Estructura de historia clínica

1. ESTRUCTURA DE
HISTORIA CLÍNICA
PROYECTO AULA
P S C . J O H A N N A B A T A L L A S B O R J A

2. HISTORIA CLÍNICA
1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombres y apellidos:
Edad:
Lugar y fecha de nacimiento:
Nacionalidad:
Estado civil:
Número de hijos:
Lugar de residencia:
Ocupación:
Instrucción:
Fecha de elaboración del informe:

3. 2.- MOTIVO DE CONSULTA:
3.- ANTECEDENTES NORMAL Y PATOLOGICO:
4.- AMNANESIS PERSONAL, FAMILIAR, SOCIAL Y LABORAL:
5.- EXAMENES DE FUNCIONES PSIQUICAS
6.- FACTORES PREDISPONENTES:
FACTORES DETERMINANTES:
FACTORES DESENCADENANTES:
7.- TÉCNICAS APLICADAS:
8.- RESULTADOS DE LOS REACTIVOS APLICADOS:
9.- PRONOSTICO:

4. 10.- DIAGNOSTICO:
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
DIAGNOSTICO DEFINITIVO: (EJE MULTIAXIAL)
11.- TRATAMIENTO:
12.- OBSERVACIONES:
13.- RECOMENDACIONES Y/O SUGERENCIAS:
FIRMA: ____________________