Razonamiento clínico en diabetes
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: INCERTIDUMBRE Y VARIABILIDAD DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICA ANTE ESCENARIOS DE SOSPECHA DE DIABETES Presentado en el 21º Congreso de SamFyC celebrado en Córdoba
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Razonamiento clínico en diabetes
- 1. INCERTIDUMBRE Y VARIABILIDAD DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICA ANTE ESCENARIOS DE SOSPECHA DE DIABETES Unidad Docente MFYC Granada CS Almanjáyar, Cartuja, La Chana
- 2. ANTE SOSPECHA DE DIABETES Y LABORATORIO EN LÍMITE DIAGNÓSTICO Y/O CON RESULTADOS DISCORDANTES… ¿QUÉ INCERTIDUMBRE NOS PRODUCE? ¿CÓMO AFECTA A LA VARIABILIDAD MÉDICA? ¿CÓMO INFLUYE EN LAS DECISIONES DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICAS?
- 3. UMBRALES DIAGNÓSTICOS (PTOS CORTE) • Glucemia basal ≥ 126 mg/dl • SOG 2 HORAS ≥ 200 mg/dl • Glucemia al azar: ≥ 200 mg/dl + síntomas CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA • Repetir prueba de laboratorio por encima del umbral (excepto la glucemia al azar ≥ 200 + síntomas). • Repetir la misma prueba • Pruebas discordantes: repetir la que esté por encima del umbral.
- 4. Explorar mediante escenarios clínicos cómo influye la incertidumbre del médico en sus decisiones diagnóstico terapéu-ticas ante la sospecha de diabetes. OBJETIVO
- 8. RESULTADOS
- 10. ZONA MÁXIMA INCERTIDUMBRE DIAGNÓSTICA Prob Media ESCENARIOS_ BAJA INCERTIDUMBRE PROBABILIDAD DE DIABETES ASIGNADAS a escenarios 1. OPINIÓN DEL MÉDICO
- 11. PROBABILIDAD ASIGNADA A DIABETES % MÉDICOS 30% médicos CERTIDUMBRE NO DIABETES 30% médicos CERTIDUMBRE de DIABETES 40% médicos INCERTIDUMBRE VARIABILIDAD EN SOSPECHA DE DIABETES en escenario I (GB 124 mg/dl)
- 12. PROBABILIDAD ASIGNADA A DIABETES % MÉDICOS VARIABILIDAD EN SOSPECHA DE DIABETES en los otros escenarios
- 15. TIPO DE PRUEBAS GB 124 G azar 186 + síntomas GB 148 SOG 193 GB 126 SOG 213 NO SOLICITUD DE PRUEBAS 25% 7% 23% 24% SOLICITAR PRUEBAS 75% 93% 77% 76% SÓLO GB 9% 5% 1% 0% SÓLO SOG 11% 2% 1% 0% Sólo HbA1c 8% 21% 36% 44% GB+HbA1c 25% 37% 11% 18% GB + SOG 4% 2% 1% 1% HbA1c + SOG 6% 5% 1% 1% GB+HbA1c + SOG 8% 17% 11% 8%
- 16. Pb: 50% Pb: 86% Pb: 90% Pb: 92% 3. TERAPÉUTICA INDICACIÓN DE FÁRMACOS SEGÚN escenarios
- 17. 4. TIPO DE FÁRMACO 1ª OPCIÓN FARMACOLÓGICA SEGÚN escenarios GB: 124 mg/dl Sobrepeso G: 186 mg/dl Sobrepeso GB: 148 mg/dl SOG: 186mg/dl Normopeso GB: 126 mg/dl SOG: 213 mg/dl OB 86% Metformina 87% Metformina 75% Metformina 72% Metformina 2% Sulfonilurea 5% Sulfonilurea 14% Sulfonilurea 18% Insulina
- 18. ZONA MÁXIMA VARIABILIDAD médica DOSIFICACIÓN METFORMINA SEGÚN escenarios 5. DOSIFICACIÓN
- 19. VARIABILIDAD en revaloración 6. TIEMPO DE REVALORACIÓN
- 20. ZONA DE MÁXIMA VARIABILIDAD MÉDICA 7. Prescripción AAS Variabilidad en la prescripción de AAS
- 21. CONCLUSIONES
- 22. LA ASIGNACIÓN DE PROBABILIDADES DE DIABETES Y POR TANTO LA INCERTIDUMBRE DIAGNÓSTICA NO DIFIERE SEGÚN GÉNERO, EDAD, FORMACIÓN Y ÁMBITO DE TRABAJO DE LOS MÉDICOS.
- 23. UNA GLUCEMIA BASAL EN LÍMITE DIAGNÓSTICO, PRODUJO EN LOS MÉDICOS ALTA VARIABILIDAD, DESACUERDO E INCERTIDUMBRE SOBRE EL DIAGNOSTICO DE DIABETES. POR EL CONTRARIO ANTE SOG O GLUCEMIA AL AZAR EN LÍMITES DIAGNÓSTICOS LOS MÉDICOS MOSTRARON ESCASA VARIABI-LIDAD Y BAJA INCERTIDUMBRE.
- 24. REPETIR PRUEBAS DE LABORATORIO ES LA DECISIÓN MÁS FRECUENTE TANTO SI LA INCERTIDUMBRE DIAGNÓSTICA ES ALTA COMO BAJA. AUNQUE LOS MÉDICOS MOSTRARON VARIABILIDAD EN EL NÚMERO Y TIPO DE PRUEBAS SOLICITADAS.
- 25. LAS DECISIONES TERAPÉUTICAS DE LOS MÉDICOS MUESTRAN VARIABILIDAD ENTRE ESCENARIOS Y VARIABILIDAD PARA IGUAL ESCENARIO .
- 26. EL UMBRAL TERAPÉUTICO PARA EL USO DE FÁRMACOS MUESTRA ESCASA VARIABILI-DAD ; SIENDO EN PROMEDIO DEL 70-90% DE PROBABILIDAD DE DIABETES.
- 28. IGUALMENTE SE OBSERVA MÁXIMA VARIABILIDAD MÉDICA EN ANTIAGREGACIÓN CON ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO (IGUAL DE PROBABLE INDICARLA COMO NO) EN ESCENARIOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y SOSPECHA DE DIABETES
- 29. RESPECTO AL TIEMPO DE REVALUACIÓN SEA CUAL SEA EL ESCENARIO, LOS MÉDICOS MUESTRAN ALTA VARIABILIDAD
- 30. GRACIAS POR SU ATENCIÓN
Notas del editor
- Somos Enrique Fernández y Concha Berná y formamos parte del equipo de investigación de la UD de MFYC de Granada sobre razonamiento clínico. Esta comunicación es el resumen de dos que presentamos en el pasado Congreso de la Samfyc y el título es “Incertidumbre y variabilidad diagnóstico terapéutica ante escenarios de sospecha de diabetes”
- Este trabajo se planteó para responder a una pregunta . Ante la sospecha de diabetes y datos de laboratorio discordantes y en el límite de umbral diagnóstico... ¿qué incertidumbre nos produce?, ¿cómo afecta a la variabilidad? ¿cómo influye en las decisiones diagnóstico terapéuticas?
- A modo de recuerdo y según la ADA los umbrales diagnósticos en Diabetes son Glucemia basal ≥ 126, SOG a las 2 h ≥ 200 y glucemia al azar ≥ 200 con síntomas. En el momento del estudio aún no se incluía la HbA1c como criterio diagnóstico. Igualmente recordar que siempre hay que repetir una prueba con resultado diagnóstico de DM; y se recomienda repetir el mismo tipo de prueba. Sin embargo cuando existe sintomatología y glucemia al azar ≥ de 200 no hace falta repetir. Respecto a 2 pruebas diferentes y con resultados discordantes (UNA PATOLÓGICA Y OTRA NO) se recomienda repetir la que esté por encima del umbral.
- A este respecto el objetivo de NUESTRO trabajo fue “Explorar mediante escenarios clínicos cómo influye la incertidumbre del médico en sus decisiones diagnóstico-terapéuticas ante la sospecha de diabetes”
- Para responder al objetivo se planteó un estudio descriptivo de ámbito provincial que incluyó a 14 CS y 5 hospitales acreditados para la docencia postgrado. Se estudiaron 204 médicos incluyendo: residentes, tutores de CS y adjuntos de urgencias hospitalarias.
- A dichos profesionales se les facilitaron cuatro escenarios clínicos, idénticos para todos. I- Mujer de 56 años hipertensa, con sobrepeso y glucemia basal de 124 mg/dl. II- Varón de 58 años con GBA previa, sobrepeso, fumador, sedentario, alteraciones dislipémicas. Recientemente ha perdido peso y presenta glucemia al azar de 186 mg/dl. III- Mujer de 63 años dislipémica, en normopeso y con factores de riesgo de diabetes: madre con DM y SOP. Además analítica con glucemia basal de 148 mg/dl y SOG 193 mg/dl. IV- Varón de 66 años sedentario, hipertenso, obeso, con glucemias basales previas de 126 mg/dl. La SOG muestra una glucemia de 213 mg/dl.
- En cada cada escenario se valoró: 1.- La opinión del médico sobre su sospecha de diabetes (en un rango de 0 a 100% de probabilidad) considerando que: una probabilidad del 50% o próxima refleja la mayor incertidumbre sobre el diagnóstico de DM; los valores cercanos al 0% certidumbre de no diabetes y los próximos al 100% certidumbre de diabetes. 2.- También se valoró la conducta diagnóstica que seguirían; siendo las opciones: sólo seguimiento, iniciar tratamiento con fármacos y solicitar pruebas; pudiendo optar por GB, HbA1c, SOG y cualquier combinación de ellas. 3. Inicio de tratamiento 4. En caso de iniciar tratamiento farmacológico: qué fármaco. 5. Dosificación del mismo 6. Y finalmente el tiempo en que revalorarían a un paciente como el del escenario.
- Con respecto a los resultados encontramos
- El perfil de los médicos fue un 60% mujeres, 58% residentes, 22% tutores de AP y 17 % adjuntos de urgencias hospitalarias. La edad media de los entrevistados fue 36 años con una edad mínima de 25 y máx de 59.
- Para los médicos del estudio los escenarios clínicos presentaban diferentes grados de incertidumbre diagnóstica; de modo que para el escenario I, de GB en 124, los médicos asignaron una PROBABILIDAD de diabetes MEDIA del 50%; lo que significa que tenían máxima incertidumbre sobre la posibilidad de diabetes (tan probable tener diabetes como no). Para los otros 3 escenarios (uno con criterios diagnóstico el 4º de (GB 193 y SOG 213) , otro con resultados discordantes (el de SOG 193/GB 148) y otro en el límite del umbral de Gluc azar 186 + síntomas) los médicos asignaron prob de diabetes del 86% al 92%; mostrando por tanto baja incertidumbre Respecto a la VARIABILIDAD de los médicos al asignar probabilidades A CADA ESCENARIO podemos observar que en los escenarios II, III y IV es bastante escasa; de hecho COMO INDICA EL PRIMER CUARTIL, aproximadamente MÁS DEL 75% de los médicos asignan probabilidades al menos superiores al 80% en cada escenario. Sin embargo, los médicos se comportaron de forma diferente en el escenario I mostrando gran variabilidad en la sospecha de Diabetes.
- Respecto a la VARIABILIDAD de los médicos al asignar probabilidades A CADA ESCENARIO En esta diapositiva podemos observar la amplia variabilidad y por tanto las opiniones diversas entre los médicos en este escenario I (gluc 124); donde un tercio consideran con gran seguridad que la situación era de no diabetes, otro tercio opina justo lo contrario y el resto de los médicos afirmó tener alta inseguridad sobre el diagnóstico. Por lo que el tener un valor de GB de 124 mg/dl se considera una situación de alta incertidumbre de diagnóstico de DM.
- Por el contrario en los escenarios II, III y IV observamos menor variabilidad médica; de hecho en el escenario II (gluc azar 186 + sínt) y en el escenario III (pruebas discordantes) el 80% de médicos asigna una probabilidad de diabetes superior al 70%; sin diferencias relevantes en la probabilidad que asignan al escenario IV que tiene criterios diagnósticos claros (2 pruebas en el umbral diagnóstico).
- Al valorar si la sospecha de diabetes difería por perfil profesional (según sexo, formación o ámbito de trabajo) observamos que aunque se hallaron diferencias estadísticamente significativas ESTAS DIFERENCIAS NO LAS CONSIDERAMOS RELEVANTES DESDE EL PUNTO DE VISTA CLÍNICO. Por tanto la probabilidad de diabetes que los médicos asignan a los escenarios no se relaciona con el tipo de profesional.
- Respecto a la toma de decisiones médicas observamos que la conducta más frecuente en todos los escenarios (MÁS DEL 70% DE MÉDICOS) es la petición de pruebas complementarias, independientemente de la incertidumbre sobre el diagnóstico de diabetes; Por el contrario, la decisión de iniciar tratamiento con fármacos, la consideró el 70% de los médicos en los escenarios de baja incertidumbre de diabetes mientras que en el de alta incertidumbre (GB 124) sólo lo decidió el 14%. Igualmente la conducta de sólo seguimiento la consideró 1 de cada 5 médicos para el escenario de glucemia basal 124 y es muy poco frecuente en el resto de escenario.
- Aunque la decisión de solicitar pruebas es la conducta mayoritaria en TODOS los escenarios, SÍ QUE SE OBSERVA GRAN VARIABILIDAD en la cantidad de información, que solicitan los médicos. Así podemos observar cómo en todos los escenarios los médicos se distribuyen entre no pedir pruebas pedir 1, 2 ó 3. Igualmente observamos gran variabilidad y por tanto conductas muy heterogéneas entre los profesionales respecto al tipo de información que solicitan y ello ocurre para todos los escenarios independientemente de su incertidumbre diagnóstica. Es de reseñar que en aquellos escenarios en los que se disponía de la SOG la información más frecuente solicitada es sólo la HbA1c y no es conducta frecuente repetir la SOG. En cambio, tanto en el escenario de mayor incertidumbre diagnóstica como en el que presentaba sintomatología asociada la conducta más frecuente fue solicitar glucemia basal y HbA1c.
- Sobre la decisión terapéutica inicial de administrar fármacos observamos baja variabilidad dentro de cada escenario, pero diferentes actitudes dependiendo de la incertidumbre. De este modo en el escenario de mayor incertidumbre (gb 124) los médicos mayoritariamente no indican fármacos y en los escenarios de menor incertidumbre los médicos decidieron iniciar tratamiento farmacológico, mayoritariamente
- Ante la pregunta si tuvieran que indicar un Fármaco ¿Cuál elegirían? los médicos optaron por metformina independientemente del IMC de cada escenario y de su incertidumbre. Es interesante observar como 1 de cada 5 médicos iniciarían tto con insulina en el 4º escenario que cumple criterios estrictos de diabetes según ADA; y como en el único escenario con normopeso un 14% indicarían Sulfonilureas en primera opción.
- Aunque hubo gran consenso en el uso de metformina como opción inicial, en el gráfico observamos que PARA LOS ESCENARIOS DE ALTA sospecha DE DIABETES existe ALTA VARIABILIDAD EN LA DOSIS DE INICIO ; de hecho la mitad de médicos optan por 850/día y la otra mitad se ubica entre el doble o el triple de dosis. El escenario de GB en 124 mg no muestra variabilidad y la dosificación mayoritaria es 850/24 horas
- Sobre el tiempo en que el médico revaloraría a un paciente como el de los escenarios observamos que el rango osciló entre 1 semana y un año; siendo los tiempos de reevaluación más frecuentes, independientemente del escenario: 1 mes o menos, 3 meses y 6 meses. en el gráfico queda reflejado la variabilidad de los médicos en el tiempos de reevaluación dentro de cada escenario.
- Como podemos ver plasmado en la gráfica, la variabilidad en el uso de antiagregación con AAS es muy elevada en los escenarios de baja incertidumbre de DM (presentando estos escenarios al menos 2 FRCV y muy alta probabildiad de diabetes) De hecho 1 de cada 2 médicos prescribiría AAS en estas 3 situaciones, mientras que en el escenario donde la glucemia estaba en el límite del umbral diagnóstico la mayoría decidió no prescribir este fármaco de forma preventiva.