EPOC causa limitación progresiva del flujo aéreo. Su diagnóstico requiere tos, expectoración o disnea crónicas y valores espirométricos anormales. Los factores de riesgo incluyen tabaquismo y exposición ocupacional. Su tratamiento incluye dejar de fumar, broncodilatadores, corticoesteroides y oxígeno suplementario.

1. EPOC

2. Abarca entidades patológicas no totalmente reversibles al flujo aéreo (fa). La limitación es progresiva. El diagnóstico debe ser sospechado en cualquier paciente que tenga tres síntomas crónicos de tos, expectoración , disnea y/o exposición a factores de riesgo. Se confirma el diagnóstico con valores espirométricos.

3. Bronquitis Crónica: Tos y expectoración la mayor parte de los días durante no menos de 3 meses consecutivos y como mínimo 2 años sucesivos. Enfisema: Disminución de la elasticidad pulmonar favoreciendo el colapso y la obstrucción de vías aéreas periféricas.

4. Epidemiología En Argentina aumento un 113% la tasa de mortalidad en 20 años. Predominio masculino con un notorio aumento en mujeres del 154% en los últimos 20 años. En Argentina 1/3 de la población con hábito tabaquico.

5. Factores de riesgo Huésped: Genéticos : deficiencia de alfa 1 antitripsima. Hiperreactividad de vías aéreas : Asma e Hiperreactividad Bronquial. Desarrollo del pulmón : gestación con madre fumadora, bajo peso al nacer, exposición ambiental en la infancia. Sexo : Femenino como factor epidemiológico. Huésped Medio ambiente

6. Medio ambiente Tabaquismo : Es el principal factor de riesgo Exposición ocupacional : polvo, gases y humo de forma prolongada. Aumentan los índices en asociación con tabaco. Exposición ambiental : intradomiciliaria ( utilización de combustibles como madera y fuel- oil). Infecciones : reiteradas durante la infancia con función pulmonar reducida. Factores socioeconómicos : >exposición a contaminantes intra y extradomiciliarios, problemas nutricionales, hacinamiento, etc.

7. Patogénesis Inflamación de las vías aéreas y destrucción del parénquima Vías aéreas centrales: disminuye el diámetro con infiltrado inflamatorio. Vías aéreas periféricas: inflamación y continua reparación de la pared. Aumento de la síntesis de colágeno y cicatrización tisular Limitación del fa Estrechamiento de la luz Destrucción del lecho vascular: HT pulmonar

8. Alteración de la relación entre citoquinas pro y antiinflamatorias IL 10 (antiinflamatoria) IL 8 (proinflamatoria) Quimiotaxis de neutrófilos TNF: activa molec de adhesion Alteración del equilibrio entre proteasas y Antiproteasas Estrés oxidativo

9. Diagnostico Sintomas y signos Tos Expectoración . Generalmente mucosa o mucopururenta Sibilancias audibles Disnea . A la primer consulta generalmente el paciente se encuentra en un grado 2/3. Disminución de la actividad física. En estadìos mas avanzados : Cefaleas matinales Desorientación y somnolencia Disminución de peso Depresión

10. Examen físico: Leve : Aumento del tiempo de espiración forzada ( > 5seg). Sibilancias audibles durante la maniobra. Moderado: Tórax en tonel (aumento del diámetro anteroposterior). Horizontalización de las costillas y aumento de los espacios intercostales. Signo de Hoover ( retracción de la pared costal durante la inspiración). Hipersonoridad a la percusión Disminución del murmullo vesicular. Grave: Utilización de músculos accesorios, tiraje intercostal, supraclavicular. Espiración con los labios entrecerrados Cianosis Ingurgitación yugular Hepatomegalia Edemas

11. Espirometría FEV 1 y la relacion FEV 1 / FVC son los dos parámetros de mayor utilidad. FEV 1 : * limitancia del fa * grado de severidad * respuesta al tratamiento * progresión de la enfermedad FEV 1 / FVC disminuida ( <70% ) con FEV 1 >80% es un signo temprano de limitación de fa. FEV 1 / FVC disminuida ( <70% ) con FEV 1 <80% confirma la presencia de limitación al fa . La declinación acelerada del FEV 1 indica progresión de la EPOC. La media en sujetos sanos no fumadores es de entre 35 y 65 años de edad es de 30ml. /año ( con límite superior de 50ml. /año ) Valores superiores indican declinación acelerada

12. Indicación espirométrica: Todo paciente con síntomas respiratorios crónicos ( tos, expectoración, sibilancias con o sin disnea) sean fumadores o no. Todos los fumadores de 45 años o mas con o sin síntomas respiratorios. Pacientes con riesgo de enfermedad respiratoria ocupacional.

13. Clasificación de EPOC por su gravedad: Estadio 0: En riesgo – Existen síntomas crónicos ( tos y expectoración) pero la espirometría es aun normal (FEV 1 / FVC > o = 70% y FEV 1 > o = 80% ) Estadio 1: EPOC leve - FEV 1 / FVC <70% pero FEV 1 > o = 80% . Puede haber o no síntomas crónicos. Estadio 2: EPOC moderado - FEV 1 / FVC <70% y FEV 1 entre 50 y 80%. _Existe generalmente progresión de los síntomas crónicos y el pacientes requiere atención médica por exacerbaciones o disnea de esfuerzo. Estadio 3: EPOC grave - FEV 1 / FVC <70% y FEV 1 entre 30 y 50 %. Suele haber disnea de esfuerzo, deterioro de la calida de vida y las exacerbaciones son de riego. Estadio 4: EPOC muy grave - FEV 1 / FVC <70% y FEV 1 < 30 % o presencia de insuficiencia respiratoria crónica con FEV 1 > o = 30%.

14. Diagnostico por imágenes Radiografía de tórax: Enfisema : alteración de imágenes vasculares aplanamiento de los diafragmas Hiperclaridad Bronquitis crónica : engrosamiento de las paredes bronquiales pérdida de nitidez de las estructuras vasculares

16. TAC Enfisema: Permite diferenciar el tipo de enfisema Severidad Extensión Bronquitis crónica : Engrosamiento de las paredes bronquiales atrapamiento aéreo en cortes en espiración

17. Enfisema centrolobulillar Enfisema paraseptal Enfisema panlobular

18. DLCO : es la principal aplicación para diferenciar el enfisema predominante ( DLCO < 60%) de la bronquitis crónica y el asma grave. Gases en sangre arterial: Indicaciones: en todos los pacientes con FEV 1 < 40%. manifiesta Insuficiencia cardíaca derecha. cuadro sugestivo de Insuficiencia respiratoria. IR: PaO 2 < 60mm Hg. Acompañado o no de PaCO 2 > 45mm Hg. En exacerbaciones agudas hacer determinaciones repetidas si: Los valores ya eran anormales antes de la exacerbación Trastorno de conciencia Presencia de infiltrados en RX Aparición o empeoramiento de un cuadro de Insuficiencia Cardíaca derecha

19. Evaluación de los músculos reparatorios: Clínica: movimientos toraco abdominales anormales. Signo de Hoover. RX: altura y movimientos del diafragma Evaluación cardiovascular: Aumento de la postcarga por aumento de la resistencia vascular y aumento de la presión en la arteria pulmonar Hipertrofia ventricular derecha Rx: ancho de la arteria pulmonar . En HT pulmonar el diámetro es mayor a 16mm. ECG: onda P picuda en DII, DIII y AVF: agrandamiento ventricular derecho. Ecocardiografia: aumento de ventrículo derecho y grosor de sus paredes

20. Pruebas de Ejercicio: Prueba de marcha de 6 a 12 minutos Prueba de marcha con esfuerzo progresivo Parámetros: ( medidos antes, durante y después de la prueba) Distancia recorrida Frecuencia cardíaca Frecuencia respiratoria Saturación de O 2 Disnea

21. Evaluación nutricional: Se ha descripto debilidad muscular respiratoria y reducción de la masa muscular diafragmática en pacientes desnutridos sin EPOC. El 20 a 30 % de los pacientes ambulatorios con EPOC tiene bajo peso. El deterioro : aumenta la susceptibilidad a infecciones. aumenta la frecuencia de hospitalización. predispone al fallo respiratorio. Hipofosfatemia, hiper o hipo calemia, hipomagmesemia e hipocalcemia, disminuyen la fuerza global de los músculos respiratorios.

22. Diagnósticos diferenciales Asma : es el principal diagnóstico diferencial Asma Epoc Aparición infancia – adolescencia 35 – 40 años de edad. Obstrucción HRB en la mayoría Reversibilidad Crónica y progresiva Síntomas Signos Episódicos con intervalos libres (*) Rara vez están totalmente ausentes Inflamación Eosinófilos Aumento de linfocitos cd4 Mastocitos Predominio de neutrófilos Afectación anatómica Todas las vías aéreas Vías aéreas generalmente periféricas . Destrucción del parénquima (*) salvo en asma persistente

23. Bronquiectasias: Hay mayor volumen de esputo mayor purulencia EF: Dedos hipocráticos Auscultación : rales subcrepitantes. Insuficiencia Cardíaca Fibrosis Quística Granulomatosis por talco Aspergilosis broncopulmonar alérgica Bronquiolotis obliterante

24. Tratamiento no farmacológico Educación: Los componentes básicos de un programa de educación comprenden: Información para la cesación de fumar. Información sobre los tratamientos disponibles y sus fundamentos. Importancia de la vacunación anti influenza y anti neumococica. Programa de ejercicios y asesoramiento en nutrición y estilo de vida. Uso de inhaladores, métodos para mejorar su disnea. Prevención para el manejo de las exacerbaciones, con plan escrito.

25. Rehabilitación: Los objetivos principales de la Rehabilitación Respiratoria son: reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida y el rendimiento físico y social del paciente Criterios de inclusión: Todos los pacientes con EPOC que presenten limitación para el ejercicio a pesar de un optimo tratamiento farmacológico. Condiciones excluyentes: La HT pulmonar severa, el síncope inducido por el ejercicio, la ICC refractaria al tratamiento médico, angina de pecho inestable, infarto de miocardio reciente, insuficiencia hepática terminal, cáncer metastásico y trastornos metabólicos descompensados. Entrenamiento de miembros inferiores Entrenamiento de miembros superiores Entrenamiento de músculos repiratorios

26. Tratamiento farmacológico Tratamiento del tabaquismo: Dos pilares : 1) Prevención primaria, evitar el inicio 2) Prevención secundaria y terciaria, tratar la dependencia del sujeto sano que fuma o tratar al paciente con la enfermedad ya instalada El principal punto en un paciente fumador es trabajar sobre e abandono del hábito. Si el paciente no logra superar la abstinencia se debe evaluar el grado de dependencia con el test de Fargertröm y proponer un tratamiento farmacológico adecuado , teniendo en cuenta la adicción y la comorbilidad psiquiatrica asociada al tabaquismo. Para la primera se debe tratar con nicotina de sustitución y para la segunda con agentes antidepresivos o ansiolíticos.

27. Broncodilatadores: Los pacientes con EPOC leve y sin síntomas no tienen indicación . En pacientes con síntomas leves : broncodilatadores β agonistas de acción corta a demanda. En pacientes con obstrucción moderada: tratamiento con broncodilatadores inhalatorios en forma regular. No hay evidencia sobre las ventajas de una droga sobre otra y el mismo debería ser evaluado para cada paciente en particular considerando las mejorías sintomáticas y la tolerancia al ejercicio. Los Broncodilaadores de acción prolongada constituyen lo principal del tratamiento del paciente con EPOC estable y se han demostrado eficaces en el descenso de las reagudizaciones, las hospitalizaciones y, en el caso de los anticolinérgicos de acción prolongada, del tiempo hasta la primera hospitalización. Salmeterol, Bromuro de ipratropium, bromuro de tiotropium. En pacientes con obstrucción grave: el tratamiento es combinado de inicio.

28. Corticoesteroides: Los corticoesteroides inhalados disminuyen la tasa de reagudizaciones un 30% mientras se mantiene el tratamiento. así como también las rehospitalizaciones por agudización y la mortalidad en los pacientes tratados con corticoesteroides inhalados. A su vez, cabe destacar que en los pacientes de edad avanzada, los corticoesteroides inhalados tienen efectos sistémicos dependientes de la dosis, como fragilidad cutánea, descenso de las concentraciones de cortisol, balance óseo negativo con aumento del riesgo de fracturas vertebrales y de cadera, así como de desarrollo de cataratas y glaucoma

29. Oxígenoterapia crónica domiciliaria: Las indicaciones para iniciar el tratamiento fuera de una reagudización son: PaO 2 < o = 55 mm Hg. PaCO 2 de 5 a 59 mm Hg. Con evidencias de uno de los siguientes criterios: HT pulmonar, corazón pulmonar o poligloburia com hematocrito > 55% Vacunacion: Antigripal : anual en otoño, disminuye la morbilidad 52% y mortalidad 70% Antineumocóccica :No es de indicación generalizada. Mayores de 65 años. Revacunar a los 5 años después de la primera dosis.

30. Exacerbación de la EPOC Hallazgos clinicos: Aumento brusco de la disnea. Esputo purulento. Incremento del volumen de expectoración. Fiebre o equivalentes febriles. Causas: Infecciones respiratorias ( la mas frecuente) Insuficiencia cardíaca TEP Neumotorax

31. Durante la reagudización el paciente se presenta con : Aumento de la obstrucción al flujo aéreo. Cambios de los gases en sangre con hipoxemia y/o hipercapnia. Alteraciones del sensorio . Los gérmenes más frecuentes: Haemophilus influenzae Moraxela catarralis Streptococcus pneumoniae Con menos frecuencia: Virus Chlamydia pneumoniae Gram negativos anaerobios

32. Criterios de internación: Presenta una exacerbación y uno de las siguientes condiciones: Respuesta clínica inadecuada al tratamiento ambulatorio. Incapacidad para caminar en sus casa ( paciente previamente móvil). Incapacidad para comer o dormir debido a la disnea. Imposibilidad de realizar correctamente el tratamiento en su domicilio por falta de recursos y/o de cuidados en su medio. Asociación con otras enfermedades graves: neumonía, IC, etc. Alteraciones de conciencia. Progresión de la hipoxemia. Agravamiento o aparición de hipercapnia.

33. 2) Aparición de IC o agravamiento de la misma sin respuesta al tratamiento ambulatorio. 3) Procedimientos quirúrgicos o diagnósticos programados que requieran analgésicos o sedantes y puedan empeorar la función pulmonar