El documento trata sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Describe que es una obstrucción crónica al flujo aéreo poco o nada reversible causada principalmente por el tabaco. Explica los diferentes grados de gravedad de la EPOC, las pruebas diagnósticas como la espirometría, y los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos como la educación al paciente, broncodilatadores, corticoides y rehabilitación pulmonar.

1. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CR Ó NICA

2. PROGRESIVO OBSTRUCCI Ó N CR Ó NICA AL FLUJO A É REO POCO Ó NADA REVERSIBLE TABACO: 90% SON FUMADORES SOLO EL 20% DE LOS FUMADORES DESARROLLAN EPOC 10% FACTORES GEN É TICOS, AMBIENTALES..

3. EPD 9% DE LA POBLACI Ó N ESPA Ñ OLA ENTRE 40 Y 70 A Ñ OS 40% EN POBLACI Ó N FUMADORA DE MAS DE 30 CIGARROS/D Í A ENTRE 60 Y 70 A Ñ OS RELACI Ó N VAR Ó N-MUJER: 4:1 SOLO 22% EST Á DIAGNOSTICADO 4 ª CAUSA DE MORTALIDAD, 10-12% DE LAS CONSULTAS DE AP Y 35% DE RESPIRATORIO 33% DE LOS ESPA Ñ OLES >16 A Ñ OS FUMAN SOBRADILLO V y col. Estudio IBERPOC en Espa ñ a: prevalencia de s í ntomas respiratorios habituales y de limitaci ó n cr ó nica al flujo a é reo. Arch Bronconeumol. 1999; 35: 159-166

4. Formas cl í nicas * BRONQUITIS CR Ó NICA: CRITERIOS CL Í NICOS: TOS Y EXPECTORACI Ó N DURANTE MAS DE TRES MESES POR A Ñ O DURANTE MAS DE DOS A Ñ OS CONSECUTIVOS ENFISEMA PULMONAR: CRITERIOS ANATOMO-PATOL Ó GICOS: - AGRANDAMIENTO PERMANENTE DE LOS ESPACIOS A É REOS DISTALES A LOS BRONQUIOLOS TERMINALES, CON DESTRUCCI Ó N DE LA PARED ALVEOLAR

5. POTENCIALMENTE PREVENIBLE SIN TTO CURATIVO EVOLUCION GENERALEMENTE LARGA PAPEL DE AP

6. Factores de Riesgo HUMO DEL TABACO Relacionados con el paciente: d é ficit de alfa 1 – antitripsina Hiperreactividad bronquial -Edad Factores externos: -Exposici ó nes laborales -Contaminaci ó n atmosf é rica/dom é stica -Infecciones respiratorias -Nivel socioec ó mico bajo

7. Patogenia Proceso inflamatorio cr ó nico de las v í as a é reas, parenquima y circulaci ó n pulmonar como respuesta a la exposici ó n a los FR Hipertrofia glandular con aumento de secrecciones mucosas y disfunci ó n ciliar: TOS y AUMENTO de ESPUTO OBSTRUCCI Ó N: Disminuci ó n de Flujo, HIPERINSUFLACI Ó N Alteraciones en INTERCAMBIO de GASES: HIPOXEMIA, HIPERCAPNIA COR PULMONALE

8. LARGA FASE ASINTOM Á TICA PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO PRESENCIA DE OBSTRUCCI Ó N AL FLUJO A É REO NO TOTALMENTE REVERSIBLE CON/ SIN S Í NTOMAS

9. > 35 A Ñ OS Fumador ó exfumador S í ntomas/Signos: -Disnea -Tos Cr ó nica -Expectoraci ó n habitual -Bronquitis invernales de repetici ó n -Sibilancias

10. Grado de Disnea ( British Medial Research Council) 0: Ausencia de disnea 1: Disnea al andar deprisa ó subir una cuesta poco pronunciada 2: Incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano, debido a dificultad respiratoria, tener que parar en llano al andar a descansar a su propio paso 3: Tener que descansar al caminar 100m ó a los pocos minutos de andar en llano 4: La disnea impide al paciente salir de casa ó aparece con actividades como vestirse Modificada de Mahler DA et al. Am Rev Respir Dis 1987; 165: 1229-33

11. Anamnesis Exposici ó n a factores de riesgo, posibilidades de modificaci ó n favorable. AP ( asma, alergias, rinitis, infecciones respiratorias..), exacerbaciones, hospitalizaciones de causa respiratoria, comorbilidad asociada AF de enfermedades respiratorias cr ó nicas Evoluci ó n de los s í ntomas Adecuaci ó n del tto actual Impacto de la enfermedad en el estilo de vida ( familiar, laboral, an í mico...) Grado de soporte familiar y social

12. Exploraci ó n f í sica EPOC leve: pocos sintomas EPOC avanzado: la espiraci ó n se alarga y aparecen sibilantes EPOC Grave: roncus, insuflaci ó n, ci á nosis central, acropaquias, hepatomegalia, edemas, p é rdida de peso..

13. Jesús, paciente de 66 años, presenta un nuevo cuadro catarral con tos y expectoración. No ha tenido fiebre. Es el tercer cuadro por el que consulta en unos meses. No tiene antecedentes familiares ni personales de interés, es bebedor de un vaso de vino con las comidas y fumador de un paquete al día desde la juventud. En la exploración vemos a un paciente con buen estado general y coloración adecuada de piel y mucosas, con auscultación cardíaca normal y respiratoria, con roncus y algún sibilante aislado. La faringe está ligeramente eritematosa. Le prescribimos amoxicilina y paracetamol y lo citamos a los 10 días para una nueva visita. Cuando acude a la consulta el paciente se encuentra asintomático. Solicitamos que le realicen ----------

14. Espirometría:

15. Pruebas funcionales respiratorias: Espirometria FEV1/CVF: es el par á metro mas sensible para detectar obstrucci ó n FEV1: es el parametro que mejor refleja el grado de obstrucci ó n y la progresi ó n del EPOC Diagn ó stico de EPOC Medici ó n de la gravedad de la Obstrucci ó n Valoraci ó n de la respuesta al tto.

16. Espirometr í a FEV1 <80%del te ó rico FEV1/CVF < 70% Prueba con beta2 agonistas en la valoraci ó n inicial. Se considera positiva si FEV1 aumenta mas del 12%, mas de 200ml en valores absolutos.

17. Gravedad (GOLD 2006) Estad í o Caracter í sticas 0: en riesgo Espirometr í a normal S í ntomas cr ó nicos(tos, aumento de esputo I: EPOC Leve FEV1/CVF<70% / FEV1 > 80% ref Con/sin s í ntomas cr ó nicos II: EPOC Moderado FEV1/CVF<70% / FEV1 50-80% ref Progresi ó n s í ntomas/disnea ejercicio III: EPOC Grave FEV1/CVF<70% / FEV1 <50% ref Disnea repetidas exacerbaciones IV: EPOC muy Grave FEV1/CVF<70% / FEV1 <30% ref ó FEV1 <50% ref+IR ó IC de Vder. Mala calidad de vida Exacerbaciones con riesgo vital

18. ¿Puede ser útil clasificar el EPOC en diferentes fenotipos para mejorar abordaje de la enfermedad? Grado Obstrucción Datos clínicos: edad, consumo de tabaco, IMC, Exacerbaciones, disnea, calidad de vida, síntomas depresivos, comorbilidad.. Clasificación teniendo en cuenta no solo el grado de obstrucción Burgel PR, Paillaseur JL et al. Clinical COPD phenotipes: a novel appoach using principal component and cluster analyses. Eur Respir J. 2010; 36: 531-9

19. Caso de Jesus Referencia basal % Tras BD ml % CVF 4858 4520 93% 4750 230 5 FEV1 3400 2482 73 2672 190 8 CVF/FEV1 55% 56%

20. DNGT de Jesus EPOC Moderada: FEV1/CVF<70% FEV1 50-80% ref PBD negativa Varios episodios de tos y expectoración No hace nada de ejercicio, se cansa mucho

21. Otras Pruebas Rx t ó rax EkG Hemograma Cultivo de esputo Alfa-1-antripsina Escalas de calidad de vida relacionada con enfermedad respiratoria cr ó nica

22. ¿ Son ú tiles los s í ntomas respiratorios como predictores de EPOC? Evaluaci ó n de la asociaci ó n de s í ntomas repsiratorios y OA ( FEV1/CVF< 0,7) Hay un infradiagn ó stico importante de OA en fumadores Los s í ntomas respiratorios son frecuentes en gran n º de fumadores con/sin OA La ausencia de s í ntomas puede predecir la ausencia de EPOC Hay que hacer espirometria Ohar JA, Sadeghnejad et al. Do symptoms predict COPD in smokers? Chest 2010; 137: 1345-53

23. diferencias EPOC ASMA Edad / Sexo > 40a/ Varones Cualquier edad/ igual AF Infrecuentes Frecuentes AP Tabaquismo Atopia, H ª previa de asma Enfermedades Asociadas Ninguna Rinitis, poliposis nasal, dermatitis S í ntomas BC: tos, esputo,disnea E: disnea, poca tos Tos, disnea, opresi ó n tor á cica, poca expectoraci ó n Variabilidad Poca Muy variable Examen F´sico BC: Roncus, sibilantes E: Disminuci ó n MV Sibilantes Variabilidad FEM Poca ó ninguna Significativa PBD Habitual negativas habitual Positivas Gases BC normal ó reducida E reducida Normal Respuesta a Corticoides Variable Muy buena

24. TRATAMIENTO: Abandonar h á bito tab á quico Aliviar s í ntomas y prevenir reagudizaciones Mejorar la calidad de vida y tolerancia al ejercicio Preservar la funci ó n pulmonar ó reducir su deterioro Aumentar la supervivencia Prevenir, detectar y tratar complicaciones Minimizar los efectos adversos de la medicaci ó n

25. Estrategias Educaci ó n del paciente TTO farmacol ó gico TTO no farmacol ó gico

26. Educaci ó n Sanitaria Dieta Suprimir H á bitos T ó xicos: TABACO ¡¡¡¡¡ Actividad f í sica Vacunaciones Ense ñ anza de utilizaci ó n de inhaladores

27. TTO Farmacol ó gico Ning ú n medicamento para tto EPOC reduce el declive progresivo a largo plazo de la funci ó n pulmonar ( A) BRONCODILATADORES: tto sintom á tico fundamental ( A)

28. Broncodilatadores Disminuyen los s í ntomas y exacerbaciones agudas Mejoran la capacidad para realziar ejercicio Relajan el m ú suclo liso bronquial: disminuyen la obstrucci ó n Inhalados Los de acci ó n prolongada ( A)

29. Broncodilatadores AGONISTAS Beta – 2 De acci ó n corta: Salbutamol, Terbutalina De acci ó n prolongada: Salmeterol, formoterol Anticolin é rgicos De acci ó n corta: Ipatropio De acci ó n prolongada: Tiotropio

30. Tratamiento escalonado de la EPOC en función de la gravedad y de la sintomatología Leve Moderado Grave Muy grave FEV1/FVC < 70% FEV1 > 80% FEV1 50- 80% FEV1 30- 50% FEV1 < 30% FEV1 < 50%+ IR Abandono del tabaco. Eliminar factores de riesgo. Vacunación antigripal Broncodilatadores de acción corta a demanda(B) Añadir Broncodilatadores de acción prolongada(A) Añadir corticoides inhalados si hay exacerbaciones de repetición Oxigenoterapia si IRC Cirugía torácica Modificado de GOLD, 2006.

31. Otros ttos Metilxantinas: teofilina aminofilina, si no controlamos tras dosis plenas de BD (D) Corticoides: Budesonida, fluticasona -Inhalados: fev1<50%, 2ó + exacerbaciones al año (B) -Orales: cuadros muy evolucionados, dosis util mas baja ( D) A: no hay un método eficaz para identificar a los pacientes que se pueden beneficiar del tto

32. Otros ttos Terapia de combinación Mucolíticos(N-acetilcisteina,ambroxol..) disminuyen exacerbaciones, no mjoran la función pulmonar, tos productiva crónica (B) Terapia antioxidante: no recomendada (A) Antitusígenos: no recomendado (D) Antibióticos profilácticos: no recomendado (D) Oxigenoterapia: mejora la supervivencia

33. Indicaciones de Oxígenoterapia PO2 < 55 mmHg (A) PO2 55-60mmHg que presenten: policitemia,hipoxemia nocturna, ICC,Cor Pulmonale (A) Otros: OA grave, policitemia,hipertensión pulmonar,sat o2 < 92% (D)

34. Tto de Jesus Evitar la progresión, control de síntomas DEJAR DE FUMAR Nutrición hidratación Tto farmacológico: - Beta 2 de corta, larga, anticolinergicos,

35. Planes de Autocuidados Prevenir exacerbaciones en pacientes con riesgo Iniciar tto con corticoides orales si auemtno de disnea Tto antibiótico si esputo purulento Ajustar tto BD (A)

36. Rehabilitación Pulmonar Abordaje Multidisciplinar: Entrenamiento ( músculos respiratorios, fuerza y resistencia…) Nutrición Educación sanitaria Psicoterapia

37. ¿Son eficaces los planes de acción en el manejo del EPOC? Ayudar a reconocer los síntomas e iniciar tratamiento precoz reducir el impacto Mejoran el conocimiento y tratamiento de exacerbaciones pero no disminuyen el nº de consultas, hospitalizaciones ni se demuestra mejoría en la calidad de vida Walters JA, Turnock AC et al. Actions plans with limited patient education only for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 5. Art No.: CD005074.DOI: 10.1002/14651858.CD005074.pub3.

38. Comorbilidad del EPOC: ¿Tienen los pacientes con EPOC mayor prevalencia de ECV y diabetes que la población general? CI: OR: 4.98 ECV: OR: 3.34 DM: OR: 2.0 Evidencia de que los pacientes con EPOC tienen un riesgo mayor de presentar eventos, y de mortalidad prematura EPOC como enfermedad sistémcia Feary JR, Rodrigues LC et al. Prevalence of major comorbidites in subjects with COPD and incidence of myocardial infarction and stroke: a comprensive anlysis using data from primary care. Thorax. 2010; 65: 956-62