aprendizajee y error del daño Errores en gestión de la calidad Para tener éxito en la implementación de la norma ISO 9001, las organizaciones deben incorporar principios de calidad en todos sus procesos, productos y servicios. Cometer errores en gestión de la calidad, en las etapas iniciales de la implementación del sistema, es apenas natural y es preciso que los profesionales en el área estén preparados para afrontarlos e implementar los correctivos necesarios. Identificar los errores y contribuir con las soluciones depende de la conciencia de todos los empleados y de que tan desarrollada se encuentra la cultura de la calidad al interior de la organización. Estos errores en gestión de la calidad, suelen ser repetitivos y recurrentes en varias organizaciones. Conocerlos, e ilustrarse sobre la forma en que han sido corregidos en otras instituciones, puede resultar valioso para los profesionales en gestión de la calidad que muy seguramente se enfrentan a las mismas dificultades. 2- Adaptar procedimientos de otras organizaciones El éxito de ciertos procedimientos en una determinada organización, hace que otras decidan implementarlos dentro de su sistema de gestión, sin analizar la conveniencia o no de los mismos. En algunas ocasiones, esta migración de procedimientos se hace sin siquiera someterlos a una etapa de adaptación al contexto de la nueva organización, razón por la cual se convierten en un obstáculo en el propósito de obtener calidad total. 3- No documentar las inconsistencias Los procesos de auditoría tienen como objetivo primordial identificar las inconsistencias y las fallas del sistema. Sin embargo, si estos apenas se mencionan, sin ser documentados a fondo, difícilmente se podrán aplicar los correctivos necesarios. 4- La frecuencia de las auditorías En una etapa inicial de implementación del sistema, las auditorías no pueden realizarse con intervalos de un año. La programación de revisiones al sistema, por parte de los profesionales encargados, es la más importante herramienta de aprendizaje. Estas revisiones deben ser frecuentes y en ellas debe participar la Alta Dirección y todos los profesionales en gestión de calidad de la organización. En el siguiente enlace puede descargar gratis su Plantilla de Plan de Auditoría. 5- Actuar ante todas las observaciones de los clientes Algunos comentarios originados en encuestas cortas y simples a los clientes, suelen generar modificaciones apresuradas del sistema, que después, genera grandes costos al ser revertidas. Este tipo de encuestas, no deben ser atendidas una a una en términos individuales. Solo cuando se encuentre una reclamación, que sea recurrente y en un número significativo, esta debe ser atendida.

1. APRENDIZAJE DEL ERROR PARA
PREVENIR EL DAÑO

2. Distracciones que pueden llevar a consecuencias graves…

3. Error
Ocurre cuando:
• Alguien esta intentando hacer lo correcto, pero en realidad hace algo equivocado.
• Desviación no intencionada de lo que se pretende hacer
• Cuando se realiza algo mal  Comisión
• Cunando lo correcto no se lleva a cabo Omisión

4. Acciones que no se desarrollan de
manera pretendida
Error de ejecución
Slip (Desliz)
(presionar un botón
inadecuado)
Acción observable
Lapsus
(Olvido)
Acción inobservable
Acción pretendida es incorrecta
Falla de planificación
Mistake
Los errores ocurren por:
Todos son graves y pueden potencialmente dañar al paciente
Depende del contexto en el que ocurre el error
Reglas Conocimiento

6. Situaciones asociadas a un
mayor riesgo de error:
Inexperiencia: Escasez de tiempo
• Presiones de tiempo
• Saltarse pasos o tomar atajos
Verificación Insuficiente
-No realizar un procedimiento por
primera vez sin la debida preparación
-Adecuadamente supervisados
-No simular que se tiene mas
experiencia de la que en verdad
tienen
• Acto de verificar evita a pacientes
recibir tratamientos equivocados
• Entablar hábitos de verificación

7. Malos procedimientos
• Preparación inadecuada
• Poco personal
• Falta de atención a paciente
• Antes de usar un equipo, familiarizarse
Falta de información
• Atención médica multidisciplinaria
• Registrar con precisión datos del paciente (expediente
• Verificar comunicación oral y escrita (verificar informa
que se registra)

8. Factores Individuales que predisponen a estudiantes y personal de
salud a errores
Capacidad limitada de memoria
• Confianza para pedir ayuda
• Afecta capacidad para reconocer
limitaciones
• Desde las tareas mas simples hasta
las mas complejas }
• Pues hay deficiencias en los primero
años
• Utilizar “Check list”
Fatiga
• La memoria se ve afectada por la fatiga
• Factor interviniente en los errores
• Horas excesivas de trabajo
• Falta de descanso  >errores médicos
• Falta de descanso síntomas similares la embriaguez
• Estudio en Hospital de UCI Boston

9. Estrés, hambre y enfermedad
• A mayor cantidad de estrés, mayor
probabilidad de cometer errores
• No rendiremos tan bien
• Controlar propio estado y bienestar con
automonitoreo
Late

11. Idioma o factores culturales
• Tener en cuenta problemas causados
por barreras de idioma(dialectos)
• Barreras como: Déficit visual, auditiva,
analfabetismo
• Darnos a entender con pacientes y
cuidadores asistenciales.
Actitudes Peligrosas
• Realizar procedimientos sin supervisión
• Estudiantes mas interesados en practicar que en
bienestar del paciente
• Contacto con los pacientes es un privilegio

12. MANERAS DE APRENDER DE LOS ERRORES
Notificación de incidentes
• Recopilar y analizar información sobre un
evento que puedo haber dañado o dañó al
paciente
SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES
• Fundamental en sistemas de atención
clínica
• Habilidad que tiene la organización para
aprender del error
• Permite identificar y eliminar “Trampas de
error”
Por lo general los incidentes no se notifican en su totalidad…
• Por el carácter punitivo
• Por temor a la evidencia de falta de habilidad profesional
• Critica en el rol del incidente (responsabilidad)

13. • La cultura de de una organización refleja valores y creencias compartidos
• Interacción con la estructura y los sistemas de control de la organización
• Meta: Personal sentirse libres de informar problemas reales o potenciales sin temor al ridículo o a
las represalias
• Tomar en cuenta las aportaciones de opiniones para la mejora del sistema
REPORTA…
SIN REPRESALIAS..
Recordar que la notificación exitosas deben ser:
• Anónima
• Comentarios oportunos
• Información de desaciertos “lecciones sin costo”
Implementar mejoras sin que haya daño a paciente

14. ANÁLISIS DE LAS CAUSAS RAÍZ
Se han desarrollado una serie de modelos utilizando el principio ACR.
Todos los modelos que utilizan una evaluación
retrospectiva deben plantear.
¿Qué ocurrió?
¿Quién esta involucrado?
¿Cuándo ocurrió ?
¿Dónde ocurrió?
¿Gravedad del daño?
¿Probabilidad de recurrencia?
¿Consecuencias?

15. Características del ACR…
• Se concentra en el sistema , no en la persona.
• Se supone que el evento adverso fue por falla sistémica
• Se concentra en la prevención, no en la culpa o castigo
• Enfocado en las vulnerabilidades del sistema.
El modelo examina:
• Comunicación
• Capacitación
• Fatiga
• Cronograma de actividades
• Personal y entorno
• Reglas y políticas.
Una revisión a cargo de un equipo interprofesional experto
en los procesos involucrados en el evento
Análisis de sistemas y procesos en ves de actuar
individual
Análisis profundo de ¿Qué? y ¿Por qué? Hasta que se revises
todos los aspectos del proceso

16. Estrategias para reducir errores
Iniciar conducta de
reducción de errores
 Ser consientes de cuando están cansados
 Familiarizarse con el entorno en el cual
laboramos
 Prepararse para lo habitual, sabiendo que
pueden ocurrir cosas inusuales
Otras estrategias:
• Cuidarse así mismo: comer y dormir bien.
• Planificar el entorno; ¿Qué sucedería si…?
• Preguntar si no sabemos…