2. INTRODUCCION
Afección inflamatoria ginecológica común que se define como glándulas
endometriales ectópicas funcionales y estroma fuera del útero.
Afecta a mujeres en edad reproductiva
Asintomáticas o presentar dolor pélvico crónico y/o infertilidad.
Endometriosis
pélvica
Endometriomas
ováricos (OMA)
Endometriosis
infiltrante
profunda (DIE)
3 grupos
3. • Cualquier tejido endometrial dentro de la cavidad pélvica (peritoneo,
cualquier órgano pélvico y dentro de la bolsa de Douglas (POD).
Endometriosis pélvica
• Un quiste ovárico, de diferente tamaño, revestido por tejido
endometrial
Endometriosis
ovárica, un
endometrioma
• Tejido endometriósico que penetra en el espacio retroperitoneal a
una distancia de 5 mm o más y puede estar presente en múltiples
localizaciones, involucrando los compartimentos pélvicos anteriores
o posteriores, o ambos.
• Fuente de dolor e infertilidad
Endometriosis
infiltrante profunda
DIE posterior
4. ETIOPATOGENIA
Factores de riesgo
Edad temprana de
menarquia
Periodos abundantes y
largos
Ciclos menstruales cortos
Factores genéticos
• Riesgo hasta seis veces mayor de desarrollar
la enfermedad para los familiares de primer
grado de pacientes con endometriosis
5. DIAGNÓSTICO
Historia clínica
• Enfasis en los síntomas:
dismenorrea, dispareunia, disuria,
disquecia y dolor pélvico crónico
• Antecedentes familiares de
endometriosis
• Tratamiento previo no quirúrgico
para la endometriosis
• Infertilidad
Examen físico
• Análisis sistemático del fórnix vaginal
posterior
• Exámen digital de la vagina para
evaluar las características del útero y
los anexos, de la bolsa vesicouterina
y del área retrocervical
• Tacto rectal: recto, el parametrio y la
fascia pélvica visceral.
6. ULTRASONIDO
Evaluación inicial por imágenes
Dolor pélvico e infertilidad o cuando existe una sospecha clínica de endometriosis
TV
limitaciones de la técnica; detección de endometriosis en el compartimento anterior (vejiga y bolsa
vesicouterina) y la detección en el compartimento medio (torus uterino y ligamentos redondos)
7. Grupo IDEA (International Deep Endometriosis Analysis)
• Útero: signos ecográficos 2D-3D de adenomiosis
• Anexos: presencia o ausencia de endometrioma o patología tubárica
Evaluación de útero y ovarios:
Evaluación de la movilidad de los órganos TVS
(adherencias): dolor a la palpación y movilidad uterina
Evaluación de la bolsa de Douglas : "signo deslizante"
Evaluación de nódulos DIE en compartimentos
anterolateral y posterior
8. COMPARTIMENTO ANTERIOR
Tracto urinario: 1-2%
• Vejiga urinaria 85%
• US. ligeramente llena evalúa mejor la
estructura de las paredes.
• Uréteres 0,01 Y 1% SEGMENTO
DISTAL
Bolsa vesicouterina
Ligamentos redondos 4,3-13,8%
9. Endometriosis vesical
DIE VESICAL tres zonas:
• Zona trigonal y la base vesical
• Cúpula vesical por encima del trígono y es
intraabdominal) > FERC
• Vejiga retroperitoneal anterior
Adherencias vesicales presencia o
ausencia del "signo de deslizamiento"
entre el útero y la vejiga
10. Endometriosis ureteral
2 tipos de afectación
• Extrínseca: Tejido endometrial en la
adventicia externa del uréter que se produce
como un nódulo que recubre el uréter por
extensión desde los focos pélvicos
• Intrínseca: Tejido endometrial en la capa
mucosa y/o muscular del uréter.
Mujeres con DIE que afectan al uréter
pueden ser asintomáticas
Nódulo o masa en el uréter, dilatación del tracto
ureteral pélvico o hidronefrosis ureteropélvica
superior a la lesión sospechada
12. Útero
• US. Forma globular
• Dimensiones aumentadas
• Asimetría de la pared uterina.
• Miometrio no homogéno con áreas indistintamente definidas con ecogenicidad
disminuida o aumentada con estrías lineales hipoecoicas miometriales
DIFUSA:
• Área heterogénea e hipoecogénica dentro del miometrio, con lagunas anecoicas o
quistes con contornos mal definidos y sombreado en forma de abanico.
• Irregularidades de la zona de unión endometrio-miometrial
• "signo de interrogación" que se define cuando el cuerpo uterino se flexiona hacia
atrás
FOCAL:
Ecografía vaginal 3D permite una
evaluación más completa en los
planos sagital, transversal y coronal
Adenomiosis
15. Ovarios
Tejido endometrial ectópico
produce una hemorragia que
forma un hematoma, envuelto
por un parénquima ovárico
US. quiste unilocular o
multilocular (<5 lóculos),
ecogenicidad homogénea de
bajo nivel (En vidrio esmerilado)
del líquido del quiste
16.
17. Apariencia de los productos sanguíneos
internos dentro de ellos niveles de líquido a
líquido
• Regiones ecogénicas
• Proyecciones papilares
evaluación adicional RM para evaluar mejor y excluir la neoplasia maligna
DX DIF. primario de un endometrioma
es un quiste hemorrágico
18. TROMPAS
Adherencias que ocluyen la trompa 6%
Focos de DIE que afectan a las paredes tubáricas 26%
trompa dilatada con paredes gruesas y tabiques incompletos
apariencia de "rueda dentada" en sección transversal.
oclusión por adhesión o DIE
• Hidrosalpinx con el típico signo de "cuentas en una cuerda",
• Nódulos murales hiperecoicos 2-3 mm
Dx Dif. EPI o las neoplasias malignas de las trompas de Falopio.
20. DIE
Ecografía es sutil y se
presenta como regiones
nodulares o infiltrantes
hipoecogénicas.
US. focos hiperecogénicos
internos o quistes internos
complejos
FX DIF. implantes
peritoneales
TVS (3D). evaluación de las
localizaciones posteriores de
la DIE sin afectación
intestinal
Describir las localizaciones
anatómicas, el tamaño y
número de nódulos, la
profundidad de infiltración de
los nódulos y el grado de
estenosis de la luz intestinal
21. LIGAMENTOS UTEROSACROS
US. Vista long., tejido hipoecoico, márgenes
regulares irregulares dentro de la grasa peritoneal
que rodea los ligamentos uterosacros.
DIE. torus uterino como un engrosamiento central del
área retrocervical entre las USL
Afectación parametrial: Tejido irregular hipoecogénico
infiltrante, delimitado por plexos vasculares cervicales
utilizando Doppler color o de potencia
22. Tabique rectovaginal
nódulo endometriósico, que aparece como un nódulo
sólido hipoecoico de contornos lisos o irregulares
Extensión de la pared vaginal posterior, rectal anterior
o afectación pared vaginal posterior
DIE. Extenderse al recto y/o al fórnix vaginal posterior
23. VAGINA
fórnix vaginal posterior o lateral
muestra una pared nodular
engrosada (> 5 mm) (VN. 3 y 5
mm), con o sin áreas anecoicas
quísticas redondas, que no se
adelgaza con la compresión de
la sonda
24. INTESTINO
Engrosamiento de la muscular propia o nódulo
hipoecogénico que penetra en la pared intestinal
Asociados a retracción y adherencia (signo del tocado
indio)
Vasos a potencia Evaluación Doppler
• recto y el segmento rectosigmoide
"signo de deslizamiento" negativo entre el rectosigmoide
y el útero podría indicar una obliteración de la bolsa de
Douglas (POD), frecuentemente asociada con ED grave
25. MRI
Examen de imagen de segunda línea (después de la ecografía) para la detección/confirmación de
la endometriosis
• endometriosis infiltrante profunda
No existe consenso sobre si realizar el examen en torno al momento del ciclo menstrual
Hipotonia intestinal,Vejiga parcialmente replecionada
Gel intravaginal
3 secuencias en(T2W) de turbo-espín-eco (TSE) en T2 en diferentes
orientaciones de corte.
3 secuencias en T1 (T1W) sin supresión de grasa y T1W con supresión de
grasa antes y después de
26. MRI
lesiones tienen un aspecto micronodular o microquístico
Implantes: múltiples lesiones redondas homogéneamente hiperintensas en T1 con
supresión de grasa, independientemente de la intensidad de su señal en T2
T2W se utilizan para la evaluación de lesiones fibróticas
Signos indirectos de adherencias:
• Desplazamiento posterior del útero y los ovarios
• Angulación del colon rectosigmoide y las asas intestinales, Elevación del fórnix vaginal posterior
• Líquido loculado
• Hidrosalpinx
27. COMPARTIMENTO ANTERIOR
VEJIGA
• lesiones vesicales: pequeñas masas
de tejido hipertrófico redondo o
lobulado cubierto por mucosa normal
• diámetro máximo de la lesión varía
entre 1 y 5 cm
URETRA
• Extensión contigua de la vejiga
URETER
• Compresión o distorsión de la anatomía ureteral normal
• 3 a 4 cm por encima de la unión vesicoureteral, es el
segmento ureteral más comúnmente afectado
• Nódulos sólidos hipointensos en T2W con márgenes
espiculados, envuelven el uréter provocando la dilatación
28. Compartimento anterior
• se asocian con anteflexión del útero y
obliteración del fondo de saco anterior por
extensas adherencias
• Implantes endometriósicos profundos:
patrón infiltrativo con márgenes indistintos
y hipointensos en T2, formando un ángulo
obtuso con la pared vesical
BOLSA
VESICOUTERINA
29. COMPARTIMENTO
CENTRAL
• endometriomas o quistes de chocolate
• pequeños implantes nodulares
superficiales, cicatrices fibrosas
paraováricas y adherencias
• masa homogéneamente hiperintensa T1W;
en T2W de baja intensidad de señal con
áreas de alta intensidad de señal
OVARIOS
Diagnóstico diferencial
• Lesiones con alta intensidad de señal en imágenes
potenciadas en T1: dermoides, neoplasias quísticas
mucinosas y masas hemorrágicas
30. TROMPAS DE FALOPIO
Implantes serosos o subserosos involucran
la superficie peritoneal de las trompas de
Falopio
Hemorragias repetidas conducen a la fibrosis
y retracción de la trompa con hidrosalpinx
predisposición a neoplasias malignas;
carcinoma de células claras y el carcinoma
endometrioide
31. ÚTERO Y VAGINA
Apariencia
engrosada o
nodular incluso
polipoide
baja intensidad de
señal en las
imágenes
ponderadas en T2
fistulación
rectovaginal
representa una
complicación
LIGAMENTOS
UTERINOS
estructuras delgadas con señal fibrosa hipointensa en las
imágenes ponderadas en T1 y T2,
porción intra y otra extrapélvica, siendo esta última la parte
distal del ligamento en el canal de Nuck
engrosados (más de 1 cm), nodulares, acortados e irregulares
32. COMPARTIMENTO POSTERIOR
Ligamentos uterosacros:
• cordones hipointensos delgados, regulares y semicirculares que se
originan en la cara lateral del cuello uterino y la bóveda vagina
Área Retrocervical
• tejido infiltrativo mal definido, hipointenso en las imágenes ponderadas en
T2, que se extiende desde la serosa uterina posterior hasta la región
retrocervical
Bolsa rectovaginal
•nódulos hipointensos en las imágenes de RM T1W y T2W
con una intensidad de señal cercana a la del músculo
pélvico
Colon rectosigmoide:
•causar adherencias, estenosis intestinal u obstrucción
intestinal puede ser el resultado de la respuesta
inflamatoria a la hemorragia cíclica
33. CONCLUSIONES
Diagnóstico de la endometriosis es complejo
Ecografía y la resonancia magnética,
constituyen el estándar de oro para el
diagnóstico
Papel del radiólogo es fundamental tanto en el
diagnóstico de la endometriosis,
especialmente en las zonas profundas que no
se pueden ver con ecografía
Testini, V., Eusebi, L., Grechi, G. et al. Imágenes de la endometriosis: el papel de la ecografía y la resonancia magnética. Curr Radiol Rep 10, 21–39 (2022). https://doi.org/10.1007/s40134-022-00393-x
Fenotipos de las lesiones endometriósicas se pueden dividir en tres grupos
IE posterior, una enfermedad multifocal que puede afectar a una variedad de sitios anatómicos, representa el tipo más común de DIE
***ligamentos uterosacros (USL), el tabique rectovaginal (RVS), la pared vaginal, la POD y el intestino, predominantemente debajo de la unión rectosigmoidea
endometriosis ocurre cuando el tejido endometrial contenido en el fluido menstrual fluye retrógradamente a través de las trompas de Falopio y se implanta en un sitio ectópico dentro de la cavidad pélvica, menstruación transporta fragmentos endometriales viables a través de las trompas de Falopio hasta la cavidad peritoneal, donde son capaces de implantarse, desarrollarse y, en ocasiones, invadir otros tejidos de la pelvis
imágenes son necesarias para diagnosticar la endometriosis y planificar el tratamiento. Las técnicas utilizadas son la ecografía transvaginal (ETV) y la resonancia magnética (RM), esta última debe considerarse como una técnica de segunda línea después de la ecografía
Consenso de informe sobre los términos, definiciones y medidas apropiados que pueden utilizarse para describir las características ecográficas de los diferentes fenotipos de endometriosis. enfoque estandarizado de TVS pélvico que consiste en una evaluación pélvica en cuatro pasos
vesical se considera solo en caso de infiltración de la pared vesical y no en caso de adherencias o implantes peritoneales superficiales en la vejiga serosa,
endometriosis vesical aparece como una lesión hipoecogénica, con lesiones quísticas o no, con márgenes regulares/irregulares de la pared vesical, abultados hacia la luz, que afectan a la serosa, muscular (la más común) o (sub)mucosa de la vejiga *** BOLSA VESICOUTERINA
corte longitudinal a través del cuello uterino y moviendo la sonda hacia la pared pélvica lateral, es posible evaluar la parte distal del uréter adyacente al trígono vesical, con el fin de evaluar la presencia de estenosis y la posterior dilatación cefálica de los uréteres pélvicos. Este hallazgo puede sugerir invasión directa o compresión del uréter por nódulos endometriósicos, endometriomas ováricos o adherencias
TVS como una imagen anecoica tubular, muy similar a un vaso sanguíneo pero con signos Doppler de color/potencia negativos. Se sospecha una compresión extrínseca, también sin dilatación ureteral, en los casos en los que una lesión de DIE se localiza cerca del uréter. mujeres con DIE que afectan al uréter pueden ser asintomáticas
** 63 AÑOS HIDRONEFROSIS DERECHA
Difusa, si la afectación total del miometrio supera el 50% del cuerpo uterino
Adenomioma se define como una consolidación focal de las glándulas endometriales y/o el estroma endometrial ubicado dentro del miometrio con hipertrofia compensatoria adicional del miometrio circundante
Adenomiosis migración y proliferación de las glándulas endometriales y el estroma desde la capa basal del endometrio hacia el miometrio + hiperplasia de m. liso
Nódulo sólido hipoecoico, de márgenes irregulares, que infiltra el cuello uterino y la muscular propia.
Quiste endometriósico, con parénquima regular en la periferia, llamado "signo creciente" característico de las lesiones benignas. Ausencia de vascularización intralesional
esmerilado) del líquido del quiste, con aumento posterior a través de la transmisión y sin vascularización en Doppler color
focos ecogénicos periféricos (que se cree que reflejan depósitos de colesterol) que se observan hasta en el 36% de los endometriomas. Los endometriomas tienden a ser multiloculares y bilaterales (hasta el 50%)
***doble nivel líquido-líquido. Dentro de la formación, se pueden destacar manchas hiperecogénicas, un síntoma de acumulación de hemosiderina
trompa dilatada con paredes gruesas y tabiques incompletos con un contenido denso de líquido similar a un endometrioma (hematosalpinx)
- oclusión del tubo debido a la adhesión o DIE que involucró la parte distal y las fimbrias, se observa un hidrosalpinx con el típico signo de "cuentas en una cuerda", definido como nódulos murales hiperecoicos que miden aproximadamente 2-3 mm como se ve en la sección transversal de la estructura distendida llena de líquido
características ecográficas de los nódulos de endometriosis infiltrante profunda han sido definidas sistemáticamente por el grupo internacional de Análisis de Endometriosis Profunda
*** Nódulo hipoecoico de la porción rectosigmoidea que oblitera el Douglas. A este nivel, se puede ver el "signo deslizante", el signo de las estructuras deslizantes entre sí, lo que no ocurre en el caso de la endometriosis
vista longitudinal del útero en la inserción en la pared posterior del cuello uterino, como tejido hipoecoico, con márgenes regulares/irregulares dentro de la grasa peritoneal que rodea los ligamentos uterosacros. engrosados e hiperecogénicos, probableemente como expresión morfológica de la fibrosis, debido al proceso crónico de inflamación
lesiones multifocales se definen como la presencia de lesiones profundas dentro de un área de 2 cm de las lesiones principales o lesiones endometriósicas múltiples que afectan al mismo segmento intestinal. Las lesiones multicéntricas se definen como un nódulo profundo satélite que se encuentra a más de 2 cm de las lesiones principales o lesiones endometriósicas que afectan a varios segmentos digestivos
***Aspecto ecográfico típico de la endometriosis intestinal (área hipoecoica) que afecta a la muscular propia pero no a la submucosa.
introducir gel acuoso intravaginal para distender la cavidad vaginal y explorar mejor los fornices vaginales y el área retrocervical
porque la supresión de grasa es útil para la detección de focos sutiles de hemorragia. que pueden oscurecerse en imágenes no saturadas de grasa
implantes se manifiestan como múltiples lesiones redondas (quísticas o nodulares) homogéneamente hiperintensas en imágenes ponderadas en T1 con supresión de grasa, debido al contenido hemorrágico antiguo, independientemente de la intensidad de su señal en imágenes ponderadas en T2
RM, la endometriosis vesical puede manifestarse como engrosamiento localizado o difuso de la pared y anomalías en la intensidad de la señal [63]. La apariencia es de baja intensidad de señal en las imágenes ponderadas en T2 e intensidad de señal intermedia en las imágenes ponderadas en T1, con o sin puntos de alta intensidad de señal en las imágenes ponderadas en T1, lo que representa el contenido hemorrágico. A veces, se pueden encontrar focos hiperintensos en las imágenes de T2W correspondientes a las glándulas endometriales dilatadas
***ndometriosis pélvica y vesical profunda (pelvis por resonancia magnética
Implantes endometriósicos profundos que involucran la serosa uterina anterior muestran un patrón infiltrativo con márgenes indistintos y muestran nódulos hipointensos en las imágenes ponderadas en T2, con pequeñas áreas quísticas que generalmente se adhieren a la superficie uterina anterior, formando un ángulo obtuso con la pared vesical
** Mujer posmenopáusica de 63 años con endometriosis ureteral. Tomografía computarizada coronal que muestra una masa en la pelvis (flecha) que causa hidronefrosis del lado derecho.
Endometriomas múltiples de ambos ovarios, que aparecen agrandados y afilados (besar los ovarios): Imágenes T2w axiales y sagitales
hematosalpinx aparece como una estructura anexial tubular tortuosa y agrandada llena de líquido hemorrágico. El contenido endoluminal muestra una alta intensidad de señal en las imágenes ponderadas en T1 con supresión de grasa y una intensidad de señal intermedia (el 40% de los tubos distendidos en la endometriosis tienen contenidos hiperintensos) con o sin nivel de líquido interno, en las imágenes ponderadas en T2
*** Hematosalpinx derecho (pelvis de resonancia magnética)
diagnóstico diferencial incluye las neoplasias epiteliales
Lig ut. estructuras delgadas con señal fibrosa hipointensa en las imágenes ponderadas en T1 y T2,
porción intra y otra extrapélvica, siendo esta última la parte distal del ligamento en el canal de Nuck
engrosados (más de 1 cm), nodulares, acortados e irregulares
ndometriosis USL se describe como una nodularidad dentro del ligamento o como un engrosamiento hipointenso unilateral o bilateral del ligamento, con márgenes regulares o irregulares
