La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad grave que causa incapacidad y altera la calidad de vida. En Andalucía en 1995-1996 fue una de las principales causas de muerte e ingreso hospitalario, especialmente en personas mayores. El tratamiento de la EPOC requiere el uso crónico de medicamentos broncodilatadores y otros fármacos, lo que genera un alto coste sanitario.

4. EPOC Historia natural EPOC Pronóstico Factores pronóstico: FEV 1 , la edad y estado nutricional FEV1 < 1,5 litros : EPOC sintomática FEV1 < 1 litro : 5 años sobrevive el 50% IMC < 25 Kg/m 2 Sobreinfecciones e hipersecreción: no modifican pronóstico Tabaquismo Bronquios: inflamación  tos y expectoración Bronquiolos y pared alveolar:  VEMS o FEV 1(Obstrucción) Función pulmonar Pérdida normal FEV1: 30 ml/año (20-25 años) Fumador susceptible: 50-80 ml/año (Clínica: 45-50 años)

5. EPOC Historia natural EPOC Evolución clínica D isnea único síntoma . Evolución progresiva : expresión diferente según pacientes, se evidencia si limita la actividad laboral , deportiva, etc . T os matutina habitual que se acent ua en las sobreinfecciones. Los signos clínicos se relacionan con la hiperinsuflación. A uscultació n: sibilancias espiratorias. EPOC sintomático s: fumador hace + 20 año s, + 20 cigarrillos/día Con 50 años s íntomas graves. EPOC Exploración Esputo hemoptoico : posible causa diferente a la bronquitis.

7. EPOC Diagnostico de gravedad Clasificación de gravedad del proceso se hace en función del FEV 1 (SEPAR 2001). - EPOC leve FEV 1 entre 60 y 80% del valor de referencia. - EPOC moderada FEV 1 entre 40 y 59% del valor de referencia. - EPOC grave FEV 1 < 40% del valor de referencia.

8. EPOC Diagnostico de gravedad Escala de disnea : síntoma principal, se valora con la escala del Medical Research Council (UK). Grados 0. Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso. 1. Disnea al andar deprisa o subir una cuesta poco pronunciada. 2. Incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o necesidad de parar a descansar al andar en llano, al propio paso. 3. Necesidad de parar a descansar al andar unos 100 m o a los pocos minutos de andar en llano. 4. La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse .

10. EPOC Estable Tratamiento EPOC leve Agonista ß -2 de acción corta a demanda si disnea o sibilancias. EPOC moderada - Poco sintomáticos: Agonista ß -2 de acción corta ( salbutamol y terbutalina) a demanda. - Sintomáticos: Anticolinérgico o agonista ß -2 de acción prolongada ( salmeterol y formoterol) inhalados en pauta fija. - Sí persisten síntomas: asociar ambos. - Sí continúan: añadir teofilina (retirar si no es efectiva), y considerar los glucocorticoides inhalados y la posibilidad de entrar en programa de rehabilitación respiratoria.

11. EPOC Estable Tratamiento EPOC grave Igual que en la EPOC moderada + glucocorticoides inhalados. Considerar la inclusión en programa de rehabilitación. Valorar la situación nutricional y el eventual ajuste nutricional. Evaluar la posibilidad de oxigenoterapia domiciliaria. Si persisten los síntomas: 1. Glucocorticoides orales y valorar mejoría (espirometría), aumentar la dosis de inhalados o continuar con dosis bajas de glucocorticoides orales. 2. Evaluar la severidad del enfisema. Si es marcado, considerar la posibilidad de cirugía de reducción de volumen pulmonar. 3. En menores de 65 años, considerar el trasplante pulmonar.

12. EPOC Tratamientos Deshabituación tabáquica Ú nico tratamiento que cambia + historia natural de EPOC sin IRC . Broncodilatadores (útiles) Anticolinérgicos : bromuro de ipratropio de 0.04 mg a 0.12 mg (2 inhalaciones de aerosol o 1 cápsula de polvo micronizado) cada 6-8 horas. Agonistas ß2 de acción rápida : salbutamol y terbutalina a demanda en EPOC estable sí síntomas (limitar el nº inhalaciones). Bromuro de ipratropio+salbutamol en pacientes con uso regular de broncodilatadores. Agonistas ß2 de acción prolongada : salmeterol y formoterol mejoran la disnea y la calidad de vida en pacientes con síntomas persistentes, en monoterapia o asociados a bromuro de ipratropio. ¿T eofilina de liberación retardada ? paciente s con síntomas nocturnos.

13. EPOC Tratamientos Corticoides Inhalados (beclometasona, budesonida o fluticasona) son de utilidad en pacientes EPOC grave, pero no hay criterios que permitan distinguir a aquellos pacientes que tendrán una respuesta favorable. Utilizar tandas cortas de glucocorticoides en exacerbaciones. - Pacientes con prueba broncodilatadora significativa. - Pacientes con rápido deterioro funcional ( ↓ FEV1 >50 ml/año). - Pacientes con respuesta favorable a prueba terapéutica con glucocorticoides orales o inhalados. Mucolíticos y expectorantes . No hay estudios controlados que demuestren beneficios a largo plazo .

14. EPOC Tratamiento Antibiótico 50-75% exacerbaciones EPOC son de causa infecciosa. La mayoría son bacterianas: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae o Moraxella catarrhalis . Gram negativos en EPOC graves. ATB en agudizaciones con dos o más criterios de exacerbación: - aumento de la expectoración. - purulencia del esputo. - aumento de la disnea. Elegir el ATB según las resistencia bacteriana de la región. En España son aconsejables la Amoxicilina + Ac. clavulánico o cefalosporinas de 2ª generación (Cefuroxima, etc). Los nuevos macrólidos y quinolonas pueden ser apropiados.

18. EPOC Contraindicaciones Oxigenoterapia Domiciliaria Rechazo por parte del paciente Tabaquismo activo Enfermedad de pronóstico fatal a corto plazo Condiciones inadecuadas de la vivienda Falta de apoyo familiar Alcoholismo

19. EPOC Medidas higienico-dietéticas Fisioterapia respiratoria E jercicios respiratorios y respiraciones profundas y lentas : n o hay datos objetivos de beneficios . D renaje postural : hiperse cretores (> 30 ml/día). E l entrenamiento con el ejercicio puede ser útil en ciertos casos. Hábitos dietéticos En enfisema predominante, la malnutrición energetico - proteica es frecuente y constituye un signo de mal pronóstico. Pes o ideal, ingesta proteica adecuada y evit ar alimentos flatulentos. In gesta moderada de alcohol : evitarlo en cena, trastornos del sueño.

24. EPOC Actividades del seguimiento Educación Sanitaria Intervención mínima antitabaco (precontemplativos) y programar la deshabituación (contemplativos) . Paciente y/o cuidador deben conocer su enfermedad, de cómo protegerse, reconocer y prevenir las agudizaciones. Conocer la medicación empleada, el manejo de inhaladores, la oxigenoterapia y efectos secundarios. Hábitos higiénico-dietéticos para una mejor evolución.

25. La EPOC es una enfermedad usualmente progresiva La tos y la disnea en un fumador es la presentación clínica más frecuente Debe siempre diferenciarse del asma bronquial La base del tratamiento son los inhaladores anticolinérgicos y/o betaadrenérgicos. Siempre es necesaria la rehabilitación respiratoria. CONCEPTOS ESENCIALES 1 EPOC

26. Debe ponerse énfasis en el seguimiento clínico para evitar complicaciones. Siempre deben tratarse las exacerbaciones agudas y buscar su causa. Es muy importante tratar las infecciones y romper el circulo vicioso inflamación-daño irreparable. La deshabituación tabáquica, junto con la oxigenoterapia, son los únicos tratamientos capaces de cambiar positivamente la historia natural de la EPOC. CONCEPTOS ESENCIALES 2 EPOC

27. EPOC Bibliografía Naberan KX (Coordinador). Protocolo EPOC (2000/1). FMC: Formación Médica Continuada en Atención Primaria. Ed. Doyma. Martín Zurro A, Cano Perez JF. Atención Primaria.: conceptos, organización y práctica clínica. Harcourt Brace. Madrid 2000. EPOC: Proceso Asistencial Integrado. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía 2002. http://www.juntadeandalucia.es/salud/contenidos/profesionales/procesos/epoc/inicio.pdf Guía Clínica de la EPOC. Fisterra. http://www.fisterra.com/guias2/epoc.htm