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Patologias de recto y ano
- 1. PATOLOGÍAS DE RECTO YANO CATEDRÁTICO: DR. JOHNNY ASTUDILLO ESTUDIANTE: ISRAEL ESPINOSA ROMÁN UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA ROTACIÓN CIRUGÍA
- 2. ANATOMÍA DE RECTOYANO Recto: longitud de 12-15 cm y carece de tenias o apéndices epiploicos. Conducto anal: se extiende unos 4 cm desde el anillo anorrectal hasta la piel vellosa de los márgenes anales. Su musculatura puede concebirse como dos estructuras tubulares superpuestas. La reflexión peritoneal se localiza 7-9 cm del margen anal en H y 5-7.5 cm en las M: Bolsa de Douglas Función:Regulación de la defecación y mantener la continencia
- 3. Consta de 3musculos: • Pubococcigeo • Iliococcigeo • Puborrectal Suelo de la Pelvis Juntos forman el musculo elevador del ano
- 4. IRRIGACIÓN Arteria Hemorroidal Superior Arteria Hemorroidal Media ArteriaHemorroidal Inferior
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- 6. DRENAJE LINFÁTICO Ganglios Linfáticos Mesentéricos Inferiores Ganglios LinfáticosIliacos Internos • 1. Epiploicos • 2. Paracolicos • 3. Intermedios • 4. Primarios Se agrupan en niveles:
- 7. INERVACIÓN • Derivan deL1 y L3, se une con el plexo preaórtico Inervación Simpática • Nervios erectiles se originan de S2 a S4 Inervación Parasimpática El elevador del ano es inervado por El nervio pudendo interno y ramas directas de S3 y S4. Los músculos esfínter anal externo y puborrectal reciben inervación de La rama hemorroidal inferir del nervio pudendo interno Ambas fibras inervan El esfínter anal interno, inhiben la contracción del esfínter. S2 a S4 inervan Próstata, uretra, vesícula seminales, vejiga.
- 8. El esfínter anal interno esinervado Por el sistema nervioso vegetativo No depende del control voluntario El esfínter anal externo es inervado Por una rama rectal inferior del nervio pudendo interno y por una rama perineal del nervio S4 Depende del control voluntario
- 9.
- 10. PROLAPSO RECTAL Constituye enuna invaginación del todo espesor del recto Se inicia por encima de unos 7.5 cm de la línea pectínea Se extiende más allá del margen anal
- 11. FACTORES DE RIESGO Mujeres+50 años aumenta 6 veces que los hombres (6:1) Incidencia máxima a partir de los 70 años Nulíparas en 35% Hombres con trastornos psiquiátricos Estreñimiento crónico
- 12. Diarrea 15% Incontinencia fecal 50 a 75% Aparececon la defecación o esfuerzos abdominales, luego se reduce espontáneamente SÍNTOMAS
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- 14. TRATAMIENTO • Se dirigena apretar el ano con una diversidad de materiales prostéticos,rizar la mucosa rectal (procedimiento de Delorme) • Resecación el intestino prolapsado del perineo rectosigmoidectomía perineal o procedimiento de Altemeier) Procedimientos Perianales • Es la reparación más durable y las recurrencias aparecen en menos de 10% de los enfermos. • Reducción de la herniaperineal y cierre del fondo del saco (reparación de Moschcowitz) • Fijación del recto con un cabestrillo de prótesis (rectopexia de Ripstein y Wells)o mediante rectopexia con sutura • Resección del colon sigmoide redundante Procedimientos Abdominales
- 15. SÍNDROME DE LAULCERA RECTAL SOLITARIA Localización: cara anterior del recto, a 4- 12 cm del margen anal. En algunas ocasiones, se acompaña de invaginación interna o de prolapso de todas las capas del recto. Pacientes jóvenes, sexo femenino, media de 25 años, antecedentes de esfuerzos abdominales y problemas para la defecación. Diagnostico: proctoscopia o sigmoidoscopia flexible Se manifiesta por sangrado rectal durante la maniobra de compresión abdominal o el estreñimiento.
- 16.
- 17. HEMORROIDES Son cojinetes detejido submucoso que contienen vénulas, arteriolas y fibras de musculo liso localizadas en el conducto anal Se localizan en los cuadrantes lateral izquierdo, anterior derecho y posterior derecho del conducto. Contribuyen a la continencia anal. Pueden ser externas o internas Se trata del deslizamiento hacia debajo de estos cojinetes, que actuarían de forma fisiológica para asegurar un cierre más efectivo del conducto anal.
- 18. FACTORES DE RIESGO PACIENTEPARADO O SENTADO POR LARGOS PERIODOS DETIEMPO • ELEVACIÓN DE LA PRESIÓN ABDOMINAL • OBESIDAD • EMBARAZO • ESFUERZO EXCESIVO AL MOMENTO DE DEFECAR • ESTRENIMIENTO CRONICO: HECES DE POCO • VOLUMENY DURAS ALIMENTACIÓN POBRE EN FIBRA.
- 19. CLASIFICACIÓN Hemorroides externas Se hallan enun punto distal en relación con la línea dentada Están cubiertas por anodermo Hemorroides internas Son aquellas que se sitúan en los dos tercios superiores del conducto anal Recubiertas por mucosa anorrectal insensible Hemorroides mixtas Tienen de ambos elementos tanto internos como externos
- 20. LAS HEMORROIDES INTERNASSE DIVIDEN A SU VEZ EN Grado 1° Sobresalen en la luz del conducto anal, y pueden prolapsarse mas allá de la línea dentada pero no se exteriorizan. Grado 2° Se exteriorizan sólo durante la evacuación pero se reducen de forma espontánea.
- 21. LAS HEMORROIDES INTERNASSE DIVIDEN A SU VEZ EN Grado 3° Se exteriorizan de forma espontánea o durante la defecación y requieren la reducción manual por parte del paciente. Grado 4° Se encuentran prolapsadas de forma permanente, muy dolorosas y no se pueden reducir manualmente.
- 23. DIAGNOSTICO Anamnesis y examen físico Tactorectal Proctosigmoidocospia Anoscopia ( exploración definitiva)
- 24. TRATAMIENTO A. Se procedea la extirpación fina de los tejidos hemorroidales, empezando más allá de componente externo y continuando en dirección proximal para resecar el componente interno B. Los músculos esfinterianos se preservan, disecando solo los tejidos superficiales a ellos C. Se procede a la transfixión del pedículo y se cierra el defecto con una sutura absorbible continua HEMORROIDECTOMIA CERRADA
- 25. FISURA ANAL Un traumatismopor el paso de heces voluminosas y duras Una alimentación inadecuada baja en fibra Cirugía anal previa Parto Abuso de laxantes Disminución del aporte sanguíneo a nivel de línea media posterior que favorece la isquemia Hipertonía del esfínter anal.(Más importante) Es un desgarro del anodermo en un punto distal con la línea dentada
- 26. LOCALIZACIÓN Distribución por igualentre hombres y mujeres Ubicación en línea media posterior en un 90% Cuando se localizan en línea media anterior es más frecuente en mujeres en un 10% a 15 % Menos del 1% se reconoce fuera de la línea media Fisuras alejadas de estas localizaciones obligan a sospechar otras enfermedades: • Enfermedad de Crohn • Hidradenitis supurada • ETS
- 27. CLASIFICACIÓN AGUDA Una fisura agudaes un desgarro superficial del anodermo distal Casi siempre cicatriza con tratamiento medico CRÓNICA El traumatismo repetido a la zona y el espasmo del esfínter anal permite la formación de una fisura anal crónica o ulcera anal. Se caracteriza por: • Bordes engrosados. • Exposición de las fibras blancas del esfínter anal interno en la base de la ulcera. • A menudo hay una papila hipertrófica internamente y una hemorroide centinela externamente. La localización lateral de una fisura anal crónica puede indicar una enfermedad subyacente : • Enfermedad de Crohn • VIH • Sífilis • Tuberculosis • Leucemia
- 28. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dolor desgarrador en ladefecación Espasmo anal intenso y doloroso que perdura varias horas después de la defecación Hematoquecia
- 29. DIAGNOSTICO Anamnesis Examen Físico Inspección anal Generalmentelos pxs están muy sensibles para realizar tacto rectal, anoscopia o proctoscopia.
- 30. TRATAMIENTO Tratamiento médico Bañosde asiento calientes (primera línea) Esfinterotomía química que consiste en inyectar toxina botulínica en el esfínter interno Tratamiento Quirúrgico El objetivo de esta intervención es disminuir el espasmo del esfínter interno tras cortar una porción del músculo. Se secciona de forma lateral alrededor de 30% de las fibras del esfínter interno Esfinterotomía interna lateral abierta o cerrada
- 31. SUPURACIÓN ANORECTAL FISTULAS (Fase Crónica) ABSCESOS (Fase Aguda) Casi todas las lesiones anorrectales supurativas resultan de infecciones de las glándulas anales (infección criptoglandular).
- 32. ABSCESOS La infección se originaen el plano interesfinteriano casi siempre en una de las glándulas anales. Se caracterizan por Dolor, Fiebre elevada, a menudo de un proceso inflamatorio palpable Pueden afectar cualquier espacio anorectal Todo paciente en quien se sospeche un absceso y que no sea evidente el proceso inflamatorio deberá ser examinado bajo sedación o anestesia general.
- 33. ABSCESOS A. Perianal • +frecuente,da un proceso inflamatorio en piel perianal. • Debido a la propagación vertical descendente de la infección interesfinteriana hacia el borde anal. • Tumefacción dolorosa • DX diferencial hemorroide externa trombosada A. Interesfinteriano • Se limita al lugar de origen • Puede ser asintomático • Dolor profundo o pulsátil dirigido hacia arriba se puede exacerbar con la tos o al estornudar. • Dolor muy intenso que no permite tacto rectal = Anoscopia bajo sedación A. Isquiorrectal • Es una tumefacción difusa en la fosa isquiorrectal que puede incluir uno o ambos lados y formar un absceso en HERRADURA. • Al tacto rectal masa dolorosa, caliente con fluctuación. A. Supraelevador • Infección se propaga en sentido ascendente o vertical, puede aparecer un absceso intermuscular dentro de la pared rectal o un absceso supraelevador dependiendo del lado del musculo longitudinal que hay seguido la infección. • Dolor hipogastrio • Síntomas intrabadominales o urinarios • Urgencia urinaria • El tacto rectal masa abultada e indurada arriba del anillo anorrectal.
- 34. ABSCESOS A. Perianal • Drenajebajo anestesia local • Incisión en cruz A. Interesfinteriano • Abrir con división de fibras de esfínter interno hasta línea dentada A. Isquiorrectal • Drenaje bajo anestesia local (pequeños) o general (grandes) A. Supraelevador • Encontrar origen • Origen pélvico, diverticulitis, etc drenar pared abdominal ABSCESO EN HERRADURA
- 35. FISTULAS ANORECTALES Es untrayecto inflamatorio con un orificio secundario (externo) en la piel perianal y otro primario en la línea dentada en el conducto anal. Se originan de un absceso interesfinteriano. Pueden aparecer en el mismo episodio agudo de un absceso ano rectal (25%) o 6 semanas después del incidente agudo.
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- 39. TRATAMIENTO Objetivo • Erradicar lainfección sin sacrificar la continencia • Tratamiento quirúrgico depende de la localización de las aberturas interna y externa y el trayecto de la fístula. Según su localización • Fístulas interesfinterianas simples, mediante fistulotomía (abertura del trayecto fistuloso), legrado y cicatrización por segunda intención • Fístula transesfinteriana depende de su localización en el complejo esfinteriano • Fístulas transesfinterianas altas y las fístulas supraesfinterianas,se tratan al colocar de forma inicial un sedal • Se emplea a veces goma de fibrina para tratar fístulas persistentes con resultados variables • Es útil el uso libre de drenes y sedales
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- 41. FISTULA RECTOVAGINAL Definición • Unaconexión entre la vagina y el recto o el conducto anal proximal a la línea dentada Clínica • Emiten gas,moco • Emiten sangre o heces Pueden darse por • Congénitas o adquiridas • Traumatismo (lesiòn obstétrica grave), neoplasias, radiación o infecciones Tratamiento • 50% cierre espontaneo por lesión obstétrica • Absceso criptoglandular: drenaje del absceso/cierre espontáneo. • Baja y media: colgajo endorrectal por deslizamiento.
- 42. INCONTINENCIA • Se estimaque la incontinencia fecal ocurre en 10 a 13 individuos por 1 000 personas mayores de 65 años de edad. Epidemiologia • Es variable • Desde el escape ocasional de gas y heces líquidas hasta la pérdida diaria de heces sólidas. Gravedad • Es multifactorial y con frecuencia contribuye la diarrea. • Causas neurógenas: enfermedades del SNC y la médula espinal, aunadas a lesión del nervio pudendo. • Causas anatómicas: anomalías congénitas,procidencia,incontinencia por rebosamiento secundaria a impacto o neoplasia. • Causa traumática: más común una lesión del esfínter anal durante el parto vaginal. • Otras causas: operación anorrectal, lesiones por cuerpos extraños y fractura pélvica. Etiologías
- 43. INCONTINENCIA Diagnostico Estudio médicoexhaustivo para detectar padecimientos subyacentes causantes de incontinencia, la valoración se enfoca en el esfínter anal y los nervios pudendos. La prueba de latencia motora terminal del nervio pudendo reconoce una neuropatía. La manometría anal detecta presiones de reposo y de cierre bajas. La defecografía puede identificar prolapso rectal. La ecografía endoanal: defectos del esfínter Tratamiento Depende de la anomalía subyacente. La diarrea se trata por medios médicos, aun cuando no hay diarrea franca Fibra dietética Biorretroalimentación. Defecto del esfínter con esfinteroplastia de superposición. Estimulación del nervio sacro o esfínter intestinal artificial Procedimiento de Secca: aplicación de energía por radiofrecuencia radiofrecuencia al conducto anal Estoma: pacientes con incontinencia grave que no responden o no son elegibles para otras intervenciones
- 44. HIDRADENITIS SUPURADA Proliferación bacteriana Infección supurativa Ruptura de lasglándulas Propagación de la infección a tejidos vecinos Taponamient o de la glándula apocrina Síntomas: • Ardor • Picor • Hiperhidrosis • Piel seborreica
- 45. ENFERMEDAD DE CROHNDEL ANORRECTO Dolor Tumefacción Hemorragia Incontinencia o manchado Fiebre
- 46. ETS Origen Bacteriano Prurito, secreciones rectales, tenesmo, dolor,diarrea y fiebre. Dx. Signos clínicos, endoscopia y coprocultivos OrigenVírico Dolor anorrectal, secreciones, sangrado y prurito. Examen físico: lesiones dérmicas indoloras, planas, redondas y umbilicadas. Dx:cultivo,raspado o biopsia. Origen parasitario Fiebre, calambres abdominales y diarrea sanguinolenta. Dx: biopsia o el raspado y tinciones especificas
- 47. VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA(VIH) Condilomas Fístulas Fisuras
- 48. PREGUNTAS En relación alas fístulas rectovaginales señale lo correcto: A) Se clasiican como baja, medias y altas B) Las bajas secundarias a las lesiones obstétricas o por cuerpos extraños C) Las medias son las más graves D) Las altas secundarias a cirugía o radiación E) Todas Las hemorroides se clasifican en los siguientes tipos, excepto: A) Hemorroides internas B) Hemorroides sangrantes C) Hemorroides externas D) Hemorroides mixtas