La esquizofrenia es una enfermedad crónica caracterizada por alteraciones del pensamiento, conducta y lenguaje. Se manifiesta en tres fases: pródromica, psicótica aguda y residual. Los tratamientos incluyen terapia psicológica y medicamentos antipsicóticos como haloperidol y risperidona. A pesar del tratamiento, la esquizofrenia tiene un pronóstico variable, con aproximadamente un tercio de pacientes funcionando de forma autónoma y otro tercio requiriendo apoyo a largo plazo.

1. ESQUIZOFRENIA
DIPLOMADO DE FARMACOLOGÍA
UNIVERSIDAD EVANGÉLICA BOLIVIANA
2013

4. A.- CLÍNICA.
- Es una enfermedad crónica y deteriorante que se caracteriza por:
alteraciones del pensamiento, de la conducta y del lenguaje.
- El paciente tiene una apariencia extraña, descuida su aspecto físico y se muestra
retraído socialmente.
- En la fase aguda (brote psicótico) se produce una pérdida de contacto con la
realidad, predominando los delirios y las alucinaciones, mientras que en las
fases prodrómica y residual, es posible preservar un correcto juicio de la
realidad.
- Para hablar de esquizofrenia, la DSM exige una duración (incluyendo
todas las fases: pródromos + psicosis aguda + fase residual) superior a 6
meses, abarcando necesariamente un periodo de síntomas psicóticos de
cerca de 1 mes.

5. - Se pueden distinguir 3 fases:
1.- FASE PRODRÓMICA:
- En los meses previos al brote psicótico es posible encontrar pequeños
cambios de la personalidad, con abandono de las actividades sociales,
retraimiento, irritabilidad,etc.
- El paciente puede quejarse de molestias físicas o vagas o mostrar interés en
actividades poco habituales en él (religión, ocultismo, filosofía).
2.- FASE PSICÓTICA O BROTE:
- Aparecen alteraciones del pensamiento tanto en su contenido (delirios de
persecución e influencia) como en el curso (bloqueos, neologismos) o
en la forma (ensalada de palabras, disgregación, ecolalia).
- También son muy frecuentes las alteraciones de la percepción
(alucinaciones, sobre todo auditivas).
- El inicio del brote psicótico se llama clásicamente “trema”.
3.- FASE RESIDUAL:
- En ella se destacan las alteraciones de la afectividad (inapropiada o aplanada,
con falta de reactividad) , acompañadas de intenso retraimiento social y de
conductas o pensamientos extraños.

6. B.- SUBTIPOS.
1.- PARANOIDE:
- Es la más frecuente.
- Está dominada por los delirios y las alucinaciones, casi siempre relacionadas
con la persecución y con influencia de terceras personas sobre el paciente.
- Es la forma de comienzo más tardío.
- “Es la que produce un menor deterioro funcional y la que tiene una mejor
respuesta al tratamiento.”
2.- DESORGANIZADA O HEBRÉNICA:
- Está marcada por las alteraciones graves de la conducta y de la afectividad.
- Es la forma de inicio más precos (adolescencia) y la de peor pronóstico.
3.- CATATÓNICA:
- Se caracteriza por:
* Alteración general de la psicomotricidad: Puede verse tanto inmovilidad
(catalepsia, posturas extrañas) como agitación.
* Negativismo extremo o mutismo: Activo (con resistencia a la movilización)
o pasivo (ausencia de respuestas a las órdenes).
* Posturas y movimientos anormales: Estereotípias, muecas, etc.
* Ecosíntomas: Ecolalias, ecomimia, etc.

7. C.- EPIDEMIOLOGÍA.
1.- RIESGO DE PADECERLA:
- El 1% de la población.
- La agregación familiar:
* El 12% en familiares de 1er grado.
* El 40% en hijos de ambos padres esquizofrénicos.
* El 50% en gemelos monocigóticos.
* El 80% carece de padres/hermanos enfermos.
2.- EDAD DE INICIO, SEXO Y RA ZA:
- Empieza algo más temprano en varones (15-25 años) que en mujeres
(25-35 años).
- El 90% de los casos aparecen entre los 15-45 años.
3.- FACTORES ESTACIONALES:
- Existe un aumento de la incidencia en los nacidos en los meses fríos (enero-abril
en el hemisferio norte y julio-septiembre en el hemisferio sur), lo que
se ha relacionado con una posible infección viral materna durante el 2do
trimestre de la gestación.

8. D.- ETIOLOGÍA.
1.- FACTORES GENÉTICOS:
- El factor de máximo riesgo para padecer esquizofrenia es tener un familiar de
1er grado afectado de la enfermedad.
- Es una de las enfermedades psiquiátricas en las que la heredabilidad es más
alta.
2.- ALTERACIONES BIOQUÍMICAS:
• La hipótesis dopaminérgica: Establece que una excesiva actividad de este
neurotransmisor , demostrada por un aumento del nùmero de receptores con
hipersensibilidad de los mismos, mayor concentración de dopamina y su
metabolito (ácido homovanílico) en LCR, sería la responsable de algunos de los
síntomas sobre todo de los psicóticos.
3.- OTROS HALLAZGOS ANORMALES:
- Se encuentra desinhibición en los movimientos sacádicos oculares e
incapacidad para la persecución visual lenta en cerca del 50-80% de los
pacientes, que también se ha observado en sus familiares de 1er grado
no esquizofrénicos.
- Este hallazgo podría usarse en el futuro como marcador de la enfermedad.

9. E.- TRATAMIENTO.
- Es obligatoria la conjunción del tratamiento farmacológico y del psicológico.
1.- ABORDAJE PSICOLÓGICO:
- Debe incluir psicoterapia individual y grupal para el conocimiento de la
enfermedad (psicoeducación) y el tratamiento de los problemas emocionales
que acarrea.
2.- FÁRMACOS ANTI.PSICÓTICOS:
- Reciben también el nombre de neurolépticos (por la alta frecuencia de efectos
extrapiramidales) o tranquilizantes mayores (por la sedación que algunos de
ellos producen).
- Los modernos anti.psicóticos carecen en gran medida de esa toxicidad
neurológica, por lo que se debe evitar el nombre “neuroléptico” y se debe
hablar de: anti.psicóticos tradicionales o típicos y de anti.psicóticos
modernos o atípicos.

10. • INDICACIONES:
- Principalmente se emplean para el tratamiento de los trastornos psicóticos,
pudiendo usarse también en todas aquellas enfermedades en las que aparezcan
síntomas psicóticos, cualquiera que sea su origen.
• CLASIFICACIÓN:
(1) Anti.psicóticos típicos (AP-t):
- Forman un grupo heterogéneo en cuanto su estructura química, pero
homogéneo en lo referente a su mecanismo de acción.
- Son antagonistas competitivos de los receptores dopaminérgicos D2,
capaces por tanto de reducir eficazmente la sintomatología de las psicosis
al inhibir la actividad dopaminérgica.
- Sin embargo el bloqueo D2 está asociado con:
--- Síntomas extrapiramidales.
--- Aumento de prolactina.
- Los más usados son: el haloperidol y la flufenacina.

11. (2) Anti.psicóticos atípicos (AP-a):
- Surgieron inicialmente como opción para:
--- Los pacientes resistentes a los AP-t.
--- En aquellos pacientes en los que los fármacos tradicionales les provocan
graves efectos extrapiramidales.
- “La clozapina fue el primero”
- Este fármaco actúa mediante el bloqueo de diversos receptores dopaminérgicos (D1, D2,
D4) y de varios receptores serotoninérgicos.
- Es el antipsicótico con menor tasa de efectos extrapiramidales pero produce
un 1-2% de casos de agranulocitosis, lo que obliga a controles hematológicos
seriados.
- En los últimos 15 años han aparecido otros AP-a (risperidona, olanzapina,
sertindol, ziprasidona, quetiapina, amisulpiride, paliperidona) que:
combinan bloqueos dopaminérgicos y serotoninérgicos, produciendo menos
síntomas extrapiramidales y sin el riesgo de neutropenia de la clozapina.
- Ya hay formas parenterales de algunos AP-a (risperidona de acción prolongada, olanzapina,
ziprasidona y aripiprazol de acción rápìda). Su precio llega a ser
100 veces superior al de los AP-t.

12. (3) Uso clínico:
- En la actualidad, se suele utilizar de 1era elección un: antipsicótico atípico
(salvo la clozapina, por el riesgo de agranulocitosis).
- Algunos autores recomiendan probar con 2 o 3 AP distintos forzando la dosis
al máximo tolerable, antes de considerar al paciente como “resistente”
(que es cuando se plantearía el uso de clozapina).
- Conviene, además asegurar el cumplimiento del tratamiento antes de concluir
que el fármaco no es eficaz.
- Esto es debido a que el 80% de los pacientes abandona el mismo en algún
momento, siendo el incumplimiento terapèutico la principal causa de ausencia
de eficacia de éste.
- No es fácil determinar el grado de cumplimiento, dado que los niveles plasmáticos
no se correlacionan con la eficacia y de poco sirven los marcadores
clásicos de “impregnación neurléptica” (aumento de prolactina, aparición de
síntomas extrapiramidales) con los modernos anti.psicóticos.

13. - Si hay una buena respuesta, se busca la dosis mínima eficaz en la que se
mantiene al paciente:
• Entre 1-2 años, si es su 1er episodio (brote).
• De 5 años, si es una recaída.
• En los casos de múltiples recaídas puede ser necesaria prolongar el tratamiento.

14. (4) Efectos secundarios:
- Los anti.psicóticos típicos producen una gran variedad de efectos secundarios,
destacando los neurológicos.
- Con frecuencia, los pacientes refieren como causa del abandono del
tratamiento la mala tolerancia al mismo.
- Los anti.psicóticos atípicos permiten obviar algunos de los efectos secundarios
(sobre todo los extra.piramidales).

15. - Unos de los efectos secundarios más graves es: el síndrome neuroléptico
maligno (también lo pueden causar otras sustancias con acción dopaminérgica,
como la cocaína, el litio, la carbamazepina).
- Se caracteriza por la combinación de graves síntomas extrapiramidales
(rigidez, acinesia), hipertermia, alteraciones autonómicas (taquicardia,
sudoración, palidez) y cambios en el estado mental del paciente (confusión,
estupor, coma) ; y se desarrolla de forma rápida (alcanza su máxima intensidad
en 24-72 horas).
- Está relacionada con el inicio del tratamiento con antipsicóticos o con un
aumento de la dosis.

16. - Si se diagnostica tarde, implica una mortalidad elevada (15-20%) debido al
daño muscular masivo (detectable por el aumento de la CPK y de otras
enzimas musculares) que puede conducir al fracaso renal por
mioglobinuria.
- El tratamiento es fundamentalmente de soporte usándose:
* la bromocriptina (agonista dopaminérgico que se usa en los casos leves y/o
los que el paciente tolera la via oral) y tambièn,
* el dantrolene (relajante muscular directo, de preferencia en los casos graves
y/o con ingesta oral imposible).
(5) Terapida electroconvulsiva (TEC).
- Se usa en la esquizofrenia en casos muy concretos:
--- El síndrome catatónico.
--- La co.existencia de depresión grave o de elevado riesgo de suicidio.
--- La resistencia del brote a los AP (una vez comprobado el cumplimiento).

17. F.- CURSO Y PRONÓSTICO.
- No hay que menospreciar el potencial suicida de estos pacientes.
- “Un 40% lo intenta y un 4-10% lo consuma”.
- Se debe a alucinaciones “imperativas” (voces que les ordenan matarse),
pero con mayor frecuencia se debe a la coexistencia de depresión.
- El pronóstico global es más favorable en las mujeres (por el inicio más tardío).
- Se suele aceptar la “regla de los tercios”:
--- Un 1/3 de los pacientes tiene un relativo buen pronóstico (capaces de
funcionar en forma autònoma en la sociedad).
--- Un 1/3 posee un pronòstico intermedio (con necesidad de soporte para su
integración social).
--- Un 1/3 de muy mal pronóstico (precisando con frecuencia recursos
residenciales a largo plazo).

18. BIBLIOGRAFÍA
1.- Psiquiatría. Perez-Villamil, Álvaro Huidobro.
Manual CTO de Medicina y Cirugía.
8va edición. CTO Editorial, SL. 2011. Madrid.