El documento presenta dos modelos para estructurar la historia clínica. El primero sigue la estructura oficial mexicana de 12 secciones que incluyen identificación del paciente, antecedentes, padecimiento actual, exploración física y diagnóstico. El segundo modelo propone una historia clínica basada en la resolución de casos, organizada en tres secciones principales: padecimiento actual, antecedentes y exploración física. Se enfatiza la importancia de basar la historia clínica en un modelo principal pero mantener la flexibilidad para ent

2. Introducción
Al aprender a utilizar de forma adecuada la información
que nos ofrece el paciente podremos no sólo ahorrar
tiempo sino descubrir cuál es la verdadera razón en su
búsqueda de atención médica. Esto se logra a través de
una relación médico-paciente en donde se anteponen las
prioridades de salud del paciente a nuestra opinión.

3. HISTORIA CLÍNICA:
NUESTRO FORMATO

4. D2
HC: ESTRUCTURA OFICIAL
1.
Ficha de Identificación
2.
Antecedentes heredo familiares
3.
Antecedentes personales no patológicos
4.
Antecedentes personales patológicos
5.
Padecimiento actual
6.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
7.
Exploración física (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen,
extremidades y genitales)
8.
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
9.
Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad)
10.
Diagnóstico(s) o problemas clínicos
11.
Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA 3-2012, Del expediente clínico.

5. HISTORIA CLÍNICA
BASADA EN UN MODELO DE RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS

6. 0 En primer lugar, necesitamos considerar a todo paciente
un CASO CLÍNICO:
0 PADECIMIENTO ACTUAL:
0 A N T E C E D E N T E S:
0 ENFERMEDAD DE FONDO
0 E X P L O R A C I Ó N F Í S I C A:
0 REGIÓN O APARATO /SISTEMA CORPORAL
0 PARACLÍNICOS PREVIOS

7. HC: Basada en Casos
Clínicos
0 PADECIMIENTO ACTUAL:
0 Comunicación verbal
0 Comunicación no verbal
0 ANTECEDENTES:
0 Antecedentes relevantes:
0 Enfermedad de fondo
0 Factores de riesgo
0 EXPLORACIÓN FÍSICA:
0 Exploración dirigida:
0 Región, Aparato/Sistema Corporal
0 Laboratorio e Imagenología

8. MOTIVO DE CONSULTA...
0 PADECIMIENTO ACTUAL:
0 Comunicación verbal (Identificación y Asociación de Ss y Ss)
0 Comunicación no verbal (Fascies, erupciones cutáneas, posición, etc.)

9. HISTORIAS...
0 ANTECEDENTES:
0 Antecedentes relevantes:
0 Enfermedades (Crónicas, Subagudas, Agudas, Crónicas-Agudizadas)
0 Factores de riesgo (Tabaquismo, alimentación, [complementar nuestro Dx], etc.)

10. CONFIRMAR...
0 EXPLORACIÓN FÍSICA:
0 Exploración dirigida:
0 Región, Aparatos y Sistemas Corporales (Inspección, Palpación, Percusión y Auscultación)
0 Laboratorio e Imagenología (Pruebas iniciales, Perfil, etc.)

11. CONCLUSIONES:
1.
2.
3.
BASA TU HISTORIA CLÍNICA EN UN MODELO PRINCIPAL.
SÉ FLEXIBLE EN TU OPINIÓN, ASÍ ENTENDERÁS AL PACIENTE.
EL CLÍNICO EXPERTO NO NACE, Y TARDA MUCHO EN HACERSE.

12. ¡GRACIAS!