Enfermedad De Alzheimer

1. Enfermedad De Alzheimer
Enrique Jaquez Herrera

2. DEMENCIA
• Deterioro crónico de las funciones superiores, adquirido y en
presencia de un nivel de consciencia y atención normales.
• Afecta al 2 % de la población entre 65-70 años y al 20% de los
mayores de 80 años.
Manual CTO de Medicina y Cirugía ENARM 5° Ed, Neurología y Neurocirugía, Pag 22.

3. Manual CTO de Medicina y Cirugia ENARM 5° ed, Neurologia y Neurocirugía, Pag 22

4. DEFINICIÓN
• Es una enfermedad neurodegenerativa que se manifiesta con deterioro
cognitivo y trastornos conductuales caracterizada por la perdida de
memoria inmediata debido a la muerte neuronal y atrofia cerebral. Causa
mas frecuente de demencia en el mundo.
• La mayoría de los pacientes inicia síntomas a partir de los 65 años aunque
en debut temprano antes de los 40 años también puede ocurrir,
especialmente en aquellos afectados de una forma hereditaria de la
enfermedad.
Ballard C, Gauthier S, Corbett A, et al. la enfermedad de Alzheimer. Lancet 2011; 377: 1019.
Manual CTO de Medicina y Cirugía ENARM 5° Ed, Neurología y Neurocirugía, Pag 23

5. Historia
AloisAlzheimer
(1864-1915)
Auguste Deter
(†1906)
El médico alemán Alois Alzheimer que investigó y describió por primera vez
los hallazgos patológicos de esta enfermedad neurodegenerativa.
Los resultados fueron publicados en el año 1906.
Comenzó a trabajar en un hospital de enfermos mentales en
Frankfurt, donde trató a la paciente Auguste Deter de 51 años.
Presentaba sintomatología inquieta, delirante (delirio celotípico
hacia su marido), deterioro de memoria, desorientación y
alteraciones en la atención. Fue tras la autopsia cerebral en
1901, cuando se evidenciaron y describieron los signos de la
enfermedad.

6. Epidemiologia
de personas con demencia
en el mundo.
Para el 2050 se prevé que
esa cifra aumente a
adultos mayores
muere con
alzhéimer u otro
tipo de demencia.
Entre 2000 y 2015, las muertes
por enfermedades cardíacas
han disminuido un
mientras que las muertes por la
enfermedad de Alzheimer han
aumentado un
World Alzheimer Report 2018

7. Anatomía patológica e histología
• Se produce una atrofia cerebral progresiva, bilateral y difusa, que comienza en
regiones mesiales temporales para afectar luego al neo córtex, sobre todo al
temporal, parietal y frontal.
• Se producen la lesión y posterior destrucción de la neurona cerebral, en relación
con la aparición tanto de depósitos extracelulares insolubles (placas amiloides)
como intracelulares (ovillos neurofibrilares).
De la Vega, R. y Zambrano, A. Alzheimer. Circunvalación del Hipocampo, Octubre 2013

8. Placas Amiloides
• Son depósitos amiloideos extracelulares con daño axonal y neurítico
asociado. Contienen un centro de péptidos de amiloide β (Aβ),
rodeado de fibras nerviosas alteradas y células gliales reactivas
• Las placas distróficas están marcadas por anormalidades
ultraestructurales como lisosomas alargados y mitocondrias
numerosas.
Álvarez Sánchez M, Pedroso I, de la Fe A, Padron Sánchez A, Alvarez Sánchez M, Álvarez L. Fisiopatología de la enfermedad de Alzheimer. Rev Mex Neurocien. 2008;9(3):196-201.

9. Ovillos Neurofibrilares
• Son formaciones de proteína Tau hiperfosforiladas, que contienen
(MAP2), ubiquitina y péptidos amiloide.
• La hiperfosforilación provoca su precipitación y auto agregación
formando filamentos helicoidales pareados que entorpecen el
transporte axonal con neuro degeneración por posible apoptosis.
Álvarez Sánchez M, Pedroso I, de la Fe A, Padron Sánchez A, Alvarez Sánchez M, Álvarez L. Fisiopatología de la enfermedad de Alzheimer. Rev Mex Neurocien. 2008;9(3):196-201.

10. FISIOPATOLOGIA
• Lo que sucede en el cerebro es la acumulación del Aβ formando las
placas seniles que se sitúan en el exterior de las neuronas y la
formación de los ovillos neurofibrilares que son acumulaciones en el
interior de las neuronas de una proteína llamada Tau.
Álvarez Sánchez M, Pedroso I, de la Fe A, Padron Sánchez A, Alvarez Sánchez M, Álvarez L. Fisiopatología de la enfermedad de Alzheimer. Rev Mex Neurocien. 2008;9(3):196-201.

11. • El Aβ procede de la proteína precursora del péptido amiloide (APP) la
cual es una proteína que se encuentra en la membrana de las
neuronas.
• La APP es procesada por 3 enzimas las que cortan la proteína,
pudiéndolo hacer de dos maneras diferentes, una de ellas dará lugar
al Aβ que puede acumularse, formando las placas neuríticas y la otra
da lugar a P3, una molécula inocua.
Revista de Educación Bioquímica (REB) 36(1):2-11, 2017
http://whatsuphumancell.blogspot.com/2013/06/enfermedad-de-alzheimer.html

12. La proteína precursora de amiloide es catabolizada por dos secretas, la gamma y beta secretasa generando péptidos
beta-plegados. Estos oligómeros iniciales forman fibrillas mediante su oligomerización y finalmente placas amiloides.
Se postula que tanto las placas como los oligómeros pueden generar citoxicidad y disfunción de la proteína Tau.
Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

13. • Esta acumulación de Aβ es una de las causas por las cuales la proteína
Tau que se encuentra en el interior de las neuronas se vea
modificada.
• Cuando se ve modificada esta proteína Tau deja de ejercer su función
y se acumula formando ovillos neurofibrilares, perdiéndose así el
transporte en el interior celular, la forma celular y la comunicación
entre neuronas.

14. Teoría colinérgica
• Se evidencia una hipofunción de la actividad
colinérgica a nivel del sistema nervioso central
(SNC), ya que la acetilcolina se encuentra
disminuida en esta enfermedad.
• Esto se debe igualmente al déficit en número
de receptores colinérgicos, tanto receptores
muscarínicos, como nicotínicos.
• Otras sinapsis que es probable que tengan
alteraciones también son las que utilizan
neurotransmisores como la dopamina,
serotonina, norepinefrina, GABA, glutamato,
somatostatina, etc.
• La degeneración selectiva del núcleo basal de
Meynert y de los núcleos septal y de la banda
diagonal de broca provocando un déficit
progresivo de la memoria anterógrada.
Bermejo Pareja F. Neurología Clínica Básica. 2ª ed. Madrid: Díaz de Santos; 2012.
Álvarez Sanchez M, Pedroso I, de la Fe A, Parón Sánchez A, Álvarez Sánchez M, Álvarez L. Fisiopatología de la enfermedad de Alzheimer. Rev Mex Neuroci. 2008;9(3):196-201.

15. Teoría de desconexión cortical
• La degeneración neurofibrilar en la corteza entorrinal, portal cortical
del hipocampo (HC), se distribuyen en las cortezas II y IV de manera
que el HC queda aislado de la neocorteza.
• Esto se une al déficit de glutamato y otros neuropéptidos
(neuropéptido Y, oxitocina, vasopresina y somatostatina) en las
cortezas de asociación (desconexión córtico-cortical) que correlaciona
con la afasia, la apraxia y la agnosia, así como con los trastornos
visuoespaciales y ejecutivos.
Bermejo Pareja F. Neurología Clínica Básica. 2ª ed. Madrid: Díaz de Santos; 2012.

16. Estrés oxidativo
• La teoría del estrés oxidativo se basa en la acción de las ROS, que
traen consigo una serie de acciones degenerativas e inflamatorias.
• Existen unos mecanismos homeostáticos que mantienen en equilibrio
los sistemas corporales. Sin embargo, una descompensación entre la
producción de ROS y la defensa antioxidante celular produce estrés
oxidativo.
• Causan un daño oxidativo irreversible al ADN que altera la expresión
genética.
Umeno A, Biju V, Yoshida Y. In vivo ROS production and use of oxidative stress-derived biomarkers to detect the onset of diseases such as Alzheimer’s disease, Parkinson’s disease, and diabetes. Free Radic Res. 2017

17. Hipótesis viral y bacteriana
• Puede tratarse de patógenos bacterianos o víricos que penetran en el
cerebro y causan una infección latente y persistente.
• Incluso, la infección fúngica se asocia con la inflamación y algunos
autores afirman que podría detectarse en el líquido cefalorraquídeo
(LCR) en pacientes con EA.
Yeage A. Can the Flu and Other Viruses Cause Neurodegeneration? Scientist. [Internet] 2019

18. BACTERIAS VIRUS
- Borrelia burgdorferi: tiene efecto sobre la
inflamación intracelular neuronal, fosforilación
anormal de Tau o acumulación βA.
- Chlamydia pneumonia: es el más plausible de los
patógenos bacterianos relacionados con la EA,
aunque es complejo establecer la asociación.
- Treponema pallidum: puede causar atrofia cortical
y características biológicas y patológicas de la EA.
-(VHS1): puede producir cambios celulares como la
formación de Tau y placas de βA. Se observa que el
daño en el tejido cerebral en la EA incluye las mismas
áreas en las que se produce la inflamación cerebral.
- El Virus de la Hepatitis C:causa neurotoxicidad a
nivel sistémico, neurotoxicidad directa una vez está
presente en el cerebro e inflamación cerebral.
-VIH :atraviesa la barrera hematoencefálica (BHE) y
puede penetrar en el cerebro. Los efectos producen
la disfunción neuronal y generan factores de
liberación de la microglía que inducen
neurotoxicidad, como citoquinas y ROS. Puede verse
aumentada la producción de βA también por el
aumento de la actividad de la BACE1, secretasa que
está aumentada en los pacientes VIH+.
- Otros virus que pueden estar implicados son:
Citomegalovirus (CMV), VHS2, Virus del herpes
humano (HHV-6 y HHV-7), Virus de Epstein-Barr
(EBV) o el Virus Varicela Zóster (VVZ).
Yeage A. Can the Flu and Other Viruses Cause Neurodegeneration? Scientist. [Internet] 2019

19. Activación microglial e hipótesis de la
Neuroinmunomodulación
Células microgliales sensibles a
diferentes señales de daño son
sobreactivadas en el largo plazo,
produciendo la liberación de
compuestos citotóxicos hacia las
neuronas (principalmente citoquinas
proinflamatorias) que conducen al
daño neuronal por neuroinflamacion.
Producida la degeneración neuronal,
agregados de tau liberados al medio
extracelular, contribuyen al ciclo de
sobreactivación

20. Etiopatogenia
• La EA es multifactorial, teniendo bases genéticas y ambientales.
• 25 % de los casos la historia clínica revela antecedentes familiares.
• 5-10% de los casos es hereditario con carácter autosómico dominante
y en algunos casos, con edad de debut precoz.
Manual CTO de Medicina y Cirugía ENARM 5° Ed, Neurología y Neurocirugía, Pag 24

21. • Solo 5% de los casos se deben a mutaciones.
• Se han implicado 3 locus cromosómicos cuyas mutaciones se asocian
a EA :
Genetica
Gen de la PPA localizado en el cromosoma 21.
Gen de presenilina PSEN1 en los cromosomas 14 .
Gen de presenilina PSEN2 en los cromosomas 1

22. Factores de riesgo no modificables
Vulnerabilidad genética:
Presencia de alelo E4 de la
ApoE
Edad: incidencia y
prevalencia se
duplica cada 5 años a
partir de los 60 años;
tras los 65 años, la
prevalencia se sitúa
en un 10%.
Sexo: Mas frecuente
en mujeres
Reitz C, Mayeux R. Alzheimer disease: epidemiology, diagnostic criteria, risk factors and biomarkers. Biochem Pharmacol. 2014;88(4):640-51.

23. Factores de riesgo modificables
Nivel bajo de
educación
(escolaridad).
Hipertensión
arterial (HTA)
Tabaquismo
Diabetes Miellitus
(DM)
Traumatismo
craneoencefálico
Dislipidemias
Reitz C, Mayeux R. Alzheimer disease: epidemiology, diagnostic criteria, risk factors and biomarkers. Biochem Pharmacol. 2014.

24. Factores protectores
Dieta
saludable.
Actividad
física
habitual
Actividad
intelectual
Interacción
social.
Hersi M, Irvine B, Gupta P, Gomes J, Birkett N, Krewski D. Risk factors associated with the onset and progression of Alzheimer’s disease: A systematic review of the evidence. Neurotoxicology. 2017..

25. Clínica
Leve Fallas de la
memoria
Moderada
Se agregan
trastornos del
lenguaje,
apraxias
Grave
El paciente
queda
incapacitado
Los 3 estadios principales que podemos distinguir según la Alzheimer's
Disease International (ADI) y en relación oficial con la OMS son:
Alzheimer’s Disease International (ADI) :OMS; 2018

26. Enfermedad de Alzheimer leve
(etapa temprana)
• Perdida de memoria episódica reciente
• Fallas de la atención-concentración
• Memoria remota
• Memoria semántica
• Capacidad ejecutiva
Se destacan las fallas de la
memoria y los conflictos
Donoso, Archibaldo. . La enfermedad de Alzheimer. Revista chilena de neuro-psiquiatría, 41(Supl. 2), 13-22

27.  Defectos de la expresión
 La comprensión puede fallar por
defectos de atención o memoria.
 La progresión de los trastornos
del lenguaje, suele ir de afasia
amnésica a afasia de Wernicke y
a afasia global
Afasia
Apraxia
 Las primera apraxias son la ideatoria y
la constructiva
 Segunda etapa avanzada se agregan
las apraxias ideomotora y del vestir.
Donoso, Archibaldo. . La enfermedad de Alzheimer. Revista chilena de neuro-psiquiatría, 41(Supl. 2), 13-22
Enfermedad de Alzheimer moderada
(etapa media)
Alzheimer’s Disease International (ADI) :OMS; 2018

28. Donoso, Archibaldo. . La enfermedad de Alzheimer. Revista chilena de neuro-psiquiatría, 41(Supl. 2), 13-22
Enfermedad de Alzheimer grave
(etapa final)
 Alteraciones del tono
muscular precoces
(paramimesi)
 Paratonía + rigidez = perdida
de la agilidad
 marcha insegura, a pasos cortos,
con giros descompuestos, con
escaso braceo
 No reconoce a familia
 Dependencia y cuidado de otros
Alzheimer’s Disease International (ADI) :OMS; 2018

29. Las guías clínicas propuestas por la NIA-AA dividen la progresión de la EA en
distintas fases tomando en cuenta la fisiopatología de la EA y los síntomas clínicos:
a) Fase preclínica
b)Fase asintomática previa a la demencia
c) Fase sintomática previa a la demencia
d) Demencia de EA
Viloria A. La enfermedad de Alzheimer antes de la demencia. Beneficios del diagnóstico precoz. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2011;46(Supl 1):47-54.

30. Fase Preclínica
Periodo asintomático con
individuos aparentemente
sanos que posteriormente
desarrollarán síntomas de
EA.
Revista de Medicina Clínica Año 2018 Vol. 2, No. 2.
Viloria A. La enfermedad de Alzheimer antes de la demencia. Beneficios del diagnóstico precoz. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2011;46(Supl 1):47-54.
a)Fase preclínica pre sintomática.
Asintomáticos
Al menos una mutación en los
genes (APP),(PSEN1), (PSEN2).
b)Fase preclínica asintomática
Son individuos asintomáticos, con
marcadores biológicos presentes
(PET positivo, A42, Tau).
Los marcadores biológicos son:
1) amiloidosis en PET y disminución de la A42 en LCR
2) neurodegeneración por PET y elevación Tau-p en LCR

31. Fase Prodrómica
Fase sintomática que precede a
la EA, llamada deterioro
cognitivo leve (DCL), se
manifiestan síntomas que no
son suficientemente severos
para cumplir los criterios de EA.
Viloria A. La enfermedad de Alzheimer antes de la demencia. Beneficios del diagnóstico precoz. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2011;46(Supl 1):47-54.

32. Fase temprana
Se experimentan lapsos de
memoria y problemas para
encontrar palabras
adecuadas, cambios de
humor y pérdida de
confianza, afecta las
actividades diarias de la
persona.
Por sintomatología
inespecífica se ha
denominado
presentación clínica
atípica.
Tellechea P, Pujol N, Esteve-Belloch P, et al. Early- and late-onset Alzheimer disease: Are they the same entity? Neurologia. 2018;33(4):244- 253. doi:10.1016/j.nrl.2015.08.002

33. Fase tardía
Esporádica, inicia alrededor
de los 65 años, y es la forma
más común de la
enfermedad.
Presentación clínica típica.
Tellechea P, Pujol N, Esteve-Belloch P, et al. Early- and late-onset Alzheimer disease: Are they the same entity? Neurologia. 2018;33(4):244- 253. doi:10.1016/j.nrl.2015.08.002

34. Revista de Medicina Clínica Año 2018 Vol. 2, No. 2.

35. Diagnostico

36. Exámenes complementarios
Recomendación
• Hemograma
• Pruebas de la función tiroidea
• Niveles de vitamina B12 y
ácido fólico
• Serología para VIH y sífilis en
pacientes con factores de riesgo
Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y Tratamiento del Trastorno neurocognoscitivo mayor (Demencia) (Adopción) Guía No GPC2017

37. Criterios DSM V
Nuevos criterios diagnósticos de la demencia y la enfermedad de Alzheimer Psicogeriatría 2015

38. Criterios de NIA-AA
Nuevos criterios diagnósticos de la demencia y la enfermedad de Alzheimer Psicogeriatría 2015

39. ADAS-Cog
1. Tarea de recuperación de palabras
2. Nombrar Objetos y Dedos
3. Siguiente Comandos
4. Praxis de construcción
5. Praxis Ideacional
6. Orientación
7. Recordar las indicaciones de prueba
8. Tarea de reconocimiento de palabras
9. Lenguaje hablado
10. Comprensión
11. Dificultad para encontrar palabras
La escala de evaluación de la enfermedad de Alzheimer Cognitive-Plus (ADAS-Cog-Plus): una expansión de ADAS-Cog para mejorar la
capacidad de respuesta en MCI. Brain Imaging and Behavior.
PUNTACION 0-70
0 SIN DETERIORO
70  DETERIORO SEVERO

40. MINI MENTAL
STATE
EXAMINATION
(MMSE)
≥27 normal
≥24 sospecha patológica
12-24: deterioro
9-12 : demencia
DETERIORO COGNITIVO

41. Evaluación
Cognitiva
de Montreal
NORMAL≥26 DCL 20 a 23
DC <10

42. Biomarcadores
Nuevos criterios diagnósticos de la demencia y la enfermedad de Alzheimer Psicogeriatría 2015; 5 (1): 3-14
-Disminución de Aβ1-42 y un aumento en la Tau-t y Tau-p en LCR.
- Elevación en los niveles de Ng en LCR
-Presencia de ApoE4

43. PET Se ha encontrado hipometabolismo de la glucosa en regiones
temporoparietales del cerebro de pacientes con EA.
TAC Detecta lesiones grandes , atrofia cortical es un
dato inespecífico y no es diagnóstico que se asocia
con la edad.

44. Anticolinérgicos
Moduladores de la
transmisión
glutaminergica
Tratamiento
MEMANTINA
DONEPEZILO
GALANTAMINA
RIVASTIGMINA

45. FARMACO DOSIS INDICACION CONTRAINDICACIONES
Galantamina
(Inhibidor de la enzima
AChE)
(vía oral)
16 a 24 mg&dia
Dosis inicial 2 a
4mg/dia.
Tratamiento de
Alzheimer
leve a severo
 Asma, EPOC y otras afecciones pulmonares
obstructivas.
 Pacientes con cardiopatías (bloqueo
sinoauricular, bloqueo AV o bradicardia).
 Enfermedad ulcerosa gastroduodenal activa
Rivastigmina
(Inhibidor de la enzima
AChE)
(vía oral)
6 a 12 mg/día.
Dosis inicial 1,5mg
C/12h.
Parches 9y 18mg
Tratamiento de
Alzheimer
leve a moderado
 Asma, EPOC y otras afecciones pulmonares
obstructivas.
 Ulcera gastroduodenal.
 Pacientes con cardiopatías (bloqueo
sinoauricular, bloqueo AV o bradicardia).
Donepezilo (vía oral)
5 a 10mg por dia
Tratamiento de
Alzheimer
leve a moderado
 Posibles efectos vagotónicos sobre la
frecuencia cardíaca
 Incrementa la secreción de ácido gástrico.
 Asma o enfermedad pulmonar obstructiva.
(Inhibidor de la enzima
AChE)
Fármacos Anticolinérgicos

46. FARMACO DOSIS INDICACION CONTRAINDICACIONES
Memantina (vía oral) 20mg al dia
Dosis incial 5mg/día
por una semana.
• Tratamiento
de Alzheimer
moderado a
severo
• pacientes con hipersensibilidad al
principio activo
• Estados graves de confusión
mental
• Insuficiencia hepática severa
embarazo y lactancia.
(Antagonista del
receptor N-metil,D-
aspartato (NMDA)(vía
oral)
Moduladores de la transmisión
glutaminergica