Diagnósticos y tratamientos de patologías del recto y ano

1. PATOLOGÍAS DE RECTO
Y ANO
CATEDRÁTICO:
DR. JOHNNY ASTUDILLO
ESTUDIANTE:
ISRAEL ESPINOSA ROMÁN
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
ROTACIÓN CIRUGÍA

2. ANATOMÍA DE RECTOY ANO
Recto: longitud de 12-15 cm y
carece de tenias o apéndices
epiploicos.
Conducto anal: se extiende unos 4
cm desde el anillo anorrectal hasta la
piel vellosa de los márgenes anales.
Su musculatura puede concebirse
como dos estructuras tubulares
superpuestas.
La reflexión peritoneal se localiza 7-9
cm del margen anal en H y 5-7.5 cm
en las M: Bolsa de Douglas
Función:Regulación de la defecación
y mantener la continencia

3. Consta de 3 musculos:
• Pubococcigeo
• Iliococcigeo
• Puborrectal
Suelo de la Pelvis
Juntos forman el
musculo elevador del ano

4. IRRIGACIÓN
Arteria Hemorroidal
Superior
Arteria Hemorroidal
Media
Arteria Hemorroidal
Inferior

5. DRENAJEVENOSO

6. DRENAJE LINFÁTICO
Ganglios Linfáticos
Mesentéricos
Inferiores
Ganglios
Linfáticos Iliacos
Internos
• 1. Epiploicos
• 2. Paracolicos
• 3. Intermedios
• 4. Primarios
Se agrupan
en niveles:

7. INERVACIÓN
• Derivan de L1 y L3, se une con el plexo
preaórtico
Inervación Simpática
• Nervios erectiles se originan de S2 a S4
Inervación Parasimpática
El elevador del ano es inervado por
El nervio pudendo interno y ramas directas de S3 y S4.
Los músculos esfínter anal externo y puborrectal reciben inervación de
La rama hemorroidal inferir del nervio pudendo interno
Ambas fibras inervan
El esfínter anal interno, inhiben la contracción del esfínter.
S2 a S4 inervan
Próstata, uretra, vesícula seminales, vejiga.

8. El esfínter
anal interno
es inervado
Por el sistema
nervioso vegetativo
No depende del
control voluntario
El esfínter
anal externo
es inervado
Por una rama rectal
inferior del nervio
pudendo interno y
por una rama
perineal del nervio S4
Depende del control
voluntario

9. ALTERACIONES DEL
SUELO PÉLVICO

10. PROLAPSO RECTAL
Constituye en una
invaginación del todo
espesor del recto
Se inicia por
encima de
unos 7.5 cm
de la línea
pectínea
Se extiende
más allá del
margen anal

11. FACTORES DE RIESGO
Mujeres +50 años aumenta 6 veces que los hombres (6:1)
Incidencia máxima a partir de los 70 años
Nulíparas en 35%
Hombres con trastornos psiquiátricos
Estreñimiento crónico

12. Diarrea
15%
Incontinencia
fecal 50 a
75%
Aparece con la
defecación o esfuerzos
abdominales, luego se
reduce
espontáneamente
SÍNTOMAS

13. DIAGNOSTICO
Anamnesis y
examen físico
Defecografía Colonoscopia

14. TRATAMIENTO
• Se dirigen a apretar el ano con una diversidad
de materiales prostéticos,rizar la mucosa
rectal (procedimiento de Delorme)
• Resecación el intestino prolapsado del perineo
rectosigmoidectomía perineal o procedimiento
de Altemeier)
Procedimientos
Perianales
• Es la reparación más durable y las recurrencias
aparecen en menos de 10% de los enfermos.
• Reducción de la herniaperineal y cierre del fondo
del saco (reparación de Moschcowitz)
• Fijación del recto con un cabestrillo de prótesis
(rectopexia de Ripstein y Wells)o mediante
rectopexia con sutura
• Resección del colon sigmoide redundante
Procedimientos
Abdominales

15. SÍNDROME DE LA ULCERA
RECTAL SOLITARIA
Localización: cara anterior del recto, a 4-
12 cm del margen anal.
En algunas ocasiones, se acompaña de invaginación
interna o de prolapso de todas las capas del recto.
Pacientes jóvenes, sexo
femenino, media de 25 años,
antecedentes de esfuerzos
abdominales y problemas
para la defecación.
Diagnostico: proctoscopia o
sigmoidoscopia flexible
Se manifiesta por sangrado
rectal durante la maniobra
de compresión abdominal
o el estreñimiento.

16. TRASTORNOS
ANALES BENIGNOS

17. HEMORROIDES
Son cojinetes de tejido submucoso que
contienen vénulas, arteriolas y fibras de
musculo liso localizadas en el conducto anal
Se localizan en los
cuadrantes lateral
izquierdo, anterior derecho
y posterior derecho del
conducto.
Contribuyen a la
continencia anal.
Pueden ser externas
o internas
Se trata del deslizamiento
hacia debajo de estos
cojinetes, que actuarían de
forma fisiológica para
asegurar un cierre más
efectivo del conducto anal.

18. FACTORES DE RIESGO
PACIENTE PARADO O SENTADO POR LARGOS PERIODOS
DETIEMPO
• ELEVACIÓN DE LA PRESIÓN ABDOMINAL
• OBESIDAD
• EMBARAZO
• ESFUERZO EXCESIVO AL MOMENTO DE DEFECAR
• ESTRENIMIENTO CRONICO: HECES DE POCO
• VOLUMENY DURAS
ALIMENTACIÓN POBRE EN FIBRA.

19. CLASIFICACIÓN
Hemorroides
externas
Se hallan en un
punto distal en
relación con la
línea dentada
Están cubiertas
por anodermo
Hemorroides
internas
Son aquellas que
se sitúan en los
dos tercios
superiores del
conducto anal
Recubiertas por
mucosa
anorrectal
insensible
Hemorroides
mixtas
Tienen de ambos
elementos tanto
internos como
externos

20. LAS HEMORROIDES INTERNAS SE DIVIDEN
A SU VEZ EN
Grado 1°
 Sobresalen en la luz del conducto
anal, y pueden prolapsarse mas allá
de la línea dentada pero no se
exteriorizan.
Grado 2°
 Se exteriorizan sólo durante la
evacuación pero se reducen de
forma espontánea.

21. LAS HEMORROIDES INTERNAS SE DIVIDEN
A SU VEZ EN
Grado 3°
 Se exteriorizan de forma espontánea
o durante la defecación y requieren
la reducción manual por parte del
paciente.
Grado 4°
 Se encuentran prolapsadas de forma
permanente, muy dolorosas y no se
pueden reducir manualmente.

23. DIAGNOSTICO
Anamnesis y examen
físico
Tacto rectal
Proctosigmoidocospia
Anoscopia
( exploración
definitiva)

24. TRATAMIENTO
A. Se procede a la
extirpación fina de los
tejidos hemorroidales,
empezando más allá
de componente
externo y
continuando en
dirección proximal
para resecar el
componente interno
B. Los músculos
esfinterianos se
preservan, disecando
solo los tejidos
superficiales a ellos
C. Se procede a la
transfixión del
pedículo y se cierra el
defecto con una
sutura absorbible
continua
HEMORROIDECTOMIA
CERRADA

25. FISURA ANAL
Un traumatismo por
el paso de heces
voluminosas y duras
Una alimentación
inadecuada baja en
fibra
Cirugía anal previa
Parto
Abuso de laxantes
Disminución del
aporte sanguíneo a
nivel de línea media
posterior que
favorece la isquemia
Hipertonía del
esfínter anal.(Más
importante)
Es un desgarro del anodermo en un punto
distal con la línea dentada

26. LOCALIZACIÓN
Distribución por igual entre hombres y mujeres
Ubicación en línea media posterior en un 90%
Cuando se localizan en línea media anterior es más frecuente en
mujeres en un 10% a 15 %
Menos del 1% se reconoce fuera de la línea media
Fisuras alejadas de estas localizaciones obligan a sospechar otras
enfermedades:
• Enfermedad de Crohn
• Hidradenitis supurada
• ETS

27. CLASIFICACIÓN
AGUDA
Una fisura aguda es un
desgarro superficial del
anodermo distal
Casi siempre cicatriza
con tratamiento medico
CRÓNICA
El traumatismo repetido a la zona y el
espasmo del esfínter anal permite la
formación de una fisura anal crónica o
ulcera anal.
Se caracteriza por:
• Bordes engrosados.
• Exposición de las fibras blancas del
esfínter anal interno en la base de la
ulcera.
• A menudo hay una papila hipertrófica
internamente y una hemorroide centinela
externamente.
La localización lateral de una fisura anal
crónica puede indicar una enfermedad
subyacente :
• Enfermedad de Crohn
• VIH
• Sífilis
• Tuberculosis
• Leucemia

28. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dolor
desgarrador en
la defecación
Espasmo anal intenso y
doloroso que perdura
varias horas después
de la defecación
Hematoquecia

29. DIAGNOSTICO
Anamnesis
Examen Físico
Inspección anal
Generalmente los pxs
están muy sensibles para
realizar tacto rectal,
anoscopia o
proctoscopia.

30. TRATAMIENTO
Tratamiento médico
 Baños de asiento calientes (primera
línea)
 Esfinterotomía química que consiste
en inyectar toxina botulínica en el
esfínter interno
Tratamiento Quirúrgico
 El objetivo de esta intervención es
disminuir el espasmo del esfínter interno
tras cortar una porción del músculo. Se
secciona de forma lateral alrededor de 30%
de las fibras del esfínter interno
 Esfinterotomía interna lateral abierta o
cerrada

31. SUPURACIÓN ANORECTAL
FISTULAS
(Fase
Crónica)
ABSCESOS
(Fase Aguda)
 Casi todas las lesiones anorrectales
supurativas resultan de infecciones de las
glándulas anales (infección criptoglandular).

32. ABSCESOS
La infección se
origina en el
plano
interesfinteriano
casi siempre en
una de las
glándulas anales.
Se caracterizan
por Dolor, Fiebre
elevada, a
menudo de un
proceso
inflamatorio
palpable
Pueden afectar
cualquier espacio
anorectal
Todo paciente en quien
se sospeche un absceso
y que no sea evidente el
proceso inflamatorio
deberá ser examinado
bajo sedación o
anestesia general.

33. ABSCESOS
A. Perianal
• + frecuente,da un
proceso
inflamatorio en piel
perianal.
• Debido a la
propagación vertical
descendente de la
infección
interesfinteriana
hacia el borde anal.
• Tumefacción
dolorosa
• DX diferencial
hemorroide externa
trombosada
A. Interesfinteriano
• Se limita al lugar de
origen
• Puede ser
asintomático
• Dolor profundo o
pulsátil dirigido hacia
arriba se puede
exacerbar con la tos
o al estornudar.
• Dolor muy intenso
que no permite tacto
rectal = Anoscopia
bajo sedación
A. Isquiorrectal
• Es una
tumefacción
difusa en la fosa
isquiorrectal que
puede incluir uno
o ambos lados y
formar un
absceso en
HERRADURA.
• Al tacto rectal
masa dolorosa,
caliente con
fluctuación.
A. Supraelevador
• Infección se propaga
en sentido
ascendente o vertical,
puede aparecer un
absceso
intermuscular dentro
de la pared rectal o
un absceso
supraelevador
dependiendo del lado
del musculo
longitudinal que hay
seguido la infección.
• Dolor hipogastrio
• Síntomas
intrabadominales o
urinarios
• Urgencia urinaria
• El tacto rectal masa
abultada e indurada
arriba del anillo
anorrectal.

34. ABSCESOS
A. Perianal
• Drenaje bajo
anestesia local
• Incisión en cruz
A.
Interesfinteriano
• Abrir con división de
fibras de esfínter
interno hasta línea
dentada
A. Isquiorrectal
• Drenaje bajo
anestesia local
(pequeños) o general
(grandes)
A. Supraelevador
• Encontrar origen
• Origen pélvico,
diverticulitis, etc
drenar pared
abdominal
ABSCESO EN
HERRADURA

35. FISTULAS ANORECTALES
Es un trayecto inflamatorio
con un orificio secundario
(externo) en la piel perianal y
otro primario en la línea
dentada en el conducto anal.
Se originan de un absceso
interesfinteriano.
Pueden aparecer en el mismo
episodio agudo de un absceso
ano rectal (25%) o 6 semanas
después del incidente agudo.

37. DIAGNOSTICO
Palpación
buscando
induración
Anoscopia
(inspección)
Sondaje para
buscar
orificios
internos
(inyección azul
de metileno)

39. TRATAMIENTO
Objetivo
• Erradicar la infección sin sacrificar la
continencia
• Tratamiento quirúrgico depende de la
localización de las aberturas interna y
externa y el trayecto de la fístula.
Según su localización
• Fístulas interesfinterianas simples, mediante
fistulotomía (abertura del trayecto fistuloso),
legrado y cicatrización por segunda intención
• Fístula transesfinteriana depende de su
localización en el complejo esfinteriano
• Fístulas transesfinterianas altas y las fístulas
supraesfinterianas,se tratan al colocar de
forma inicial un sedal
• Se emplea a veces goma de fibrina para tratar
fístulas persistentes con resultados variables
• Es útil el uso libre de drenes y sedales

40. OTROSTRASTORNOS
ANALES BENIGNOS
MENOS COMUNES

41. FISTULA RECTOVAGINAL
Definición
• Una conexión entre la
vagina y el recto o el
conducto anal proximal
a la línea dentada
Clínica
• Emiten gas,moco
• Emiten sangre o heces
Pueden
darse por
• Congénitas o adquiridas
• Traumatismo (lesiòn
obstétrica grave),
neoplasias, radiación o
infecciones
Tratamiento
• 50% cierre espontaneo por
lesión obstétrica
• Absceso criptoglandular:
drenaje del absceso/cierre
espontáneo.
• Baja y media: colgajo
endorrectal por deslizamiento.

42. INCONTINENCIA
• Se estima que la incontinencia fecal ocurre en 10 a 13 individuos por 1 000
personas mayores de 65 años de edad.
Epidemiologia
• Es variable
• Desde el escape ocasional de gas y heces líquidas hasta la pérdida diaria de
heces sólidas.
Gravedad
• Es multifactorial y con frecuencia contribuye la diarrea.
• Causas neurógenas: enfermedades del SNC y la médula espinal, aunadas a
lesión del nervio pudendo.
• Causas anatómicas: anomalías congénitas,procidencia,incontinencia por
rebosamiento secundaria a impacto o neoplasia.
• Causa traumática: más común una lesión del esfínter anal durante el parto
vaginal.
• Otras causas: operación anorrectal, lesiones por cuerpos extraños y
fractura pélvica.
Etiologías

43. INCONTINENCIA
Diagnostico
 Estudio médico exhaustivo para detectar
padecimientos subyacentes causantes de
incontinencia, la valoración se enfoca en
el esfínter anal y los nervios pudendos.
 La prueba de latencia motora terminal
del nervio pudendo reconoce una
neuropatía.
 La manometría anal detecta presiones de
reposo y de cierre bajas.
 La defecografía puede identificar
prolapso rectal.
 La ecografía endoanal: defectos del
esfínter
Tratamiento
 Depende de la anomalía subyacente.
 La diarrea se trata por medios médicos, aun cuando
no hay diarrea franca
 Fibra dietética
 Biorretroalimentación.
 Defecto del esfínter con esfinteroplastia de
superposición.
 Estimulación del nervio sacro o esfínter intestinal
artificial
 Procedimiento de Secca: aplicación de energía por
radiofrecuencia radiofrecuencia al conducto anal
 Estoma: pacientes con incontinencia grave que no
responden o no son elegibles para otras
intervenciones

44. HIDRADENITIS SUPURADA
Proliferación
bacteriana
Infección
supurativa
Ruptura de
las glándulas
Propagación
de la
infección a
tejidos
vecinos
Taponamient
o de la
glándula
apocrina
Síntomas:
• Ardor
• Picor
• Hiperhidrosis
• Piel seborreica

45. ENFERMEDAD DE CROHN DEL
ANORRECTO
Dolor
Tumefacción
Hemorragia
Incontinencia o manchado
Fiebre

46. ETS
Origen
Bacteriano
Prurito, secreciones
rectales, tenesmo,
dolor, diarrea y
fiebre.
Dx. Signos clínicos,
endoscopia y
coprocultivos
OrigenVírico
Dolor anorrectal,
secreciones, sangrado y
prurito.
Examen físico: lesiones
dérmicas indoloras,
planas, redondas y
umbilicadas.
Dx:cultivo,raspado o
biopsia.
Origen parasitario
Fiebre, calambres
abdominales y
diarrea
sanguinolenta.
Dx: biopsia o el
raspado y tinciones
especificas

47. VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA (VIH)
Condilomas Fístulas Fisuras

48. PREGUNTAS
En relación a las fístulas
rectovaginales señale lo correcto:
 A) Se clasiican como baja, medias y
altas
 B) Las bajas secundarias a las
lesiones obstétricas o por cuerpos
extraños
 C) Las medias son las más graves
 D) Las altas secundarias a cirugía o
radiación
 E) Todas
Las hemorroides se clasifican en
los siguientes tipos, excepto:
 A) Hemorroides internas
 B) Hemorroides sangrantes
 C) Hemorroides externas
 D) Hemorroides mixtas