos variables
Puede llegar a seudoartrosis con el tiempo
Requiere cirugía
Tipo D2: Seudoartrosis
Habitualmente inestable, con deformidad progresiva
Favorece el desarrollo de artrosis, puede seguir a la unión fibrosa no
tratada.
Requiere de cirugía

11. Estudios por imágenes
 Estudio radiológico 4 proyecciones:
 Frente postero-anterior neutro
 Perfil Estricto
 Oblicua en pronación de 20°
 Frente postero anterior con desviación
cubital (que despliega al escafoides y se
lo aprecia en toda su extensión)

15.  El estudio radiográfico inicial negativo no es
excluyente, si los estudios radiográficos son
negativos y la clínica hace sospechar la fractura,
se aconseja:
 Inmovilizar con yeso durante 2 o 3 semanas.
 Retirarlo y
 Repetir los estudios

16.  La reabsorción ósea interfragmentaria
permita visualizar un trazo fracturario
inicialmente inadvertido.
 Si las rx persisten aun negativas y la
clínica continua, puede recurrirse a
otros estudios por imágenes:
 Centellografia ósea con tc99
 Tomografía Computada, tridimensional,
lineal y longitudinal.
 RMN
LA DAMA TRAICIONERA DEL CARPO

17.  La RMN es decisiva y establece el
diagnostico.
 También informa acerca de las
complicaciones, sobre todo la necrosis.

18. Tratamiento
 Los mayores problemas se deben a la
vulnerabilidad de la circulación, su
forma irregular, la gran superficie de
cartílago articular, ubicación especial
oblicua en la articulación radiocarpiana
y su función compleja como eslabón
entre las filas proximal y distal.

19. Fracturas no desplazadas
 Inmovilización con yeso: Yeso
braquiodigital (pulgar), porque: las
fuerzas de stress y cizallamiento se
ejercen en el escafoides durante la
pronación y la supinación a través de
los ligamentos radiocarpianos.
 Considerar la ubicación del trazo de
fractura. Trazo mas proximal mayor
periodo de inmovilización, mayor
numero de retardo de consolidación y
seudoartrosis

20.  Fracturas del tercio distal: consolidan en
8 semanas
 Fracturas del tercio medio: consolidan
de 8 a 12 semanas
 Fracturas del tercio proximal: consolidan
de 20 a 23 semanas.
 6 semanas de braquidigital y luego
antebraquiopalmar.

21. Tratamiento quirúrgico
 Las fracturas desplazadas o anguladas
suelen ser inestables o pueden estar
asociadas a luxaciones perilunares del
carpo (100% de necrosis avascular)
 Fracturas desplazadas: cuando en la
RX se observa desplazamiento mayor a
1mm o cuando la angulación radiolunar
o escafolunar es mayor de 15 o 60
grados respectivamente

22. Tratamiento quirúrgico
 – Abordaje volar: Se recomienda para las fracturas de la cintura
y tercio distal. Entre sus ventajas destacan una excelente
visualización y una menor probabilidad de lesionar la
vascularización del escafoides. Los inconvenientes son una
cicatriz capsular que puede disminuir la extensión de la
muñeca, mayor riesgo de inestabilidad del carpo y posibilidad
de desarrollar una artrosis escafotrapeciotrapezoidea
secundaria a la introducción del tornillo.
 – Abordaje dorsorradial: Indicado en fracturas del polo
proximal, permitiendo una mejor fijación, y además puede
visualizarse el ligamento escafolunar y repararse si fuera
necesario. Conserva además los importantes ligamentos
extrínsecos volares.
 – Percutáneo : Indicado para fracturas agudas no desplazadas
o mínimamente desplazadas. Puede utilizarse tanto una vía
dorsal o volar. Debe valorarse como primera opción de
tratamiento en deportistas de élite o pacientes con alta
demanda funcional.

23.  La osteosíntesis utilizada son: tornillo
sin cabeza de doble rosca (HERBERT)
o los cónicos Acutrak, que además de
ofrecer una buena osteosíntesis
compresiva pueden hundirse en la
superficie del cartílago articular y no
necesitan ser retirados

24.  8 a 12 semanas de yeso corto. Las
causas de fracaso de la cirugía: el
tiempo transcurrido hasta efectuar el
tratamiento, la mala alineación, la mala
ubicación de la osteosíntesis, la
necrosis.

25.  En una revisión sistemática y un meta-análisis
acerca del tratamiento agudo de fracturas de
cintura de escafoides no se encuentra
beneficio claro entre el tratamiento quirúrgico
de fracturas no desplazadas o mínimamente
desplazadas del escafoides con respecto a
inmovilización yesada en cuanto a
pseudoartrosis, vuelta al trabajo, satisfacción
del paciente, rango de movilidad y fuerza de
prensión, aunque se han demostrado mayores
complicaciones.
 No existe suficiente evidencia científica para la
elección del tipo de yeso

26. Algoritmo Diagnostico

27. El Rey del Carpo