embolia pulmonar

1. PROGRAMA DOCENTE
SERVICIO MEDICINA INTERNA
PRE-INTERNADO 2024
EJÉRCITO DE NICARAGUA
Febrero 2024

3. Embolia
Pulmonar.
Dr. Cristhian
J. Tercero

4. Contenido
Epidemiología
Fisiopatología
Factores de riesgo
Manifestaciones clínicas
Medios diagnósticos
Tratamiento
Complicaciones.

5. Las enfermedades tromboembólicas venosas son la
tercera causa de mortalidad cardiovascular (después de
IAM e Ictus)
Incidencia 1 por cada 1,000
habitantes
Incidencia 8 veces mayor a los 80
años
Mortalidad: 300,000 para el 2018
EUA
34% presentan muerte súbita, 7%
posterior al diagnóstico
HMIL: 1 de cada 300 cirugías
presenta EP
Rev Esp Cardiol. 2020;73(6):497.e1–497.e58

6. Lancet, 398(10294):64–77

7. Fisiopatología
Formación de radicales libres
que condicionan lesión
endotelial y se fomenta la
formación de sustratos
proinflamatorios (interleucinas,
interferón, factor de necrosis,
factor de crecimiento y
adhesión plaquetaria.)
Nat Rev Dis Primers 4, 18028 (2018)

8. Fisiopatología
Rev Esp Cardiol. 2020;73(6):497.e1–497.e58

9. Factores de riesgo
Fractura de extremidad inferior (fémur 45%)
Hospitalización por FA o IC en 3 meses
Remplazo de cadera (27%) y rodilla (8%)
Politraumatismo moderado o severo
Síndrome coronario agudo en 3 meses
Embolia venosa (trombosis venosa profunda) previa
Lesiones de médula espinal.
RIESGO ALTO
Nat Rev Dis Primers 4, 18028 (2018)

10. Factores de riesgo
Cirugía artroscópica de rodilla (2%)
Enfermedades autoinmunes (SAF ≥80%)
Transfusiones sanguíneas
Accesos venosos centrales (catéter HD)
Neoplasias sólidas, hematológicas y Quimioterapia
Estimuladores de eritropoyesis
Anticonceptivos orales
Puerperio (quirúrgico 16%)
Trombofilias
Infecciones graves (sepsis y choque séptico)
RIESGO MEDIO
Nat Rev Dis Primers 4, 18028 (2018)

11. Factores de riesgo
Reposo en cama ≥3 días
Diabetes y Obesidad
Hipertensión arterial
Inmovilidad (viajes mayores de 8 horas)
Embarazo
Venas varicosas
Cirugía laparoscópica (colecistectomía 5%)
RIESGO BAJO
Nat Rev Dis Primers 4, 18028 (2018)

12. Manifestacion
es clínicas
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13. Manifestacione
s clínicas:
Disnea
En el TEP es la
manifestación más
frecuente, tiene inicio
súbito, de instauración
rápida (de minutos), que
conlleva a uso de
músculos accesorios,
requerimientos de
oxígeno (frecuentemente
a alto flujo)
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14. Escalas para
valorar disnea

15. Manifestacione
s clínicas: Dolor
torácico
Es la segunda
manifestación posterior a
la disnea, la presencia de
dolor se asocia a
manifestaciones opresivas
como el dolor torácico de
origen cardiogénico y el
dolor pleurítico ante las
zonas de infarto
pulmonar o colapso del
ventrículo izquierdo.
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16. 0 punto: no sospechoso
1 punto: sospecha moderada
2 puntos: alta sospecha
0 punto: ECG normal
1 punto: Alteración inespecífica de
repolarización
2 puntos: Depresión o elevación
significativa ST
0 punto: menor 45 años
1 punto: 45-65 años
2 puntos: mayor 65 años
0 punto: ningún factor de riesgo
1 punto: 1-2 factores de riesgos
2 puntos: 3 o más factores de
riesgo
0 punto: normal
1 punto: 1-3 veces por NL
2 puntos: mayor 3 veces NL
Factores de riesgo:
Diabetes
Obesidad
Tabaquismo (aunque se haya suspendido 3
meses)
Hipertensión arterial sistémica
Hipercolesterolemia
Enfermedad coronaria familiar
Enfermedad ateroesclerótica conocida
Enfermedad vascular periférica.
6 puntos: Riesgo alto
4-5 puntos: Riesgo
moderado
1-3 puntos: Riesgo bajo
HEART SCORE

17. Manifestacione
s clínicas:
Sincope
Puede ocurrir y se asocia
con una prevalencia más
alta de inestabilidad
hemodinámica y
disfunción del ventrículo
derecho.
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18. Manifestaciones clínicas.
Medicine. 2019;12(88):5155-60

19. Ahora ¿qué debemos hacer?

23. Medios diagnósticos.
Bioquímicos
Ecografía
cardíaca
Angiografía
pulmonar
Gammagrafía
Angio-
Tomografía
tórax
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24. Medios diagnósticos: Marcadores
bioquímicos
Dimero D: en plasma está elevada en presencia de trombosis
aguda, a causa de la activación simultánea de la coagulación y
la fibrinolisis.
El valor predictivo negativo del estudio del dímero D es alto y un valor
normal de dímero D hace que sean improbables la TEP o la TVP
aguda.
El valor predictivo positivo de las concentraciones elevadas de dímero
D es bajo y su determinación no es útil para la confirmación de la TEP.
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26. Medios diagnósticos: Ecografía cardíaca
La embolia pulmonar puede producir sobrecarga por presión y
disfunción del ventrículo derecho (VD). Dada la peculiar
geometría del VD, no hay ningún parámetro ecocardiográfico
individual que proporcione información rápida y fiable sobre el
tamaño o la función del VD.
En ausencia de TEP agudo también se pueden encontrar signos de
sobrecarga o disfunción del VD, que pueden estar causados por
enfermedad cardiaca o respiratoria concomitante.
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27. Rev Esp Cardiol. 2020;73(6):497.e1–497.e58

28. Medios
diagnósticos:
Angiografía
pulmonar
La arteriografía pulmonar ha sido durante
décadas el estándar de referencia para el
diagnóstico o la exclusión de TEP, pero hoy
raramente se realiza, ya que la angio-TC,
menos invasiva, ofrece una precisión
diagnóstica similar.
La arteriografía de sustracción digital
permite visualizar trombos muy
pequeños, de hasta 1-2 mm, en las
arterias sub-segmentarias.
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29. Medios diagnósticos: Gammagrafía
pulmonar
El objetivo de explorar la ventilación es aumentar la
especificidad: en TEP, se espera que la ventilación sea normal en
los segmentos hipo perfundidos (discordancia).
La gammagrafía puede aplicarse a pacientes con probabilidad clínica
baja y una radiografía de tórax normal, mujeres embarazadas,
pacientes con historia de anafilaxis inducida por medios de contraste y
pacientes con enfermedad renal en estadio terminal.
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30. A.C. Clark et al. / Journal of Radiology (2019)

31. Medios diagnósticos: Angio-Tomografía
tórax
Es el método de elección para la imagen de la vasculatura
pulmonar en pacientes con sospecha de TEP. Permite la
adecuada visualización de las arterias pulmonares hasta el nivel
subsegmentario.
Sensibilidad del 83% y una especificidad del 96% para la angio-TC de
tórax en el diagnóstico de TEP
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32. A.C. Clark et al. / Journal of Radiology (2019)

33. Otros métodos diagnósticos.
Signo
Hampton
Signo
Westermark
Signo
Fleschner
Signo Palla
Complejo McGinn
White
A.C. Clark et al. / Journal of Radiology (2019)

34. Rev Esp Cardiol. 2020;73(6):497.e1–497.e58

36. Rev Esp Cardiol. 2020;73(6):497.e1–497.e58

37. Tratamiento.
Hemodinamia Trombolíticos Anticoagulantes Embolectomía
Rev Esp Cardiol. 2020;73(6):497.e1–497.e58

38. Rev Esp Cardiol. 2020;73(6):497.e1–497.e58
N Engl J Med 2022;387:45-57.

39. Lancet, 398(10294):64–77

40. N Engl J Med 2022;387:45-57.

41. Complicaciones.
Insuficiencia
respiratoria
Insuficiencia
cardíaca
Infarto
pulmonar
Choque
cardiogénico
Muerte
Rev Esp Cardiol. 2020;73(6):497.e1–497.e58

42. Embolia
Pulmonar
Dr. Cristhian J. Tercero
Argüello.