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NOMBRE
DEL CASO
CLÍNICO
Presentación de Integrantes
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Evidencia del consentimiento Informado
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HISTORIA CLINICA
1. Datos Generales:
Nombre: Sexo: Edad: Fecha de nacimiento: Lateralidad: Nacionalidad:
Idiomas: Escolaridad: Estado civil:
Fecha de evaluación: Evaluador:
No. De Expediente:
2. Motivo de consulta:
HISTORIA CLINICA
3. Antecedentes:
Antecedentes personales no patológicos:
Antecedentes médicos familiares:
Antecedentes médicos personales:
Antecedentes del neurodesarrollo:
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HISTORIA CLINICA
4. Progresión del síntoma:
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Evolución:
Actualidad:
*Historia del neurodesarrollo en paciente psiquiatricos.
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Inicio:
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6. Medicamentos actuales y padecimiento que tratan:
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INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN
6. Descripición de instrumentos de evaluación:
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PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN
7. Proceso de evaluación:
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7. Tablas de puntajes y graficas:
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