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Endometriosis: diagnóstico y presentación clínica
- 1. ENDOMETRIOSIS EXTERNA E INTERNA ADENOMIOSIS DR. MANUEL BAQUERIZO OLAYA ESTUDIANTES: GUAZHCO ORTEGA GABRIELA GUZMAN GUZMAN JHOANNA HUACA DE LA ROSA VALERIA GRUPO # 2 DECIMO SEMESTRE
- 3. DEFINICION Y CONCEPTO Enfermedad que se caracteriza por la presencia, fuera de la cavidad uterina, de tejido idéntico al endometrio (glándulas y estroma endometrial) Endometriosis interna o Adenomiosis Endometriosis Externa
- 4. HISTOGENESIS Desarrollo a partir de restos embrionarios • De restos mesonefricos o conducto de Wolf (Von Recklinhausen 1985) • De restos del conducto de Muller (Russel, 1899) Desarrollo a partir de tejidos locales • Del epitelio germinativo ovárico (Waldeyer) • Metaplasia del epitelio celomico (Meyer) Implantación de células endometriales • Implantación del reflujo menstrual (Sampson) • Deportación hematica (Sampson) • Deportación linfatica (Halban) • Deportación mecánica (intervenciones quirurgicas) TEORIAS SOBRE LA HISTOGENESIS DE LA ENDOMETRIOSIS
- 5. TEORIA DE LA IMPLANTACION Defendida por Sampson en 1921 Masas celulares desprendidas pasan de la trompa al peritoneo pelviano Menstruación retrograda Implantación por el poder histolitico del estroma endometrial Favorecen a la regurgitación de sangre Una de las teorías mas aceptadas •Útero en retroflexión •Miomas submucosos •Estenosis cervicales
- 6. TEORIA METAPLASICA METAPLASIA CELOMICA Roberto Meyer (1930) Novak y Cols (1948) Endometriosis: metaplasias del epitelio celomico o sus derivados Influenciado por traumatismos, infecciones, causas hormonales Transición a la formación endometriosica Tejido heterotopico en pacientes con lesiones inflamatorias Meyer, comprobación de invaginaciones peritoneales cuyos epitelios cubico-tubos glandulares
- 7. TEORIA SANGUINEA Células endometriales Viajan por vasos sanguíneos Implantan en zonas lejanas TEORIA LINFATICA Células endometriales Vía linfática Implantación en lugares lejanos
- 8. ENDOMETRIOSIS PELVIANA Formas de presentación Endometriosis Peritoneal. Endometriosis Ovárica. Endometriosis del tabique rectovaginal.
- 9. ENDOMETRIOSIS PERITONEAL SUPERFICIAL (CIE 10 N80.3) Teoría de la implantación Implantación a través del flujo menstrual Deportación mecánica Imprescindible I. Células endometriales lleguen a cavidad abdominal II. Tengan la capacidad de implantarse en estructuras pelvianas III. Distribucion anatomica de las lesiones permita su implantacion
- 10. TEORÍA DE LA IMPLANTACIÓN CARACTERISTICAS DEL FLUJO MENSTRUAL INCIDENCIA FLUJO MENSTRUAL RETROGRADO LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES HECHOS EPIDEMIOLOGICOS Células endometriales capacidad de adherirse al peritoneo ovario Lig. uterosacro Fondo saco de Douglas Disfunción tubarica Obstáculos a la salida del flujo menstrual Características de la menstruación Trompas permeables 80% mujeres Reflujo cavidad peritoneal Factores de crecimiento Angiogenicos
- 11. ENDOMETRIOSIS OVARICA (CIE10 N80.1 ) Metaplasia del epitelio celomico Invaginación de la corteza del ovario (quiste de inclusión) Acumulación de sangrado ciclo a ciclo Quiste endometriosico (endometrioma) Sangre, células desprendidas del revestimiento epitelial
- 12. ENDOMETRIOSIS RECTOVAGINAL (CIE 10 N80.4) • origen Endometriosis peritoneal superficial Metaplasia de los conductos de Muller Invaden tabique rectovaginal Lesiones nodulares (nódulos adenomioticos) Estroma endometrial Glandula endomerial M. Liso Fibrosis Localizan: Fondo saco de Douglas Hoja post ligamento ancho Tabique rectovginal
- 13. EPIDEMIOLOGIA • PREVALENCIA Mujeres laparotomizadas por motivo ginecológico 15-30% Adolescentes con dismenorreas intensas 50% Esterilizaciones tubaricas por laparoscopia 2.5-8% Mujeres estériles 25-70%
- 14. EPIDEMIOLOGIA Edad Raza Nivel socio- económico Estado civil Patologías Otros factores Alto: mas frecuente Bajo: menos frecuente Raza blanca que raza negra Alta prevalencia en orientales Causas obstructivas Sx folículo no roto Utero en retroflexión Tabaco y ejercicio (sobreprotector) 30-40ª mas frec. Antes menarca y después menopausia es rara
- 15. • Menarca temprana • Ciclos cortos<28 días y >6 dias de sangrado Mayor numero de episodios menstruales • Madre o hermana con endometriosis • Malformaciones uterovaginales • Menor cantidad de embarazos Factores predisponentes Exposición a tóxicos amiéntales FACTORES DE RIESGO
- 16. ANATOMIAPATOLOGICA • Según continuidad (endometrio de la cavidad corporal-foco de endometriosis)
- 17. • LESIONES TIPICAS ASPECTO MACROSCOPICO Nódulos o implantaciones Quistes endometriosicos Adherencias
- 20. • Glándula forma y tamaño irregular. • Hiperplasicas o atróficas (resp. hormonal) • Receptores para inducir cambios hormonales Lesiones precoces • Hemorragia, • Quistes • FibrosisLesiones avanzadas • >40ª • Quiste tabicado • Adenocarcinoma endometroide • Adenoacantoma Transformación maligna ASPECTO MICROSCOPICO
- 22. PATOGENIA Factores hormonales Factores de crecimiento Disfunción inmunitaria Estrógenos imprescindibles para el mantenimiento Propias células endometriosicas Macrófagos del liquido peritoneal Factor de crecimeinto epidermico (EGF) Factores transformadores de crecimiento alfa y beta (TGF) Factores de crecimiento de los fibroblastos (FGF) + TNFa
- 25. Asintomáticas en el 20-30% de los casos * Dolor abdominal * Dismenorrea * Dispareunia * Trast. menstruales * Esterilidad * Abdomen agudo * Hematuria * Rectorragia * Obstrucción intestinal * Hidronefrosis * Hemoptisis * Nódulos cutáneos sangrantes Localización diversas en endometriosis grave
- 26. SíntomasFrecuentes • Mujer en edad fértil debe hacer pensar siempre en una endometriosis • El dolor esta en relación con la profundidad de la lesión (> 6mm) • No suele tener relación con la regla (esta presenta 30% de los pacientes)
- 27. • Síntoma mas característico de endometriosis • Comienza meses o años después de la menarquia • Intensidad progresiva y aparece hacia el 2-3 días de la menstruación • Esta en relación con la gravedad de la lesión SíntomasFrecuentes
- 28. • Es menos frecuente • Se produce debido a lesiones profundas que afectan a los ligamentos uterosacros y al tabique rectovaginal
- 29. • Esta presente desde el 1er estadio en un 30% y en IV estadio en un 60% • se relaciona con endometriosis profunda con infiltración subperitoneal
- 30. Factor mecánico • Distorsionan anatomía del aparato genital • Impiden unión de gametos Respuesta inmunitaria • activación de macrófagos • Aumento de IL 1 y TNF-𝛂 Prostaglandinas • F2𝛂 y la E2 • Alteran motilidad tubárica • E impiden fecundación • Esterilidad y la infertilidad están muy relacionadas con la endometriosis • El liquido peritoneal influye en las etapas de fecundación • En la endometriosis existe una alteración de las características del liquido que pueden tener un efecto deletéreo sobre una o varias de estas etapas.
- 31. Síntomas poco frecuentes http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sc i_arttext&pid=S1022-51292012000400012 Implantes endometriosico en ureteres
- 33. Diagnóstico Anamnesis • Mujer en edad reproductiva que presenta…. • Dismenorrea • Dispareunia profunda • Subfertilidad • Dolor pelviano crónico • Disuria y/o Proctitis • Intervenciones quirúrgicas en abdomen
- 34. Examen Físico La Inspección de vulva, periné, vagina y cuello es y la exploración es anodinia y https://www.saludfemenina.net/endometriosis-peritoneal-y-vaginal-posterior/ • Presencia de nódulos en los ligamentos uterosacros e hipersensibilidad ⟹ endometriosis activa o cicatrices a lo largo del ligamento. • Tumor quístico en los anexos • Útero fijo y doloroso en retroversión Nódulos son más comunes en cuello y fondo de saco vaginal
- 35. Se realiza en función de los factores de riesgo y de la sintomatología pero se puede encontrar mujeres con una endometriosis extensa y prácticamente sin síntomas, e incluso no estériles INICIALMENTE Hemograma completo, HCG (orina/suero), uroanálisis, urocultivó, cult. De mat. Vaginal/cervical CA 125 EN SUERO Se ha detectado en tejidos adultos, como trompas de Falopio, endometrio, endocervix, pleura y peritoneo. Usado en la valoración y la vigilancia del Ca. ovárico (ID por Acs monoclonales) Poco sensible (28%) para detectar endometriosis leve, es proporcional a la magnitud de la enf. Es el mejor marcador sérico para la Dx de EDM en estadios III y IV (< 100UI) OTROS MARCADORES Ag cancerígeno 19-9 (CA19-9): se correlaciona con la gravedad de la enfermedad Proteína placentaria sérica 14 (PP14; glucodelina A) S:59% IL-6 superior a 2pg/ml (S:90% y E:67%) TNF-𝛂 superior a 15pg/ml (S: 100% y E:89%) en liquido Peritoneal. Diagnóstico
- 36. ESTUDIOS DE IMAGEN ECOGRAFÍA/ ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL • Muy útil en detectar endometriomas > 20mm. S:64-90% E:22-100% • Cuadro inicial: estructuras quísticas con ecos de bajo nivel • Lesión antigua: tabicaciones gruesas, engrosamiento parietal, focos murales ecógenos • Doppler: ID de flujo periquístico, pero no el intraquístico. Diagnóstico Ecografia transvaginal se visualiza una lesión quística en ovario izquierdo, de bordes bien definidos, paredes gruesas y con ecos finos en su interior.
- 37. Usado en diagnostico y valoración de la magnitud de endometriosis intestinal Tomografía Computarizada
- 38. • Método mas eficaz en endometriosis profunda y subperitoneal • Dx- lesiones de los ligamentos uterosacros y del tabique rectovaginal • Valora la afectación de la mucosa rectal para elegir el tipo de cirugía a realizar • Nódulos aparecen como lesiones hipointensas en imágenes T1 • Endometriomas se observan como tumor hiperintensos en secuencias T1 Resonancia Magnética
- 39. RM de mujer de 40 años con dolor en cadera derecha. De manera incidental se descubre un endometrioma en ovario izquierdo hiperintenso en T1 (flecha azul) y hipointenso con degrado en T2 (flecha amarilla)
- 40. Laparoscopía • Método principal para el diagnóstico de endometriosis • Hallazgos variables: lesiones endometriosicas, endometriomas y formación de adherencias • Ubicación habitual: órganos pélvicos y el peritoneo, • Aspecto variable: rojizo, traslucido, blanquecino o café amarillento o negro • Morfología: ampollas lisas en superficie peritoneales, orificios o defectos dentro del peritoneo, lesiones estrelladas planas, con puntas formadas por tejidos cicatricial Histopatología • Diagnóstico definitivo • Solo se recurre a biopsia en el caso de lesiones atípicas Endometriosis peritoneal prevesical https://www.saludfemenina.net/endometriosis-peritoneal-y-vaginal-posterior/
- 43. Se basa en el tipo de lesión y su extensión Clasificación FOATI- factor inflamatorio
- 44. Clasificación de Acosta Afectación leve • Implantes en peritoneo y Douglas sin cicatrices • Implantes en superficie de ovarios sin retracción ni adherencias Afectación moderada • Lesiones en ovarios con cicatrices • Adherencias peritubáricas y ováricos • Implantes en Douglas o peritoneo Afectación grave • Afectación de los dos ovarios con endometriomas de mas de 2cm con o sin adherencias peritubáricas • Ocupación del Douglas por adherencias • Afectación importante de intestino o vías urinarias
- 45. Asociación Estadounidense de Fertilidad la mas utilizada
- 47. Clasificación de endometriosis profundas e infiltrantes
- 48. Tratamiento QuirúrgicoMédico • Aliviar el dolor, • Eliminar las lesiones endometriósicas • Restaurar la fertilidad La elección de combinación • Edad del paciente • Tipo y gravedad de los síntomas, • Extensión de la enfermedad • Respuesta previa a otros medicamentos
- 49. Tratamiento del dolor AINES para el tto de la dismenorrea por endometriosis Nombre genérico Dosis Efectos secundarios Ibuprofeno -Doloxen, Doloprent, Advil 400mg cada 4-6h Nauseas; dolor epigástrico; anorexia; estreñimiento; hemorragia digestiva Naproxeno -Naproxen, Dolxen, Naprosyn 500mg al inicio, después 250mg cada 6-8h Igual que el anterior Naproxeno Sódico -Apronax, Eurogesic Forte, Flanax 550mg al inicio, después 275mg cada 6-8h Igual que el anterior Ácido mefenámico -Dolfemac, Namifen, Ponstan 500mg al inicio, después 250mg cada 6h, comenzando con la menstruación y continuando durante tres días Igual que el anterior Ketoprofeno -Profenid, Flogofin, Dolomax 50mg cada 6-8h Igual que el anterior
- 50. Tratamiento medico • DANAZOL: 400-800/día x 6 meses Donogen-200, Danazol-200, Ladogal Derivado de la 17 𝛂 etilnilestosterona Disminuye el pico de LH, FSH Estado anovulatorio Inhibe enzimas que intervienen en la esteroidogénesis Aumento niveles libre de hormona libre, testosterona Actúa sobre el sistema inmunitario ↓ IL1 y TNF Aumento de peso, Calambre musculares, Disminución de las mamas, Piel grasa, Depresión, Sudoración, Enrojecimiento, Edema, Acné, Ronquedad de la voz, Náusea, Vómito, Mareos Efecto Produce virilización del feto Sobre Esterilidad: efecto dudoso
- 51. • PROGESTÁGENOS • Acetato de medroxiprogesterona: 10mg/TID • Provera progevera, Depo-provera, Depotrim150mg • Noretisterona: 5mg/OD • Miconor, Noristerat, Primolut-nor, Noriday • Acción Local • Mejoría del Dolor pelviana mas no dispareunia • ANTICONCEPTIVOS • Gestrinona 2.5mg 2/semana : Esteroide antiprogestacional • Acciones Androgénicas, antiprogestínicas y antiestrogénicas • Reduce el flujo menstrual y estimulan la deidualizacion de implantes • Efectos secundario similar a Danazol Hemorragias, nauseas, retención de liquido, irritabilidad, depresión
- 52. ANALOGOS DE LA GNRH- Agonista- Leuprolida3.75mg/mes (leoprostin), leuprorelina11.25mg c/3 meses (Lucrindepot) Antagonistas- Cetrorelix 0.25mg/mes (Cetrotide) Regulan inhibiendo la glándula hipófisis • Efecto neto: declinación de las gonadotrofina (hipoestrogénico) • El comienzo del tratamiento se hace en fase lútea Previene efectos secundarios • Gestágenos: acetato de medroxiprogesterona o Noretindrona 5mg/BID • Mantener Estradiol entre 50 y 30pg/ml – teoría de la ventana Efectos secundarios: síntomas neurovegetativos, similares a los de la menopausia, y los cambios en el metabolismo óseo El descenso: 3-6 semanas 6 meses
- 53. Inhibidores de Aromatasa • Esta enzima se produce en endometrio, sintetiza estrógenos • Implantes aromatizan andrógenos circulantes, afectando la EDM a posmenopáusicas (resistencia) • Anastrozol 1mg/OD: • uso en pos-menopausia y poshisterectomía total y de salpingovariectomia bilateral • Efectos adversos que incluye hipoestrogenismo Aromasin (Exemestano) Femara (Letrozol)
- 54. • La laparoscopia es ideal para usarse como diagnóstico y tratamiento. Se realiza la remoción de lesiones mediante escisión o ablación (laser o electroquirúrgica) • Hay un 74% se recurrencia de lesiones en 20 meses. • La lisis de adherencias es un método eficaz para reducir el dolor Resección de los endometriomas • Técnicas: ablación, ooforectomía o aspiración con resección de la capsula del quiste • En ocasiones recurren en un 15%a dos años • Hay menoscabo de fecundidad por disminución de reserva folicular ovárica Eliminación de las lesiones y de las adherencias
- 55. • Es definitivo y muy eficaz, en quienes no desean conservar su función reproductiva • Ovariectomía bilateral: tienen 6 veces > posibilidades de padecer dolor pélvico crónico • Limitaciones: riesgos quirúrgicos, la reaparición del dolor y los efectos del hipoestrogenismo (osteoporosis y disminución del apetito sexual)
- 57. • Ablación quirúrgica es útil en pacientes con esterilidad y endometriosis mínima o leve • Cirugía para restaurar la anatomía y la función tubárica normales • Pacientes con endometriosis y esterilidad son elegibles para tratamientos de fertilidad como: • Hiperestimulación ovárica controlada • Inseminación intrauterina • Fertilización in vitro
- 59. CONCEPTO Benigna, Presencia glándulas y estromas endometriales en el espesor del miometrio (profundidad mínima de 1,8 mm) Rodeados por fibras musculares hipertróficas e hiperplásicas Islotes microscópicos de endometrio en miometrio, hasta la infiltración masiva de todo el espesor de la pared uterina
- 60. Tejido desplazado sigue funcionando con normalidad, engrosa, degrada y produce sangrado Útero grande y globoso, endometrio se extiende mas de 2.5 mm en profundidad del miometrio
- 61. Difusa: focos distribuidos irregularmente por todo el miometrio Nodular: agregados nodulares circunscritos, hiperplasia muscular conocidos como adenomiomas
- 62. HISTOGENESIS Cullen (1908) -- continuidad entre focos de adenomiosis y capa basal del endometrio. Otros autores, Rx continuidad entre material opaco inyectado en cavidad uterina y espacios glandulares Siguiendo los intersticios musculares. Supone ingresen por vía hemática y linfática Proliferación de la capa basal del endometrio y penetración de zonas de esta en el espesor del miometrio
- 63. TEORIA METAPLASICA Focos endometriales se producirían por metaplasia A partir del tejido muscular o conjuntivo
- 64. EPIDEMIOLOGIA Incidencia variable Diagnostico es histopatológico Frecuencia 8-60% en muestreo sistemático de úteros extirpados Grado de penetración y la edad de la población Factores de riesgo
- 65. FACTORES DE RIESGO Edad: 40-50 años Multiparidad 80% Patología ginecológica asociada: leiomiomas, hiperplasias endometriales, endometriosis externa, etc
- 66. ETIOPATOGENIA • Hiperplasia endometrial basal que invade una estroma miometrial hiperplásica • Desconocida – Teorías Traumatismo Hiperestrogenismo Herencia Transmision viral
- 67. TRAUMATISMO • Dilatación y legrado • Traumatismos secundarios como cesáreas repetidas • Multiparidad • Niñas de 4 a 14 años • No menarca • Transmisión hereditaria HERENCIA
- 68. HIPERESTROGENISMO • Animales administro estrógeno, focos de adenomiosis • Acompañada enfermedades con mayor concentración de estrógenos, leiomiomas, endometriosis y cáncer endometrial – aromatasa
- 69. ANATOMIA PATOLOGICA Presencia de islotes endometriales (glándulas y estroma) en el espesor del endometrio Crecimiento del endometrio en profundidad La unión endometrial es irregular y carente Endometrio basal, ocasional es funcional
- 70. Agrandamiento global y difuso del cuerpo uterino Corte, miometrio difusamente engrosado, aspecto fascicular arremolinado Zona nodular en el miometrio, diámetro variable, bien delimitada
- 71. SINTOMATOLOGIA No sintomatología Hipermenorrea 50- 60% Dismenorrea 30% Dispareunia, presión pelviana, tenesmo rectal o vesical Infertilidad Incidentalmente en mujeres histerectomía
- 72. DIAGNOSTICO Historia clínica Examen físico Exploración ginecológica minuciosa Ecografia transvaginal (Eco TV) Resonancia magnética Histerosalpingogra fía
- 73. HISTORIA CLÍNICA Datos de afiliación Motivo de Consulta Dolor, hipermenorrea, metrorragia, infertilidad Antecedentes • Generales • Familiares: abuelos, padres ) enfermedades cronicas y metabólicas, hta, tumores, ginecopatías y mastopatías benignas, etc • Personales Médicos Quirúrgicos Ginecológicos: menarquia, menopausia, caracteres menstruales, anticoncepción, ginecopatías e intervenciones ginecológicas Obstétricos: gesta, partos y características, abortos, legrados, embarazos ectópicos, cesareas
- 76. ECO TRANSVAGINAL
- 77. DX En estadios mas avanzados se observan con facilidad 2 o 3 características + síntomas: menometrorragia, dismenorrea o infertilidad 1 característica + síntomas en mujeres jovenes
- 78. Resonancia magnética imágenes T2 focos de tejido endometrial ectópico y dilataciones quísticas de las glándulas endometriales ( flechas violetas), estriaciones de endometrio dentro del miometrio ( flechas amarillas) y focos hemorrágicos ( flechas azules) que presentan hiperseñal en T2 y en T1 (imágenes inferiores izquierda y derecha respectivamente). Paciente con adenomiosis difusa. Sagital T2: Grosor de la línea de unión ( líneas rosas)> 12 mm, criterio diagnóstico de adenomiosis
- 79. Adenomiosis focal: Adenomioma en contiguidad con la línea de unión (flechas azules). Adenoimioma en la paret posterior del útero (flecha amarilla) separado de la línea de unión (flecha rosa) Paciente adenomiosis, asociada a endometriosis (flechas rosas)y miomas uterinos ( flechas azules). References: Boada M, Ruibal MC ( 2010). Adenomiosis focal y difusa
- 80. HISTEROSALPINGOGRAFIA Adenomiosis leve Adenomiosis severa Continuidad entre lesiones y el endometrio. Imágenes diverticulares de los bordes uterinos (signo de Dionisi), imágenes en borla o nebulosa. Ectasia del contraste bien localizada (cuernos uterinos) o difusa, segmentación rígida (línea quebrada)
- 81. PRONOSTICO Enfermedad benigna La malignización, tanto en forma de degeneración sarcomatosa como de degeneración sarcomatosa, no se ha demostrado nunca
- 82. TRATAMIENTO Depende de la edad del paciente, del tipo y la extensión de la enfermedad, intensidad de los síntomas, el deseo de embarazo Tratamiento hormonal Tratamiento quirúrgico Embolización de arterias uterinas
- 83. (SLI) Levonorgestrel (52Mg) Aplica cavidad uterina, 0,02mg c/24h sistema de liberación intrauterino controla dolor y sangrado, pocos efectos secundarios TRATAMIENTO HORMONAL
- 84. TRATAMIENTO HORMONAL • Análogos de la GnRH – adenomiosis difuso • Eficaces reducir el volumen uterino y alivio de síntomas • No debe prolongarse mas de 6 meses, hipoestrogenismo • Suspende tto– reaparece síntomas
- 85. Danazol • Similar a los análogos de GnRH • Efectos adversos limitar su uso prolongado Anticonceptivos Orales • No son eficaces para síntomas ni reducir volumen • uterino
- 86. TRATAMIENTO QUIRURGICO Histerectomía Tratamiento definitivo e indicado por décadas Adenomiosis difusa o focal, no deseen futuros embarazos Resección de pólipos adenomiótico Resección de adenomiomas
- 87. AINES • Diclofenaco o ibuprofeno • Antifibrinolíticos
- 88. NUEVOS TRATAMIENTOS • Embolización de arterias uterinas • Cirugía por ultrasonido focalizado guiado por RM