ESTRATEGIA ALARMA MATERNA EN PACIENTES OBSTETRICAS .pptx

ESTRATEGIA
ALERTA MATERNA
Subsecretaria de Provisión de
Servicios de Salud
Gerencia Institucional de Muerte Materna

DEMORAS
Karolinski et al. • Modelo de mortalidad y morbilidad materna grave. Rev Panam Salud Publica
37(4/5), 2015
Demora, en la
búsqueda de
medidas
anticonceptivas para
la planificación
oportuna del
embarazo
LA PLANIFICACION
FAMILIAR REDUCE EL 30%
DE LA MUERTES
MATERNAS

Componentes y Procesos de la Estrategia de Fortalecimiento de la
Planificación Familiar y Anticoncepción
Disponibilidad
Aseguramiento de la disponibilidad
de MAC en todos los Establecimientos
de Salud del Ministerio de Salud
Acceso a
MAC
APLICACIÓN OBLIGATORIA DE LA NORMATIVA
VIGENTE:
Instructivo de implementación del Acuerdo Ministerial
2490.
Plan Nacional de Salud Sexual y Salud Reproductiva
2016 – 2020 (en fase de construcción)
Estrategia post- evento obstétrico
Estrategias
para demanda
informada
Monitoreo y seguimiento
“Aplicación del Manual de estándares , indicadores e instrumentos para medir la calidad de la atención
de planificación familiar - 2011”.
Aplicación de herramientas de monitoreo
•Estrategias
educomunicacionales

ACUERDO MINISTERIAL
2490
POST EVENTO
OBSTÉTRICO
Asesoría
Entrega del
MAC
Antes del Egreso
Si la usuaria
no adopta
un MAC
Contrareferencia
justificando el
porqué no adoptó
MAC
*Alertar al nivel
inferior
*Asegurar cita nivel
inferior, para
adopción de MAC
Registro 051

ESTRATEGIA ALARMA MATERNA
Proceso
de
evaluación
(antes,
durante
y
después)
Identificación
Oportuna
SCORE MAMÁ
Categorización
del Riesgo
obstétrico
ATENCION DE
CALIDAD Y
DERIVACIÓN
OPORTUNA
Claves y D.E.R
Obstétricos
(Azul, Rojo y
Amarillo)
Kits
Hospitalarios
Kits Primer
Nivel
Mejora en la
Gestión
Cadena de
llamadas
Redes

COMPONENTES: Actividades Estratégicas
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27.27272727 26.44230769
34.97536946
26.5560166 29.75609756 26.58227848
19.52662722
24.24242424 23.07692308
16.74876847
20.74688797
24.87804878
21.51898734
22.4852071
15.15151515
24.51923077 21.67487685
22.82157676
14.63414634
20.25316456
23.07692308
11.51515152
6.730769231 9.852216749
5.394190871 8.780487805
4.430379747 8.875739645
9.090909091 4.807692308 3.448275862
4.149377593
6.341463415
9.493670886 9.467455621
5.454545455 5.769230769 5.911330049
8.713692946
5.365853659 6.962025316 6.50887574
3.03030303 3.365384615 3.9408867 9.128630705 2.43902439 3.797468354 5.325443787
4.242424242 4.326923077 3.448275862 2.074688797
4.390243902 5.063291139 2.958579882
1.898734177 1.775147929 0 0
0 0 0
0.961538462 2.926829268 0 0
0 0 0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Grupo 6: Complicaciones de manejo no previstas
Tardías
Grupo 5: Otras complicaciones obstétricas
Grupo 8: Desconocido/indeterminado
Grupo 4: Infección relacionada con el embarazo
Grupo 1: Embarazo que termina en aborto
Afección contribuyente
Grupo 7: Complicaciones no obstétricas (Causas indirectas)
Grupo 3:Hemorragia obstétrica
Grupo 2:Trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio
Fuente: Bases de datos INEC
Fuente:*Guía de la OMS para la aplicación de la CIE-10 a las muertes ocurridas durante el embarazo, parto y puerperio: CIE-MM
Distribución porcentual de causas de muerte materna por grupos CIE-10* .
Ecuador 2008 - 2014

Semana
Epidemiológica 52:
(2015)

Todos los embarazos
Embarazos no complicados Embarazos complicados
Enfermedades que
amenazan la vida
Condiciones
que no
amenazan la vida
Condiciones que
potencialmente
amenazan la vida
Near
Miss
Materno
Muerte Materna
Espectro de la
salud materna
Resultado
materno
grave
27%
Protocolo De Vigilancia En Salud Publica Morbilidad Materna Extrema. Instituto nacional de salud
de Colombia. 2014

Componentes importantes del Cuidado Obstétrico. Fundamento de la
Estrategia Alarma Materna.
The American College of Obstetricians and Gynecologist

Objetivo: Evitar muertes maternas mediante la identificación oportuna
de riesgo materno, el traslado inmediato y manejo oportuno y de
calidad.
Objetivos específicos:
1.Identificar oportunamente a una mujer en el embarazo, parto y
puerperio, con riesgo (complicación obstétrica)
2.Mejorar el manejo oportuno para prevenir su muerte.
3.Mejorar la gestión de respuesta inmediata
Indicador clave: reducción de la letalidad por complicaciones
obstétricas
Meta: contribución a la reducción de la muerte materna en el Ecuador.

Proceso
de
evaluación
(antes,
durante
y
después)

El Score MAMÁ es una herramienta de puntuación para detección
de riesgo, que se aplica al primer contacto en emergencias
obstétricas, en todos los niveles de atención.
PROPOSITO: clasificar la gravedad de las pacientes, y
precisar la acción necesaria y oportuna para la correcta toma
de decisiones, mediante el uso de una herramienta objetiva.
La puntuación de “0” como estado normal y “3” como puntuación de máximo riesgo

LA CATEGORIZACION DEL RIESGO OBSTETRICO Y EL
SCORE MAMÁ SE COMPLEMENTAN.
TODA PACIENTE QUE ACUDE AL ESTABLECIMIENTO
DE SALUD DEBE SER APLICADA EL SCORE y
CATEGORIZACION DEL RIESGO

Toma obligatoria de signos vitales:
FC, FR, TA, T, Sat + Estado de Conciencia, y Proteinuria

Espacio para Sumar
el score mamá

Ejemplo:
Mujer de 19 años, G1, P1, A0, C0, con 32 SG.
SV FC: 105, TA: 130/89 ; FR:12 ; T: 36,5, Sat: 95%, Alerta, proteinuria +/++++
1
0
1
0
0
0
0
1
3

Ejemplo 2:
Mujer de 39 años, G8, P8, A0, C0, con 35 SG.
SV FC: 100, TA: 140/90, FR:18, T: 36,5, Sat: 95%, Alerta, proteinuria -
0
2
2
0
0
0
0
0
4

Caso Practico
Centro de Salud 24 Horas.
18-01-15 9:25am paciente de 19 años de edad con 35 SG, acude por presentar dolor pélvico
de moderada intensidad, con aparente expulsión de tapón mucoso desde hace varias horas. La
paciente a acudido a varios controles prenatales a la misma unidad de salud.
Se le toman los siguientes SV:
PA: 110/80, FC:118, FR:18, Temperatura bucal 37,2, peso 67kg, talla 157cm, Sat Oxigeno
97%.
Medico Diagnostica con Infección a vías urinarias. Envía tratamiento antibiótico y
antipiretico a la casa y se le pide a la paciente regresar con resultados de
exámenes de laboratorio solicitados
18-01-15 10:00pm Paciente regresa con temperatura de 38 grados centígrados y con
resultados de exámenes.
HTC:43%, HB:14,1, Leucos: 11500 Segmentados 92% Linfocitos 8% EMO: Densidad 1025
Medico confirma Infección a vías urinarias. Envía tratamiento antibiótico y
antipirético a la casa
21-01-15 11:00am Familiar de paciente llama al 911, porque encontró a su hija embarazada
en el piso pálida y no responde. Paramédico acude y encuentra SV: FR:12, FC:59, Glasgow
3/15 – a descartar Choque Séptico
PACIENTE MUERE 11:55 AM

Caso Practico –usando SCORE MAMÁ
Centro de Salud 24 Horas.
18-01-15 9:25am paciente de 19 años de edad con 35 SG, acude por presentar dolor pélvico
de moderada intensidad, con aparente expulsión de tapón mucoso desde hace varias horas. La
paciente a acudido a varios controles prenatales a la misma unidad de salud.
Se le toman los siguientes SV:
PA: 110/80, FC:118, FR:18, Temperatura bucal 37,2, peso 67kg, talla 157cm, Sat Oxigeno
97%.
Score Mamá: 2
Se realiza transferencia a unidad de salud de 2do nivel, donde se dará
seguimiento, y se realizarán exámenes pertinentes.
Se administrará el tratamiento necesario, y se evaluara cada hora los signos
vitales y score mamá.
Un medico especialista evaluara a la gestante en la 1ra hora de hospitalización.
PACIENTE VIVE Y ES FELIZ CON SU BEBE

“La meta es
responder cuando
se prenda la
mecha y no
cuando se forme
un incendio.”

2. Mejora de la atención oportuna
Estrategia que fortalece el trabajo en equipo frente a una
emergencia obstétrica, basado en un trabajo coordinado,
estandarización de protocolos y capacitaciones continuas
basadas en simulaciones y simulacros

CLAVE AZUL
Manejo de los trastornos hipertensivos del embarazo con criterio de
severidad en unidades del primer nivel tipo C y Hospitales

• Coordinador:
•Esta persona debe estar posicionada en
la parte inferior del cuerpo a nivel de la
pelvis (útero). Sus funciones son:
•1.Con la información de los signos vitales
y score mamá evaluar el estado de la
paciente y su evolución en el tiempo de
reanimación.
•2.Valorar los criterios de severidad.
•3.Valora bienestar fetal.
•4.Previa antisepsia evacua vejiga y
coloca sonda Foley para medición de
excreta urinaria
•5.Toma de decisión de traslado o de
asumir el caso de acuerdo a la capacidad
resolutiva de la unidad.
•6.Ordena la aplicación de los
medicamentos y fluidos.
•7.Verifica continuamente las funciones de
los asistentes y circulante y define
cambios a realizar dependiendo de la
Asistente 1:
•1.Se coloca en la cabecera de la paciente
•2.Explica brevemente los procedimientos a seguir y brinda confianza
•3.Permeabiliza la vía aérea
•4.Suministra el oxígeno suplementario con mascarilla a 10 litros/minuto
o cánula nasal a 4 litros por minuto en caso de no haber mascarilla.
•5.Toma la presión arterial, el pulso, frecuencia respiratoria, temperatura,
saturación de oxígeno y monitoriza eliminación urinaria.
•6.Registra eventos con tiempos en el formulario de la clave azul.
•7.Revalúa el estado de la paciente luego de la administración de
medicamentos e informa al coordinador.
•8.Puede colaborar con el coordinador en la realización de
procedimientos.
•9.Cubre a la paciente para evitar la hipotermia
•10.Verifica que la paciente este en posición con desviación uterina a la
izquierda (esto no aplica en posparto).
Circulante:
•1.Marca los tubos de las muestras sanguíneas
•2.Garantiza que las muestras lleguen al laboratorio y que inicie el
procesamiento
•3.Garantizar que los profesionales de imagen de la unidad de salud
acuden para la realización de exámenes a lado de la cama
•4.Llama a más personal de acuerdo al requerimiento del coordinador
•5.Puede ser requerido por el coordinador para asistir en un
procedimiento
•6.Establece contacto con la familia para mantenerla informada, y la
información la define el coordinador
•7.Encargado de conseguir cama para ser transferida
•8.Llenado de formularios para transferencia si el caso lo amerita.
Asistente 2:
1. Apertura del kit azul
2.Se coloca a un lado de la paciente
3.Garantizar el acceso de dos vías venosas con catéter N°14 o N° 16,
una en cada brazo.
4.Toma muestras sanguíneas en los tres tubos ( tapa roja, lila y celeste)
5.Realiza las ordenes de laboratorio
6.Aplica los líquidos y medicamentos ordenados por el coordinador
7.Puede colaborar con el coordinador en la realización de
procedimientos
Preeclampsia severa,
Eclampsia, Hellp
MANEJO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
CLAVE AZÚL
TIPO C – HOSPITALES 2do y 3er NIVEL

Dispositivos Médicos
Bolsa para drenaje urinario Adulto (1)
Cánula de Guedel tamaño 4, 5 (1 c/u)
Cánula nasal de oxígeno, adulto (1)
Catéter intravenoso periférico 16G, 18G (1 c/u).
Catéter urinario uretral 14FR ó 16FR (2)
Equipo de infusión para bomba (1)
Equipo de venoclisis (1 unidad).
Esparadrapo común ó Esparadrapo poroso (1)
Frasco de muestra para orina 30 ml-150 ml (1)
Guantes quirúrgicos Nº 6.5, 7, 7.5, 8 (4)
Jeringa 20 ml con aguja N° 21G (1)
Jeringas de 5ml, 10 ml con aguja desmontable
(4 c/u).
Mascarilla de oxígeno, Adulto (1)
Material de Laboratorio
Tubos para extracción de sangre tapa celeste (3)
Tubos para extracción de sangre tapa lila (3)
Tubos para extracción de sangre tapa roja, (3)
CLAVE AZÚL
TIPO C – HOSPITALES 2do y 3er NIVEL
(*) El Sulfato de Mg se aplicará con las precauciones y se monitoreará signos y síntomas de intoxicación
Formularios
Algoritmos
Código Azul
Marcador
Pedidos de laboratorio
Pedidos de sangre
Medicamentos
Cloruro de sodio líquido parenteral 0, 9% 100 ml (1 funda).
Cloruro de sodio líquido parenteral 0, 9% 500 ml (1 funda).
Combinaciones Lactato Ringer líquido parenteral 1000 ml ó
Cloruro de sodio líquido parenteral 0, 9% 1000 ml (1 funda),
Gluconato de Calcio líquido parenteral 10%, (1 amp)
Hidralazina líquido parenteral 20mg/ml (1 amp)
Nifedipino sólido oral 10 mg.(3 tabletas).
Sulfato de magnesio líquido parenteral 20 % (13 amp)

CLAVE ROJA
Manejo de Hemorragia obstétrica que cause inestabilidad
hemodinámica y/o signos de choque

Coordinador :
Ubicado a la altura del útero:
•1.Con la información de los signos vitales y score mamá
clasificara el grado de choque en el que se encuentra la
paciente y su evolución en el tiempo de reanimación y
reemplazo de volumen.
•2.Clasifica grado del choque y busca la causa e iniciara
tratamiento
•3.Previa antisepsia evacua vejiga y coloca sonda Foley para
medición de excreta urinaria
•4.Toma de decisión de traslado o de asumir el caso de
acuerdo a la causa y capacidad resolutiva de la unidad.
•5.Ordena la aplicación de fluidos, hemocomponenetes y
medicamentos.
•6.Verifica continuamente las funciones de los asistentes y
circulante y define cambios a realizar dependiendo de la
evolución clínica de la paciente.
•7.Brindar la información requerida para los familiares o
acompañantes a través del circulante.
•8.Evalúa parámetros de respuesta
Asistente 1:
Ubicado en la cabecera del paciente.
1. Se coloca en la cabecera de la paciente
2. Explica brevemente los procedimientos a seguir y brinda confianza
Permeabiliza la vía aérea Suministra el oxígeno suplementario con mascarilla
a 10 litros/minuto o cánula nasal a 4 litros por minuto en caso de no haber
mascarilla.
3. Toma la presión arterial, el pulso, frecuencia respiratoria, temperatura,
saturación de oxígeno, estado de conciencia y monitoriza eliminación urinaria.
4. Registra eventos con tiempos en el formulario de la clave roja.
5. Revalúa el estado de choque luego de la infusión de líquidos e informa al
coordinador.
6. Puede colaborar con el coordinador en la realización de procedimientos.
7. Cubre a la paciente para evitar la hipotermia
8. Si la paciente está embarazada con más de 20 semanas de gestación,
verifica que este en posición con desviación uterina a la izquierda.
Circulante:
1.Activar al servicio de laboratorio y banco de sangre
2.Marca los tubos de las muestras sanguíneas
3.Garantiza que las muestras lleguen al laboratorio y que inicie el
procesamiento
4.Llama a más personal de acuerdo al requerimiento del
coordinador
5.Puede ser requerido por el coordinador para asistir en un
procedimiento
6.Establece contacto con la familia para mantenerla informada, y
la información la define el coordinador
7.Consigue cama para ser transferida
8.Llenado de formularios para transferida si el caso lo amerita.
Asistente 2:
Ubicado a un lado del paciente
•1.Apertura del Kit Rojo
•2.Se coloca a un lado de la paciente
•3.Garantizar el acceso de dos vías venosas con catéter N14 o 16,
una en cada brazo.
•4.Toma muestras sanguíneas en los tres tubos ( tapa roja, lila y
celeste)
•5.Realiza las ordenes de laboratorio ( Hemoglobina, hematocrito,
plaquetas, tp, ttp, fibrinógeno, determinación de grupo sanguíneo
Rh, y pruebas cruzadas)
•6.En shock severo solicita 2 unidades de glóbulos rojos o Rh-
•7.Aplica los líquidos y medicamentos ordenados por el coordinador
•8.Puede colaborar con el coordinador en la realización de
procedimientos
Hemorragia obstétrica
que cause inestabilidad
hemodinámica y/o
signos de choque
MANEJO DE LA
HEMORRAGIA
CLAVE ROJA
UNIDADES TIPO C – HOSPITALES 2do y 3er Nivel

KIT CLAVE ROJA
UNIDADES TIPO C y HOSPITALES
Dispositivos Médicos
Bolsa retrosacal (1)
Catéter intravenoso periférico 16G, 18G (2 c/u)
Condón masculino (3)
Equipo de sutura de cuello uterino (2)
Equipo de venoclisis (3)
Jeringas de 1ml, 5ml, 10 ml (4 c/u)
Pinza Aro reutilizable estéril (2)
Sutura trenzada seda N° 0 ó N°1 (1)
Material de Laboratorio
Formularios
Algoritmos
Código rojo
Marcador.
Pedidos de sangre
Medicamentos
Cloruro de sodio líquido parenteral 0, 9% 500 ml (5 fundas).
Combinaciones Lactato Ringer líquido parenteral 1000 ml (3
fundas),
Metilergometrina líquido parenteral 0,2 mg/ml (1 ampolla)
Misoprostol sólido oral 200 mg (4 tabletas)
Oxitocina líquido parenteral 10 UI/ml (5 ampollas),

CLAVE AMARILLA
Manejo de SIRS, Sepsis Severa y Choque séptico obstétrico.

Coordinador :
Ubicado a la altura del útero:
•1.Con la información de los signos vitales y score
mamá clasificara el grado de severidad del compromiso
de la gestante: SIRS, Sepsis Severa o Choque séptico
obstétrico.
•2.Buscar la causa de SIRS, Sepsis, sepsis severa o
choque séptico
•3. Previa antisepsia evacua vejiga y coloca sonda Foley
para medición de excreta urinaria
•4.Toma de decisión de traslado o de asumir el caso de
acuerdo a la capacidad resolutiva de la unidad.
•5.Ordena la aplicación de los antibióticos, previa
realización de cultivos que no demoren más de 45
minutos, caso contrario iniciar tratamiento empírico.
•6.Verifica continuamente las funciones de los asistentes
y circulante y define cambios a realizar dependiendo de
la evolución clínica de la paciente.
•7.Brindar la información requerida para los familiares o
acompañantes a través del circulante.
Asistente 1:
Ubicado en la cabecera del paciente:
•1.Se coloca en la cabecera de la paciente
•2.Explica brevemente los procedimientos a seguir y brinda confianza
•3.Permeabiliza la vía aérea
•4.Suministra el oxígeno suplementario con mascarilla a 10 litros/minuto o anula
nasal a 4 litros por minuto en caso de haber mascarilla.
•5.Toma la presión arterial, el pulso, frecuencia respiratoria, temperatura,
saturación de oxígeno y monitoriza eliminación urinaria.
•6.Registra eventos con tiempos en el formulario de la clave amarilla.
•7.Revalúa el estado de choque luego de la administración de medicamentos e
informa al coordinador.
•8.Puede colaborar con el coordinador en la realización de procedimientos.
•9.Cubre a la paciente para evitar la hipotermia
•10.Si la paciente está embarazada con más de 20 semanas de gestación,
verifica que este en posición con desviación uterina a la izquierda.
Circulante:
•1.Marca los tubos de las muestras sanguíneas y de cultivos
•2.Garantiza que las muestras lleguen al laboratorio y que inicie el
procesamiento
•3.Garantizar que los profesionales de imagen de la unidad de salud
acuden para la realización de exámenes a lado de la cama
•4.Llama a más personal de acuerdo al requerimiento del coordinador
•5.Puede ser requerido por el coordinador para asistir en un
procedimiento
•6.Establece contacto con la familia para mantenerla informada, y la
información la define el coordinador
•7.Encargado de conseguir cama para ser transferida a UCI
•8.Llenado de formularios para transferencia si el caso lo amerita.
Asistente 2:
Ubicado a un lado del paciente
•1.Apertura del kit amarillo
•2.Se coloca a un lado de la paciente
•3.Garantizar el acceso de dos vías venosas con catéter N14 o 16, una en
cada brazo.
•4.Toma muestras sanguíneas en los tres tubos ( tapa roja lila y celeste) y
toma muestras para cultivos.
•5.Realizar gasometría
•6.Realiza las ordenes de laboratorio e imagen ( Hemoglobina,
hematocrito, plaquetas, tp, ttp, fibrinógeno, VSG, determinación de grupo
sanguíneo Rh, y pruebas cruzadas, transaminasas, función renal, urea
creatinina, bilirrubinas, lactato, procalcitonina) (cultivos para anaerobios,
aerobios, ), ( radiografía, ecosonografia o resonancia)
•7.Aplica los líquidos y medicamentos ordenados por el coordinador
•8.Puede colaborar con el coordinador en la realización de procedimientos
Choque Séptico
MANEJO DE SEPSIS
CLAVE AMARILLA
HOSPITALES

DISPOSITIVOS
Catéter intravenoso periférico 16G, 18G (1 c/u).
Equipo de infusión para bomba (1)
Equipo de venoclisis (1).
Frasco de muestra para orina 30 ml-150 ml (1)
Jeringas de 5ml, 10 ml con aguja desmontable (4
c/u).
MATERIAL DE LABORATORIO
CLAVE AMARILLA
HOSPITALES
FORMULARIOS
Algoritmos
Clave amarilla
Marcador
Pedidos de sangre
MEDICAMENTOS
Ampicilina sólido parenteral 1000mg (2)
Ceftriaxona sólido parenteral 1000 mg (1 amp),
Clindamicina 150mg/ml (2 amp),
Furosemida liquido parenteral 10mg/ml (1amp),
Gentamicina líquido parenteral 140mg/ml (2 amp),
Metronidazol líquido parenteral 5mg/ ml (1amp)
Paracetamol líquido parenteral 10mg/ml (1 amp),
Ranitidina líquido parenteral 25mg/ml (1amp),

Estrategia que fortalece el trabajo en equipo en el primer nivel
de atención frente a una emergencia obstétrica, basado en un
trabajo coordinado, estandarización de protocolos y
capacitaciones continuas basadas en simulaciones y
simulacros

Sitios de ubicación del KIT:COLOCAR DE ACUERDO AL NIVEL
LO QUE DEBEN TENER
Primer nivel tipo A, B, puestos: Sala de Preparación
Primer nivel tipo C: Sala de Emergencias, Sala de partos
Hospital: Emergencias: Sala de críticos, Sala de partos: Quirófano,
Sala de posparto
Enfermería: en cada cambio de turno verifica el KIT DE CLAVE
ROJA, AZUL Y AMARILLA de medicamentos e insumos médicos
para soporte o referencia según sea el caso.

“UN EQUIPO DE EXPERTOS NO NECESARIAMENTE ES UN EQUIPO
EXPERTO”
Clave!!
Concebir la participación de cada uno MAS como una fortaleza dentro de un
grupo que como algo individual.

3. Mejora de la Gestión de la atención de emergencias

ACTIVACION DE LA ALARMA MATERNA (CADENA DE LLAMADAS)
Activar alarma ante problemas en
pasos a seguir:
Según SCORE MAMA:
Puntaje 2 a 5:
1er nivel: comunicar a Director de la
unidad y éste al Director Distrital.
2do nivel: Comunicar al Director del
Hospital
Puntaje > 5:
1er y 2do nivel: comunicar al Director
de la unidad y éste al Director Distrital
o a la Coordinación Zonal (según sea
el caso)
3. Mejora de la Gestión de la atención de emergencias

FORTALECER MACRO REDES Y MICRO- REDES DE ATENCIÓN

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