Este documento define un evento centinela como un incidente médico inesperado que causa daño o muerte al paciente. Explica que la seguridad del paciente implica sistemas para prevenir errores médicos. También describe que los sistemas de notificación de eventos son clave para aprender de los errores y mejorar la atención, así como fomentar una cultura de seguridad entre el personal médico.

1. Evento centinela
Karla Michelle Martinez Galarza

2. Definicion
Daño ocasionado por una intervención médica.
Hallazgo que involucra la presencia de la muerte
inesperada, herida física o psicológica grave, o el
riesgo potencial de que esto ocurra.
La Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organization ( JCAHO ) define Evento Centinela como
“un incidente o suceso inexplicado que produce la
muerte o serias secuelas físicas o psicológicas, o el
riesgo de éstas”.

3. Seguridad del paciente
Libre de daño accidental; asegurando el
establecimiento de sistemas operacionales y procesos
que minimicen la aparición de errores y maximicen la
intersección de ellos cuando estos ocurran.
IOM.
Conjunto de estructuras o procesos organizacionales
que reducen la probabilidad de eventos adversos
resultantes de la exposición al sistema de atención
médica a lo largo de enfermedades y procedimientos.
Agency for Healthcare Quality and Research.

4. Surgimiento
Movimiento que surge a nivel internacional como una
reflexión sobre el tipo de atención médica que
proporcionamos.
Involucra a todos los actores dentro del sistema de
atención médica.

5. Surgimiento
En marzo de 2002, la Organización Mundial de la Salud en su 55ª
Asamblea Mundial, informó tasas altas de eventos adversos en
diferentes países, que oscilaron entre 3.2 y 16.6 %, corroborando
el gran problema existente en el ámbito mundial.
Esta resolución se concretó el 27 de octubre de 2004 con el
establecimiento de la Alianza Mundial por la Seguridad de los
Pacientes. Esta resolución define cinco dominios de acción:
servicios limpios con servicios seguros para los
pacientes, taxonomía de la seguridad del
paciente, investigando, informando y aprendiendo, las cuales
tienen como finalidad el aprovechamiento de las lecciones
aprendidas.

6. Prevención de eventos adversos
El informe del Institute of Medicine, establece que los
sistemas de notificación constituyen una estrategia clave
para aprender de los errores y evitar su recurrencia.
Estos mismos sistemas pueden cumplir dos funciones:
orientar y garantizar la responsabilidad social, de tal
forma, que el personal de salud rinda cuentas sobre la
seguridad de su práctica para que éstos mismos
proporcionen información útil sobre la mejora de la
seguridad.

7. Prevención de eventos adversos
Reportar los eventos adversos, llevan a una permanente
notificación de los resultados al equipo de salud, de esta
manera, se efectúa el correcto análisis de los eslabones
involucrados en el sistema, identificando los puntos
susceptibles de modificar, además de la realimentación
adecuada (feedback).
Los cambios de práctica y políticas necesarias serán
efectuados y asumidos en propiedad por todo el personal de
salud, fomentando la "cultura de seguridad", fundamental
para el éxito en la reducción de errores durante la práctica
profesional.

8. Porque colaborar en la prevencion?
El personal de enfermería como parte inherente de su
profesión; tiene un compromiso con el paciente y la
sociedad, debe estar preparado para prevenir el
error, un evento adverso o identificarlo oportunamente
para evitar consecuencias, daños secundarios, secuelas
o la muerte del paciente.

9. Sistemas de reporte
Análisis de registros de información: Se refiere al
análisis de datos de registros preexistentes como por
ejemplo historias clínicas, registros de reacciones
adversas a drogas, registros de infecciones
nosocomiales, registro de complicaciones no
relacionadas con la enfermedad, registros de fallas de
equipamiento, etc. Los mismos pueden ser realizados
a diferentes niveles siendo los más habituales los
registros a nivel servicio o unidad de atención.

10. Sistemas de reporte
Encuestas y entrevistas: Las entrevistas
confidenciales y encuestas resultan un método simple
y con poca demora que se usa desde hace años tanto
en la medicina como fuera de ella. En general
permiten generar hipótesis en relación con factores
de riesgo y evaluar los resultados de una intervención
en salud.

11. Sistemas de reporte
Sistemas computarizados de información: Algunos
de estos sistemas son de prescripción computarizada
y con alarmas, otros para distribución de dosificación
única, o dispensadores de medicamentos. Permiten
detectar errores en la prescripción y un registro de
historia clínica más legible y completo según
requieren algunos organismos acreditadores.

12. Sistemas de reporte
Análisis de Causa Raíz (ACR): Una Causa Raíz es el
motivo fundamental de una falla o de una situación
donde ha ocurrido un desempeño que no cumplió los
requisitos esperados. Uno de los objetivos
fundamentales del ACR es explicar por qué ocurren
variaciones en el desempeño de los distintos
profesionales, especialmente cuando estas
variaciones producen resultados adversos
inexplicados o indeseados, como por ejemplo, un
Evento Centinela.